術(shù)后血腫的學(xué)習(xí)資料

術(shù)后血腫的學(xué)習(xí)資料第1頁/共36頁前言 開顱術(shù)后血腫是開顱手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及病人生命，延長病人康復(fù)時間。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)不斷提高，開顱術(shù)后血腫的發(fā)生率有所降低。第2頁/共36頁術(shù)后血腫發(fā)生率 我院神經(jīng)外科自2000年1月至2002年6月共施行擇期開顱手術(shù)7524例，發(fā)生術(shù)后血腫63例，占同期開顱手術(shù)0.84%。第3頁/共36頁胼胝體巨大動靜脈畸形（圖Ａ）。雙側(cè)頂枕開顱，畸形血管切除。手術(shù)后6小時麻醉未醒，復(fù)查CT（圖B），顯示雙枕骨窗外硬腦膜外血腫，手術(shù)清除血腫后病人清醒。AB第4頁/共36頁病人男性，40歲，室間孔腫瘤合并梗阻性腦積水，雙側(cè)腦室擴(kuò)大（圖A

MR軸位ＢＭＲ矢狀位）。右額開顱腫瘤切除后，CT顯示右額硬腦膜外血腫和腦室內(nèi)血腫，額部原手術(shù)野積氣（圖Ｃ）ABC第5頁/共36頁女性，56歲，MR顯示左側(cè)聽神經(jīng)瘤伴腦積水，MR矢狀位

(圖A)，MR軸位腫瘤將Ⅳ腦室擠向右側(cè)(圖B)，MR冠狀位顯示道水管被腫瘤推向?qū)?cè)(圖C)。手術(shù)后4小時病人未清醒，左側(cè)瞳孔散大，CT顯示左頂硬腦膜外血腫（圖D）。急診行左頂開顱，清除硬腦膜外血腫100毫升。ABCDE第6頁/共36頁右顳星形細(xì)胞瘤伴囊變和鈣化（圖AＣＴ）。手術(shù)切除腫瘤后仍腦壓高，去骨片減壓。手術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)隔部位左側(cè)硬腦膜下血腫（圖BＣＴ）第7頁/共36頁鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤CT所見（圖A）。右額開顱腫瘤全切，手術(shù)后兩天病人意識逐漸變差，CT顯示術(shù)后右額腦內(nèi)血腫（圖B）。第8頁/共36頁材料和方法一般資料 年齡 10～72歲 性別 男性41例，女性22例。 血腫組成：膠質(zhì)瘤18例，腦膜瘤10例，聽神經(jīng)瘤6例，顱咽管瘤5例，垂體腺瘤4例，表皮樣囊腫3例,血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤3例，轉(zhuǎn)移癌3例，惡性淋巴瘤2例，動脈瘤2例，血管畸形2例，其它5例。 合并癥：高血壓病6例，腦積水9例。第9頁/共36頁材料和方法一般資料 開顱術(shù)后血腫部位：

術(shù)野區(qū)血腫52例，占82.5%，其中硬腦膜外血腫5例，硬腦膜下血腫6例，腦內(nèi)血腫41例；

遠(yuǎn)隔部位血腫11例，其中10例為硬腦膜外血腫，1例為雙側(cè)側(cè)腦室及第Ⅲ腦室內(nèi)血腫。（這11例術(shù)后血腫中，大腦半球惡性腫瘤4例，大腦半球良性腫瘤1例，鞍區(qū)腫瘤3例，顱內(nèi)囊腫1例，腦積水1例，后顱凹腫瘤1例。）第10頁/共36頁材料和方法一般資料 全部手術(shù)安裝Mayfield頭架，電鉆或手搖鉆開顱。由于頭架釘穿破顱骨硬腦膜致硬腦膜外血腫3例。第11頁/共36頁材料和方法一般資料

術(shù)后血腫發(fā)生時間：0～16天

術(shù)后3天內(nèi)50例，占79.4％；

術(shù)后4－6天6例，占9.5％；

術(shù)后7-16天7例，占11.1%。第12頁/共36頁材料和方法一般資料血腫的發(fā)現(xiàn)：

CT檢查確診60例

其余3例因術(shù)中顱內(nèi)壓突然增高，探查發(fā)現(xiàn)血腫。

第1例為右側(cè)頂部惡性腦膜瘤，手術(shù)前腦疝，急診手術(shù)，手術(shù)中出現(xiàn)右側(cè)顳枕部硬腦膜外血腫；

第2例為聽神經(jīng)瘤，手術(shù)中頭釘穿破顱骨，導(dǎo)致左側(cè)額顳頂硬腦膜外血腫；

第3例為左額顳頂膠質(zhì)瘤，也因?yàn)槭中g(shù)中頭釘穿破顱骨，引起雙側(cè)額部硬腦膜外血腫。第13頁/共36頁材料和方法一般資料63例術(shù)后血腫清除次數(shù)：

1次：59例，

(含1例雙側(cè)額葉膠質(zhì)瘤，手術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)額葉手術(shù)腔腦內(nèi)血腫及左側(cè)顳枕部硬腦膜外血腫，行兩處切口，清除不同部位兩個血腫)。

2次：2例，術(shù)后血腫位于術(shù)野區(qū)，其中1例為橋小腦角表皮樣囊腫，另1例為小腦半球血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤。

3次：2例，均為顱咽管瘤，手術(shù)經(jīng)右側(cè)翼點(diǎn)入路，其中1例首次血腫位于右額后硬腦膜外，第二次血腫位于右頂硬腦膜外，第三次血腫位于右額腦內(nèi)；另外1例術(shù)后三次出血，均來自大腦中動脈分支。第14頁/共36頁結(jié)果預(yù)后： 恢復(fù)良好：45例，占71.4％。 術(shù)后死亡：7例，占11.1％，占同期顱腦手術(shù)死亡病例的13.5％。 神經(jīng)功能缺失：11例第15頁/共36頁結(jié)果 感染率：7例，占11.1％，同期開顱術(shù)后（無血腫）感染率為3.4％，兩組比較存在顯著性差異（P<0.05）; 平均住院日：32.8天，同期無術(shù)后血腫病人平均住院天數(shù)21.2天，兩組間存在顯著性差異（P<0.05）。第16頁/共36頁討論1.術(shù)中止血不徹底，最常見，本組29例，占全部術(shù)后血腫的46.0%。這類血腫位于術(shù)野硬腦膜下和腦內(nèi)。如術(shù)中腦室開放，出血也可流進(jìn)腦室。2.術(shù)中過度牽拉腦組織，損傷引流靜脈，本組14例，占22.2%。腦靜脈血回流受阻，術(shù)后腦組織發(fā)生出血性壞死。這種術(shù)后血腫最常見于顳部開顱，因損傷Labbe靜脈或側(cè)裂靜脈，血腫在顳葉腦內(nèi)，伴有腦挫傷和腦水腫，好發(fā)于術(shù)后2-3天。術(shù)后血腫發(fā)生原因第17頁/共36頁討論3.開、關(guān)顱操作不當(dāng)，多為術(shù)后硬腦膜外血腫。本組有6例因硬腦膜外懸吊不可靠，病變切除后顱內(nèi)壓降低，硬腦膜剝離，形成術(shù)后血腫。單純依賴硬腦膜外放置引流管，作為預(yù)防術(shù)后血腫的措施是不恰當(dāng)?shù)摹?另外，裝頭架時頭釘刺入硬腦膜(本組3例)，開顱時鉆頭穿入顱內(nèi)，損傷硬腦膜或腦組織，如術(shù)中補(bǔ)救處理不當(dāng)，也會出現(xiàn)術(shù)后血腫。術(shù)后血腫發(fā)生原因第18頁/共36頁討論4.遠(yuǎn)隔部位血腫:病變切除后，顱內(nèi)壓驟然降低出現(xiàn)。本組11例，占17.5%。血腫多位于幕上硬腦膜外，因硬腦膜剝離所致，本組10例。伴有腦積水的后顱凹腫瘤切除后，或行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后，腦脊液梗阻解除，顱內(nèi)動力學(xué)變化，幕上腦組織塌陷，撕斷皮層引流靜脈，出現(xiàn)遠(yuǎn)隔手術(shù)區(qū)部位血腫。術(shù)后血腫發(fā)生原因第19頁/共36頁討論5.病人凝血功能異?；蚰X動脈硬化病人肝功能異常，術(shù)前接受化療使免疫和骨髓功能受到抑制，影響凝血功能，術(shù)中大量輸入庫存血，都可以導(dǎo)致術(shù)中止血困難，術(shù)后手術(shù)區(qū)出現(xiàn)血腫。本組1例57歲頂部腦膜瘤病人，術(shù)中輸血2400ml，PT>10分鐘，凝血功能障礙，術(shù)后發(fā)生硬腦膜下血腫。病人合并高血壓和動脈硬化，也是影響術(shù)中止血的重要原因。術(shù)中發(fā)生DIC，腦內(nèi)廣泛持續(xù)出血使術(shù)中止血困難，化驗(yàn)檢查可見血纖維蛋白原減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多。對上述情況應(yīng)及時請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診斷和處理。術(shù)后血腫發(fā)生原因第20頁/共36頁討論6.表皮樣囊腫與血管損害

3例發(fā)生術(shù)后血腫

1例腫瘤位于右側(cè)橋小腦角，病人術(shù)后發(fā)燒，腦脊液化驗(yàn)呈無菌性炎性改變。術(shù)后第6天CT未見異常，術(shù)后第9天病人突發(fā)昏迷，CT掃描示術(shù)腔及第三、第四腦室血腫，手術(shù)清除血腫后第二日再次發(fā)生第三及第四腦室血腫；

1例腫瘤位于右額及胼胝體，術(shù)后第6天病人突然癲癇發(fā)作、昏迷,CT檢查示雙側(cè)側(cè)腦室、第三及第四腦室內(nèi)血腫；

第3例左側(cè)橋小腦角表皮樣囊腫，術(shù)后7小時發(fā)生術(shù)腔血腫。馬振宇等人報告認(rèn)為，表皮樣囊腫切除后，殘存腫瘤會分泌刺激性物質(zhì)破壞血管出現(xiàn)血腫。術(shù)后血腫發(fā)生原因第21頁/共36頁討論7.術(shù)后血腫與癲癇

本組4例手術(shù)3天發(fā)生遲發(fā)血腫，均出現(xiàn)癲癇發(fā)作，術(shù)后血腫導(dǎo)致癲癇，抑或術(shù)后癲癇引起血腫之間的關(guān)系尚不明確。8.術(shù)后血腫與與膠質(zhì)瘤惡性程度有關(guān)。術(shù)后血腫發(fā)生原因第22頁/共36頁討論

開顱術(shù)后血腫多見于術(shù)后三天之內(nèi)，也可在術(shù)后三天甚至一周才出現(xiàn)臨床癥狀，個別情況術(shù)中發(fā)生血腫，可表現(xiàn)為急性腦膨出。術(shù)后血腫臨床表現(xiàn)及處理第23頁/共36頁討論

術(shù)后幕上血腫早期表現(xiàn)為，病人全麻術(shù)后不蘇醒；或術(shù)后病人已清醒，但隨之意識狀況逐漸變差，出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹或肢體運(yùn)動障礙。后顱凹術(shù)后血腫，病情變化快，可能突然呼吸停止。CT掃描可鑒別術(shù)后血腫、局部腦水腫和腦積水。術(shù)后病情變化應(yīng)該隨時檢查。術(shù)后血腫臨床表現(xiàn)及處理第24頁/共36頁討論

如術(shù)后血腫量較大（幕上血腫>30毫升，幕下血腫>10毫升）,占位效應(yīng)明顯，可在手術(shù)后幾小時出現(xiàn)臨床癥狀迅速惡化，需手術(shù)清除血腫。有時病情急劇變化，應(yīng)立即在病房或ICU內(nèi)拆開切口，放出血腫減壓，然后再去手術(shù)室進(jìn)一步處理，爭取時間挽救患者生命。再次手術(shù)時注意仔細(xì)止血，并清除壞死腦組織。反復(fù)開顱手術(shù)，會增加傷口感染機(jī)會，術(shù)后應(yīng)給予抗生素。如出現(xiàn)少量術(shù)后硬腦膜下血腫，無臨床癥狀，可嚴(yán)密觀察不必再次開顱，待血腫自行吸收，但少數(shù)也可發(fā)展為慢性硬腦膜下血腫，需手術(shù)治療。術(shù)中急性腦膨出時，應(yīng)想到遠(yuǎn)隔部位血腫的可能，應(yīng)鉆孔探查，或緊急CT檢查。術(shù)后血腫臨床表現(xiàn)及處理第25頁/共36頁討論一般原則:

1．病史：病人的凝血功能。血小板計數(shù)應(yīng)在10萬/uL以上，PT和KPTT正常。

2．合理應(yīng)用止血材料，最可靠的方法是電凝止血。

3．檢查止血效果，結(jié)扎硬腦膜的最后一針縫線前，向硬腦膜下腔注滿生理鹽水，確認(rèn)沖洗鹽水清澈。開顱術(shù)后血腫的預(yù)防第26頁/共36頁討論一般原則:

4．血壓：關(guān)顱時應(yīng)將病人血壓恢復(fù)至術(shù)前正常水平或接近正常水平。血壓過低時關(guān)顱是術(shù)后血腫的常見原因。止血后可請麻醉醫(yī)師協(xié)助，檢測止血效果。措施：短暫壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈；或用氣囊堵塞氣道，使氣道壓力維持在20cm水柱達(dá)45秒鐘；或升高病人血液中二氧化碳分壓，降低麻醉深度。

5．搬運(yùn)病人：避免頭部受到強(qiáng)烈震動

6．麻醉藥物應(yīng)用得當(dāng)，血壓控制平穩(wěn)，術(shù)畢病人及早清醒，并檢查病人的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，病情變化時，立即CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。開顱術(shù)后血腫的預(yù)防第27頁/共36頁討論

不同部位術(shù)后血腫的預(yù)防1．帽狀腱膜下血腫 不會危及病人生命，但影響傷口愈合，增加感染機(jī)會。帽狀腱膜下出血還會流入硬腦膜外造成硬腦膜外血腫。頭皮深部肌肉的血管和頭皮主要動脈如眶上、顳淺、枕動脈出血是帽狀腱膜下出血的主要來源。為徹底止血，頭皮應(yīng)雙層縫合。帽狀腱膜縫合的針距為1cm。如敷料無滲血，術(shù)后24小時內(nèi)不要拆除敷料，以保證頭皮止血效果并避免傷口污染。帽狀腱膜下引流，不能代替徹底止血。引流放置不應(yīng)超過24小時，以免造成感染。少量帽狀腱膜下出血可吸收，出血量較多時，可穿刺抽出積血，然后加壓包扎傷口。但是應(yīng)該注意，如果術(shù)中顱骨瓣未加固定，加壓包扎可能會引起硬腦膜外壓迫。第28頁/共36頁討論

不同部位術(shù)后血腫的預(yù)防2．硬腦膜外血腫 開顱時骨瓣邊緣應(yīng)用骨蠟止血 在骨瓣中央鉆孔，懸吊硬腦膜能使硬腦膜與顱骨內(nèi)面緊貼，可有效地減少硬腦膜外積血。 開顱時沿骨窗四周及時懸吊硬腦膜是硬腦膜外止血可靠措施。如果開顱時不及時懸吊硬腦膜，手術(shù)過程中出血會流入硬腦膜外形成血腫。第29頁/共36頁討論

不同部位術(shù)后血腫的預(yù)防2．硬腦膜外血腫－總原則是盡量避免顱內(nèi)壓驟降顱內(nèi)壓驟然降低，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位硬腦膜外血腫。

避免方法：注意及時往術(shù)腔內(nèi)注入生理鹽水，術(shù)中不用或少用脫水劑，對病變周圍結(jié)構(gòu)牽拉輕柔。 病變巨大，要將切除病變區(qū)置于術(shù)野最高點(diǎn)； 后顱窩腫瘤切除前先行側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，不僅可能防止一次手術(shù)腦脊液迅速流失造成顱內(nèi)血腫，而且能緩解顱內(nèi)壓增高； 梗阻性腦積水患者分流過程中也要注意不能放液過多過快，分流管壓力型號的選擇也要恰當(dāng)。 有報道稱開顱術(shù)后腰穿可能引起硬腦膜外出血。第30頁/共36頁討論

不同部位術(shù)后血腫的預(yù)防2．硬腦膜外血腫電凝止血：硬腦膜切口緣及其表面的出血可電凝止血。為避免電凝過多，影響硬腦膜縫合，對硬腦膜邊緣出血，也可采用銀夾暫時夾閉，縫合硬腦膜時，再電凝出血點(diǎn)。盡量不放置引流管：引流管可在硬腦膜外和硬腦膜下積聚血性積液。頭釘：固定頭架時頭釘穿破顱骨，造成硬腦膜出血逐漸與顱骨內(nèi)板剝離，形成血腫。因此，固定頭釘不可錐入過深，尤其對嬰幼兒病人及長期慢性顱內(nèi)壓升高致使顱骨變薄的病人，更應(yīng)警惕。第31頁/共36頁討論

不同部位術(shù)后血腫的預(yù)防3．硬腦膜下(腦內(nèi))血腫－主要有三種原因：首先，腫瘤切除后關(guān)閉硬腦膜前，止血不徹底，血腫位于硬腦膜下和腦內(nèi)腫瘤殘腔。其次，術(shù)中主要靜脈損傷或?qū)δX組織牽拉過重，腦組織挫傷較重，血腫多在硬腦膜下或/和腦內(nèi)。另外，腦積水病人經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)后；或伴腦積水的后顱窩腫瘤切除后，腦積水得以改善，但腦脊液過度引流；還可能腫瘤切除后過度減壓，使顱內(nèi)動力平衡突然發(fā)生變化，腦組織明顯塌陷移位，造成大腦皮層橋靜脈斷裂，出現(xiàn)硬腦膜下血腫，甚至發(fā)生于遠(yuǎn)隔部位。第三種原因造成的血腫可能發(fā)生在術(shù)中，表現(xiàn)為術(shù)中急性腦膨出。有人報道開顱術(shù)后椎管內(nèi)硬腦膜下出血、遠(yuǎn)隔部位多發(fā)出血以及幕上手術(shù)