機械通氣在COPD病人中的應用及護理

機械通氣在COPD病人中的應用及護理第1頁/共57頁目錄COPD相關基本知識1機械通氣相關基本知識2COPD病人行有創(chuàng)機械通氣的

監(jiān)護與護理3吸痰的操作技術(shù)及注意事項4第2頁/共57頁病例

患者，男，74歲，因“COPD急性發(fā)作、2型呼吸衰竭”急診收治入院。體格檢查：T：38.0℃，脈搏：130次/分，微弱呼吸，血壓130/80mmHg.患者神志不清，面色及四肢末端明顯紫紺，呼吸極度困難急查血氣示：PH值：7.12，PaO2:50mmHg,PaCO2:118mmHg.立即行氣管插管并接呼吸機輔助呼吸，請問如何設置呼吸機模式和參數(shù)？（體重：70kg)第3頁/共57頁COPD相關基本概念第4頁/共57頁COPD相關基本知識

當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為COPD?；疾÷屎退劳雎矢叩?頁/共57頁COPD相關基本知識COPD急性發(fā)作（AECOPD）的定義：呼吸困難加重痰量增多痰液變膿有時會出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、喘息等癥狀第6頁/共57頁COPD相關基本知識AECOPD常見誘發(fā)因素：支氣管-肺部感染—最常見大氣污染肺栓塞肺不張胸腔積液氣胸左心功能不全等第7頁/共57頁COPD相關基本知識

呼吸衰竭簡稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。分為低氧血癥型（1型）呼衰和伴有低氧血癥的高碳酸血癥型（2型）呼衰。第8頁/共57頁COPD相關基本知識AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的機制：COPD急性加重時，氧耗量和呼吸負荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴重者發(fā)生呼吸衰竭。第9頁/共57頁COPD相關基本知識低氧血癥與缺氧的區(qū)別低氧血癥：是指血氧含量降低。缺氧：是指因氧供減少、氧耗增加或利用氧障礙引起細胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程?？煞譃樗姆N類型：低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧第10頁/共57頁COPD相關基本知識推薦應用NPPV：1、病情較輕（動脈血PH值大于7.35，PaCO2大于45mmHg）的患者2、出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25<動脈血pH值<7.35）及明顯呼吸困難的AECOPD患者3、出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（動脈血pH值<7.25)患者，可在嚴密觀察的前提下短時間（1-2小時）試用4、有創(chuàng)正壓通氣條件不具備或患者及（或）家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時第11頁/共57頁COPD相關基本知識AECOPD進行IPPV的適應癥：1、危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2小于200mmHg）2、PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（動脈血PH值小于等于7.2）3、嚴重的神志障礙4、嚴重的呼吸窘迫癥狀5、血流動力學不穩(wěn)定6、氣道分泌物多且引流障礙7、NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者第12頁/共57頁COPD相關基本知識AECOPD行IPPV時應首選經(jīng)口氣管插管建立人工氣道。盡量避免氣管切開機械通氣臨床應用指南（2008年）第13頁/共57頁COPD相關基本知識IPPV治療AECOPD患者時，應如何選擇通氣模式？第14頁/共57頁機械通氣相關基本知識第15頁/共57頁機械通氣相關基本知識自主呼吸的過程：壓力和容量的變化膈肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積變大胸膜內(nèi)壓變負肺擴張肺內(nèi)壓變負外界空氣流（壓）入肺中第16頁/共57頁機械通氣相關基本知識被動呼氣主動吸氣第17頁/共57頁機械通氣相關基本知識機械通氣原理呼吸機設計原理就是根據(jù)人體主動性吸氣和被動性呼氣的過程應用機械方式完成人工通氣。目前主要采用呼吸道直接加壓法，即在呼吸道開口處直接施加正壓（超過肺泡壓），使氣流強制進入肺泡內(nèi)，形成吸氣。然后去掉施加壓力，使呼吸道開口處轉(zhuǎn)為大氣壓（小于肺泡壓），則肺泡氣排出體外，形成呼氣。第18頁/共57頁機械通氣相關基本知識什么是呼吸機？呼吸機—電子打氣筒第19頁/共57頁機械通氣相關基本知識第20頁/共57頁機械通氣相關基本知識呼吸機組成1、主機：由控制和監(jiān)測單元以及內(nèi)部氣路結(jié)構(gòu)組成2、氣源：氧氣、壓縮空氣3、輔助裝置：濕化器和霧化器、管道固定架4、管道系統(tǒng)5、支持設備：負壓吸引裝置、血氣分析儀等第21頁/共57頁機械通氣相關基本知識呼吸機面板VCV：容量控制通氣PCV：壓力控制通氣A/C:輔助/控制SIMV：同步間歇指令通氣SPONT：自主呼吸PSV：壓力支持第22頁/共57頁機械通氣相關基本知識常用參數(shù)設置原則：兼顧呼吸和循環(huán)參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間，吸／呼比，氣道壓力，吸氣峰流速及吸入氧濃度潮氣量（VT）：成人8～12ml/Kg呼吸頻率：一般為12～20次/分；吸/呼比（I/E）：通常1：1.5～2左右第23頁/共57頁機械通氣相關基本知識常用參數(shù)設置峰值流量（速）：有自主呼吸—40～60L/min。觸發(fā)敏感度：設定病人帶動呼吸機所需要產(chǎn)生的負值壓。1）壓力觸發(fā)：0.5～2cmH2O2）流量觸發(fā)：2～5L/min吸入氧濃度（FiO2）：原則：用最低的氧濃度，維持PaO2在60～80mmHg。第24頁/共57頁機械通氣相關基本知識報警參數(shù)的設定分鐘通氣量過高或過低報警：↑或↓預計值的10%。潮氣量過高或過低報警：↑或↓預計值的10%。呼吸頻率過高報警：↑預計值4～8次/分。氣道高壓報警：不宜超過45mmH2O氣道低壓報警：8～6mmH2O無自主呼吸報警：10秒。提示呼吸機在10秒未測到病人呼吸，同時救命通氣被啟動。第25頁/共57頁機械通氣相關基本知識平均氣道壓（MAP）：為數(shù)個周期中氣道壓的平均值。與影響氣道峰壓的因素及吸氣時間長短有關。其大小直接與對心血管系統(tǒng)的影響有關。ＭＡＰ增大會引起心臟回流及輸出減少。盡量低于25cmH2O氣道壓力：呼吸過程中氣道的動態(tài)壓力第26頁/共57頁機械通氣相關基本知識氣道阻力:患者氣道產(chǎn)生的阻力氣道峰壓（PIP）：用于克服胸肺粘滯阻力和彈性阻力。呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高。當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP，與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應性和呼氣末正壓有關。最好限制在35-40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。第27頁/共57頁機械通氣相關基本知識吸氣平臺壓（IPP）：用于克服胸肺彈性阻力。在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺。反映了機械通氣時肺泡承受的最大壓力，并決定肺泡的擴張程度，是引起氣壓傷的直接原因。若吸入氣體在體內(nèi)有足夠的平衡時間，可反映肺泡壓。IPP反映肺部順應性，IPP增大反映肺部順應性變差。正常值為5-13cmH2O，IPP盡量小于35cmH2O第28頁/共57頁機械通氣相關基本知識機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)方法1.使用容量控制通氣，維持I：E＞1：42.采用高吸氣流速，保證充足呼氣時間，避免產(chǎn)生auto-PEEP3.為使auto-PEEP降至最低，可采用降低分鐘通氣量、容許性高碳酸血癥策略4.適當加用低于auto-PEEP的外源性PEEP可降低呼吸功5.盡量維持平臺壓低于35cmH2O6.機械通氣初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑能預防氣壓傷的發(fā)生氣道阻塞性疾病的機械通氣指南第29頁/共57頁機械通氣相關基本知識病人類型潮氣量（VT）通氣頻率(f)成人正常肺8-10ml/kg8-12bpmCOPD<8-10ml/kg8-10bpmARDS<8-10ml/kg>12-20bpm限制性肺疾病<10ml/kg>12-20bpm兒童8-16歲8-10ml/kg20-30bpm0-8歲6-8ml/kg23-35bpm機械通氣指南（2008年）機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)方法第30頁/共57頁COPD病人行有創(chuàng)機械通氣的監(jiān)護與護理第31頁/共57頁機械通氣的監(jiān)護及護理病人的觀察及護理呼吸機的監(jiān)測鼻飼的護理撤機的護理氣管插管拔除的護理第32頁/共57頁病人的觀察和護理第33頁/共57頁病人的觀察和護理一般生命體征的監(jiān)護T、P、R、BP、皮膚、神志變化及尿量，并做好記錄第34頁/共57頁病人的觀察和護理胸部體征機械通氣時，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應對稱、強弱相等（插管深度、固定情況、氣囊充盈情況）第35頁/共57頁病人的觀察和護理RR、VT、MV的監(jiān)測機械通氣過程中應密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步第36頁/共57頁病人的觀察和護理監(jiān)測SPO2動脈血氣監(jiān)測：是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)護理記錄單：插管時間、插管途徑、深度、吸出痰液的色質(zhì)量第37頁/共57頁呼吸機監(jiān)測第38頁/共57頁呼吸機監(jiān)測密切觀察呼吸機的正常運轉(zhuǎn)和各項指標注意呼吸機的報警，如有報警，應迅速查明原因及時排除故障如故障不能排除，首先應斷開呼吸機，如病人無自主呼吸，應使用簡易呼吸囊第39頁/共57頁鼻飼的護理第40頁/共57頁鼻飼的護理抬高床頭每次鼻飼前應檢查氣囊的壓力鼻飼前抽吸胃液采用間斷、持續(xù)鼻飼法第41頁/共57頁機械通氣撤機的護理第42頁/共57頁撤機的護理掌握撤機指征：1、引起呼衰的誘發(fā)因素得到有效控制2、患者神志清楚，可主動配合3、患者自主呼吸恢復，有張口和咳嗽的能力4、通氣和氧合功能良好-動脈血氣分析5、血流動力學穩(wěn)定，未使用升壓藥或升壓藥劑量較小第43頁/共57頁撤機的護理撤機方法：降低部分通氣支持模式的支持力度，直至過渡到完全自主呼吸第44頁/共57頁撤機的護理做好病人的心理護理在撤機過程中，鼓勵病人多做自主呼吸，鍛煉呼吸肌，增強自信心。語言、非語言的交流第45頁/共57頁氣管插管拔除的護理第46頁/共57頁氣管插管拔除的護理用物的準備徹底清除氣管及口腔分泌物拔管前充分給氧拔管動作輕柔快捷拔管后密切觀察病人有無喉頭水腫等喉梗阻的表現(xiàn)，包括異常喘鳴音、呼吸困難、循環(huán)不穩(wěn)定等，及時通知醫(yī)生處理保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物第47頁/共57頁有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣COPD患者到了PIC窗時間后，患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)通氣，繼之無創(chuàng)通氣，既可進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人預后。第48頁/共57頁有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣何謂“PIC窗”？在IPPV5-7天時，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細胞計數(shù)降低、X線胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為肺部感染控制窗。第49頁/共57頁保持呼吸道通暢重點——氣道分泌物的清除吸痰操作技術(shù)第50頁/共57頁吸痰操作技術(shù)評估病人是否需要氣管內(nèi)吸痰。時機包括：1、聽診呼吸音粗糙，有痰鳴音2、咳嗽3、PaO2,SpO2降低4、呼吸頻率加快5、呼吸機氣道高壓報警6、翻身前7、主訴8、進食前第51頁/共57頁吸痰操作技術(shù)

充分評估病人↓

吸痰前給予吸純氧2-3分鐘，觀察SpO2↓

根據(jù)病人痰液情況判斷是否氣管內(nèi)滴入藥液↓

檢查吸引負壓，檢查吸痰管有效期及包裝↓

右手帶無菌手套持吸痰管保持無菌↓

開放氣道，迅速并輕輕地插入直到遇到阻力，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，時間<10-15秒，同時觀察生命體征及痰液性質(zhì)、