根管治療術(shù)溫醫(yī)牙體牙髓病學(xué)

根管治療術(shù)溫醫(yī)牙體牙髓病學(xué)第1頁/共152頁

根管治療術(shù)根管治療術(shù)(rootcanaltherapy)

通過清除根管內(nèi)的炎癥牙髓和壞死物質(zhì),進(jìn)行適當(dāng)消毒,充填根管,以去除根管內(nèi)容物對根尖周圍組織的不良刺激,防止發(fā)生根尖周病變或促進(jìn)根尖周病變的愈合第2頁/共152頁發(fā)展史

根管治療術(shù)在19世紀(jì)中葉以前是不存在的1776~1826年曾用金箔充填根管Hudson博士(1783~1833)被推崇為根管治療的創(chuàng)始人第3頁/共152頁19世紀(jì)后期,由于細(xì)菌學(xué)的發(fā)展,才逐步形成根管預(yù)備、消毒和充填的一套較完整的方法。

20世紀(jì)初期,又受病灶學(xué)說的影響,根管治療術(shù)一度受到指責(zé),甚至有人提出應(yīng)代之以根尖周治療術(shù)。直至40年代以后,糾正了過去的錯(cuò)誤認(rèn)識而建立起較系統(tǒng)的理論第4頁/共152頁1940年Grossman寫《根管治療學(xué)》——

第一部專著問世1958年史俊南等提出根管治療術(shù)的三個(gè)步驟是一個(gè)連續(xù)的過程、可以相互補(bǔ)償?shù)挠^點(diǎn)40年來臨床總結(jié)提出根管治療術(shù)的新理論第5頁/共152頁根管治療術(shù)發(fā)展的總趨勢一是努力設(shè)計(jì)制造更好的根管擴(kuò)大器械二是研究合成強(qiáng)力有效的殺菌劑三是研究無致癌傾向的、能夠嚴(yán)密堵塞根管的充填材料第6頁/共152頁一、髓腔應(yīng)用解剖(一)根管形態(tài)特點(diǎn)上頜中切牙:單根管,直,呈錐形,根尖1/3偏向唇側(cè)或偏向腭側(cè)側(cè)切牙:類似中切牙,短些,根尖1/3稍偏向遠(yuǎn)中尖牙:最長的牙,平均牙長為26.5mm,牙根多偏向唇側(cè),單根管。第7頁/共152頁上頜第一前磨牙:多為雙根雙管,牙根較細(xì),根尖

1/3常彎曲,但根管變異較復(fù)雜一管9.0%,二管85.0%,三管6.0%第二前磨牙:多為單根單管,有變異,根尖1/3

多向遠(yuǎn)中彎曲,也可向頰側(cè)彎

一管75%,二管24%,三管1%第8頁/共152頁上頜第一磨牙:3個(gè)根,腭根最長,根管有彎曲、變異

62%的近中頰根分頰、舌兩管。第二磨牙:牙較短小,多為3個(gè)根管,牙根較直、細(xì),牙根可有融合

12%～37%的近中頰根分頰、舌兩管第9頁/共152頁第10頁/共152頁下頜切牙:

中、側(cè)切牙形態(tài)相似,70%～75%多為單根管。

5%——2→1，18%～22%——1→2→1，

二管，2%～3%第11頁/共152頁尖牙:

一般為單根管,5%兩根，7%二管第12頁/共152頁下頜第一前磨牙:多為單根管,

一管73.5%,二管26%,三管0.5%第二前磨牙:多為單根管,

一管85.5%,二管13%,三管0.5%第13頁/共152頁下頜第一磨牙:

通常是3根3管,近中2個(gè)根管(87%)

遠(yuǎn)中根管粗大,呈橢圓形，

4根——遠(yuǎn)中舌根管較彎曲、狹小第二磨牙:

與第一磨牙相似,多為3根3管

“C”－型根管第14頁/共152頁C－型根管示圖第15頁/共152頁C－型根管示圖第16頁/共152頁(二)牙根發(fā)生的特點(diǎn)根尖孔開口是擴(kuò)大的，要過一定時(shí)間根尖部才能發(fā)育,完全形成。牙本質(zhì)在一生中不斷形成,髓腔逐漸變小。在異常情況下,牙根及根尖也可能發(fā)育停止,呈短根及喇叭口狀第17頁/共152頁(三)根尖解剖特點(diǎn)根尖組織是指位于牙根尖部從牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處至解剖性根尖孔的結(jié)締組織。包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)等組織第18頁/共152頁在正常情況下

牙骨質(zhì)總量隨著年齡增長而逐漸增多。通常吸收與修復(fù)并存,新生牙骨質(zhì)與原吸收表面呈現(xiàn)再生線。第19頁/共152頁第20頁/共152頁主孔一個(gè)牙根不一定只有一個(gè)主孔,根管在根尖可能有小分叉,即有兩個(gè)主孔。40.07%的牙有一個(gè)或一個(gè)以上的副孔,絕大多數(shù)不在根尖,年齡在51歲以上時(shí)，副孔減少。第21頁/共152頁主孔

據(jù)研究:有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一側(cè)，這些不在根尖的根尖孔，距離根尖平均為0.62㎜(0.51-0.78㎜)另有資料表明:(根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00㎜)第22頁/共152頁第23頁/共152頁因此：由X線片來觀察根管預(yù)備和充填情況時(shí),不能都以根尖為標(biāo)準(zhǔn)。主孔：有87.48%為圓或橢圓形,扁及不規(guī)則的僅占12.52%,這對治療有利。第24頁/共152頁側(cè)副根管側(cè)支根管(lateralcanal)

是指與主根管接近垂直的分支根管,見于根尖1/3以上的牙根及髓室底。副根管(accessorycanal)

是指根尖1/3部分從主根管發(fā)出的分支根管,又稱為根尖分歧大量的側(cè)副根管有可能被繼發(fā)性牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)封閉第25頁/共152頁第26頁/共152頁(四)根尖牙本質(zhì)·牙骨質(zhì)界的位置及意義根尖基點(diǎn)(apicalseat)

或稱為根尖止點(diǎn)或尖臺(apicalstoporstep)。

根管在接近根尖時(shí)有一個(gè)狹窄的部位——牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界,這個(gè)部位就是髓腔預(yù)備的終止點(diǎn),也是根管充填的終止點(diǎn)。第27頁/共152頁第28頁/共152頁意義：組織學(xué)牙骨質(zhì)上的牙周膜,使牙周膜新生牙骨質(zhì)的生理功能免遭破壞,從而獲得封閉根尖孔的治愈效果。物理學(xué)施行根管加壓充填時(shí),能增高根管內(nèi)壓,使根管充填料能緊密地封閉根尖孔,避免超填第29頁/共152頁觀念的改變鑒于根管解剖復(fù)雜,副根管或側(cè)支根管的存在,要做到徹底的預(yù)備、消毒和充填十分困難,需通過根尖周治療術(shù)方能治療現(xiàn)在觀點(diǎn)：只要對主根管進(jìn)行處理,側(cè)副根管的問題一般就可迎刃而解。第30頁/共152頁根管治療術(shù)只適用于單根管牙和多根管的年輕恒牙根尖周病變范圍超過根長1/2后就不適用現(xiàn)在觀點(diǎn)：年齡不是主要的選擇條件完善根管治療術(shù)促進(jìn)病灶愈合第31頁/共152頁根尖周囊腫，大多輔以根管外科手術(shù)治療。根尖周病變形成的牙齦或皮膚竇道,需要刮治、燒灼,竇通術(shù)現(xiàn)在觀點(diǎn)：囊腫直徑2.5mm以下,由根管治療術(shù)治愈竇道不需處理第32頁/共152頁牙根未發(fā)育完全的患牙,不宜作根管治療術(shù)牙髓牙周聯(lián)合病變的患牙,多采用拔除現(xiàn)在觀點(diǎn)：根管治療術(shù),促進(jìn)牙根發(fā)育完全或根尖封閉綜合治療,大多患牙可以保留,維持牙弓的完整第33頁/共152頁二、病例選擇及適應(yīng)證1.牙體情況(1)牙髓病變(2)牙體嚴(yán)重缺損時(shí),視能否修復(fù)和有無必要保留而定(3)牙根發(fā)育尚未完成的(4)牙舌面畸形第34頁/共152頁(5)根管堵塞不通暢采用根尖逆行充填法用超聲法取斷針液體劑充填根管逆行充填法(6)根管壁或髓室底穿通(7)根尖折斷且牙髓壞死用根尖切除術(shù)。第35頁/共152頁2.根尖周情況根尖周病變范圍大小一般不影響治療效果,加用外科手術(shù)治療和松牙固定。3.牙周情況(1)牙槽骨吸收過多致患牙松動(dòng)時(shí),主要根據(jù)牙周治療的結(jié)果而定(2)通過牙髓牙周聯(lián)合治療仍可治愈。第36頁/共152頁4.患牙保留的價(jià)值患牙若有功能或?qū)Π惭b義齒有利,應(yīng)盡量保留5.年齡病員年齡大小與本法療效無明顯關(guān)系6.全身健康情況患者有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病,應(yīng)先糾正全身情況第37頁/共152頁對有風(fēng)濕熱史并有心臟瓣膜等的患者,在根合治療術(shù)前1天和術(shù)后至少48小時(shí)應(yīng)給予抗生素治療嚴(yán)重疾病的患者,采用根管治療術(shù)優(yōu)于拔牙。對妊娠期患者,在3個(gè)月內(nèi)應(yīng)慎重進(jìn)行根管治療術(shù)。如：第38頁/共152頁(二)適應(yīng)證1.各種牙髓病變2.慢性根尖周炎(1)根尖肉芽腫或膿腫(包括有齦、皮膚竇道)(2)根尖周囊腫3.牙髓牙周綜合征4.有系統(tǒng)性疾病不宜拔牙而又需要治療或暫時(shí)保留的患牙第39頁/共152頁

三、操作步驟與方法根管預(yù)備(rootcanalpreparation)

包括開髓,進(jìn)入髓腔,清理病變牙髓組織,測量根管工作長度,根管擴(kuò)大及沖洗根管消毒(rootcanaldressing)

根管消毒不能忽視,但又不能過分強(qiáng)調(diào)。根管充填(rootcanalfilling)

意義在于消滅手術(shù)后遺留下的死腔,杜絕再感染及炎癥發(fā)生的源地第40頁/共152頁根管預(yù)備目的:清理根管內(nèi)病變牙髓、組織分解產(chǎn)物、細(xì)菌及各種毒素?cái)U(kuò)大根管,除去根管壁表層感染的牙本質(zhì),修整管壁,并預(yù)備到根尖牙本質(zhì)·牙骨質(zhì)界處沖洗潔凈,除去根管內(nèi)殘余的物質(zhì)或碎屑第41頁/共152頁1.開髓(1)開髓的部位:正確開髓的基本要求是使根管器械能盡可能地循直線齊向進(jìn)入根管。(2)洞口大小:一般以去除髓室頂后,不妨礙器械進(jìn)入根管為準(zhǔn)開髓后應(yīng)將洞壁修整光滑,使之與根管壁連成一線,無凸凹不平,無形成臺階第42頁/共152頁2.根管清理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)第43頁/共152頁(1)沖洗目的消毒滅菌溶解壞死組織,有助于清除根管內(nèi)殘余組織、碎片和微生物潤滑根管壁,有利于根管擴(kuò)大和減少器械折斷于根管內(nèi)的機(jī)會(huì)最好能使根管壁牙本質(zhì)軟化,有助于根管的化學(xué)預(yù)備第44頁/共152頁(2)沖洗藥物種類1940年以前,水是最常用的根管沖洗劑1943年,Grossman提出3%過氧化氫液與5.25%次氯酸鈉液交替使用。目前國外最常用的根管沖洗藥物是2%~5.25%次氯酸鈉液國內(nèi)常用的為3%過氧化氫液及生理鹽水。第45頁/共152頁(3)沖洗工具常用的是帶27號彎針頭的注射器。使用超聲波可增強(qiáng)沖洗液的效果。超聲波有殺菌作用,與化學(xué)藥物一同使用,則更為有效。第46頁/共152頁(4)沖洗的作用5.25%次氯酸鈉及3%過氧化氫液交替使用,可產(chǎn)生新生氧,發(fā)泡沖排碎屑,作需氧和厭氧培養(yǎng),結(jié)果90%以上的根管皆無菌。次氯酸鈉是壞死組織的良好溶解劑。EDTA對擴(kuò)大硬化的或彎曲根管有效,增加藥物對牙本質(zhì)小管的滲透性。液體都能提供潤滑作用第47頁/共152頁(5)影響沖洗效果①藥物種類:5.25%次氯酸鈉及3%過氧化氫液，根管比對照組的根管清潔。②根管的直徑:沖洗效果與根管直徑有關(guān),多數(shù)人主張將根管至少擴(kuò)大到40號。③沖洗的量:同一種沖洗液,量大比量小的效果好超聲沖洗的量多在20~5Oml。沖洗液在根管內(nèi)的時(shí)間和沖洗的效果無明顯關(guān)系。第48頁/共152頁④病變情況:對牙根發(fā)育不全的根管,在根管預(yù)備中宜用等滲生理鹽水沖洗根管,因次氯酸納液可能影響牙根的發(fā)育。⑤根管內(nèi)涂層:根管內(nèi)涂層(smear－layer)是指貼附在根管壁上的由壞死組織、細(xì)菌、擴(kuò)銼下的牙本質(zhì)碎屑混合組成的玷污層,它的存在妨礙根管充填材料的密封。用EDTA(乙二胺四乙酸)液與次氯酸鈉液沖洗根管,可將玷污層內(nèi)的有機(jī)與無機(jī)成分完全去除。單用次氯酸鈉液超聲清理根管也可去除。第49頁/共152頁注意事項(xiàng):①疼痛過氧化氫液有對尖周組織有輕度剌激,使用后要吸干,防止遺留分解氧氣壓迫根尖周組織而致痛。②氣腫過氧化氫液沖洗根管所釋放出的氧,若被壓入了根尖周區(qū),偶爾引起皮下氣腫。輕輕地靠在根管壁上,不要加壓。③針頭誤吞沖洗根管時(shí)針頭脫落,吞人食管或氣管。第50頁/共152頁3.根管工作長度測量根管的工作長度,是從切緣或牙尖到根尖止點(diǎn)進(jìn)行測量根管的工作長度與牙根的實(shí)際長度并不一致預(yù)備只需要到達(dá)根管根尖部的牙本質(zhì)..牙骨質(zhì)界,該處約距根尖0.5~1mm。第51頁/共152頁第52頁/共152頁據(jù)研究:有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一側(cè)，這些不在根尖的根尖孔，距離根尖平均為0.62㎜(0.51-0.78㎜)另有資料表明:(根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00㎜)適充標(biāo)準(zhǔn)限定在根管充填料距根尖2.00㎜以內(nèi)第53頁/共152頁5種方法:(1)根據(jù)牙平均長度和冠根比例來計(jì)算,但極不準(zhǔn)確。(2)根管器械探測法:當(dāng)器械到根尖附近的根管狹窄處時(shí),操作者有阻力即為牙本質(zhì)·牙骨質(zhì)界,根尖孔敞開的牙不適用第54頁/共152頁(3)X線透視或照片法:對于根尖孔不在根尖的牙,不很準(zhǔn)確。(4)根管工作長度測量板(5)根管長度電測法:1958年有學(xué)者首先提倡用直流電阻測定器測量根管工作長度,其原理是從根尖孔通過牙周膜至口腔粘膜的電阻值大體上恒定第55頁/共152頁產(chǎn)品:根管測量儀(endometer)電子測量儀(electronicohmmeter)根尖探測器(apexfinder)根尖定位儀(apexlocator)音響測量器(sono-explorer)第56頁/共152頁優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確性要高操作簡便、經(jīng)濟(jì)、迅速、避免X線的危害缺點(diǎn)是須先預(yù)備髓腔,有壞死組織碎片、金屬充填物、有髓石或異物存在、根尖尚未形成、意外穿孔、根管內(nèi)潮濕,易發(fā)生誤差.第57頁/共152頁4.根管擴(kuò)大(1)目的及標(biāo)準(zhǔn):

擴(kuò)大根管使用擴(kuò)孔銼和擴(kuò)孔鉆,由細(xì)到粗,依號序進(jìn)行。目的:清除感染物質(zhì);打通根尖病灶的排膿通道:便于根管內(nèi)封藥,以保證藥物的消毒殺菌作用便于根管充填,并使之根充嚴(yán)密和準(zhǔn)確第58頁/共152頁標(biāo)準(zhǔn):

除極少數(shù)根管如年輕恒牙比較寬大外,一般都比較狹窄,需進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大,根管比原來直徑至少應(yīng)擴(kuò)大3個(gè)器械號第59頁/共152頁要點(diǎn)①必須全神貫注,耐心細(xì)致,正確使用器械,防止折斷于根管內(nèi)②較細(xì)的根管或根管口有些阻塞時(shí),可以先用球鉆或大號擴(kuò)孔鉆將根管口稍擴(kuò)大,但忌用裂鉆以免形成臺階,妨礙擴(kuò)大根管。③凡旋轉(zhuǎn)使用的器械,如倒鉤髓針和擴(kuò)孔鉆,一般旋轉(zhuǎn)時(shí)不要超過半圈。當(dāng)遇阻力時(shí),也不能用力大。第60頁/共152頁④擴(kuò)大根管時(shí),應(yīng)根據(jù)牙長度在器械上放一標(biāo)志,既可防止器械穿出根尖孔,也可了解是否已擴(kuò)大到根尖。⑤邊擴(kuò)大邊沖洗,有助于清除根管內(nèi)殘余組織、碎片和微生物,并可濕潤根管壁,這有利于根管擴(kuò)大和減少器械折斷的機(jī)會(huì)。研究已經(jīng)證明：通過根管機(jī)械預(yù)備能明顯減少根管內(nèi)細(xì)菌。第61頁/共152頁(1)逐步后退法逐步后退法(step-back-technique)

無論是直的或是彎曲的根管均可采用,尤其對彎曲細(xì)小根管的預(yù)備更有獨(dú)到之處。第62頁/共152頁1)根尖段(根管下1/3)預(yù)備選用一根既能深入根管達(dá)到牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界(距X線片根尖約1mm),又稍有摩擦感的銼作為最開始使用的健,該銼稱為初尖銼每增大1號銼之前,都應(yīng)用次氯酸鈉液與過氧化氫溶液交替沖洗。一般說來,根尖段預(yù)備只需預(yù)備至比初尖銼大3號,該銼稱為主尖銼。第63頁/共152頁2)根中段預(yù)備若主尖銼定為25號,自此,每增大1號器械,插人根管的長度減少1mm3)根冠段(根管上1/3)預(yù)備用2號G型鉆和3號G型鉆,相當(dāng)于70和90號銼,預(yù)備根管口處使成漏斗形。第64頁/共152頁4)最后用25號銼,略短于工作長度,保持已預(yù)備的根尖段形態(tài),銼平中、上段細(xì)微的臺階,達(dá)到光滑管壁,疏通根管的目的。優(yōu)點(diǎn)是:器械不易損傷尖周組織,根管向冠側(cè)敞開,根尖孔又比較狹窄,即便使用較大壓力進(jìn)行根管充填,也不易超充。第65頁/共152頁第66頁/共152頁(3)Profile-彎曲根管的擴(kuò)大方法預(yù)彎器械選用具有一定的彈性－鎳鈦合金根管預(yù)備器械來擴(kuò)大彎曲根管。(2)

逐步深入法（step-downtechnique）第67頁/共152頁其他根管的化學(xué)預(yù)備

(chemicalrootcanalpreparation):可作為機(jī)械預(yù)備的輔助方法。要求:能溶解根管的有機(jī)物質(zhì),對牙本質(zhì)有溶解作用有清潔去污作用有助于根管防腐、抑菌或殺菌、消毒滅菌。對于根管狹窄、鈣化或根管內(nèi)異物常用EDTA來處理它可與體內(nèi)的鈣結(jié)合,形成整合鈣第68頁/共152頁EDTA可軟化根管壁的牙本質(zhì)對牙本質(zhì)有溶解作用協(xié)助擴(kuò)大狹窄或阻塞的根管,或便于從折斷在根管內(nèi)的器械側(cè)、方通過。EDTA有明顯的抗微生物性能,它與細(xì)菌生長所必需的金屬離子整合,切斷細(xì)菌的營養(yǎng)而抑制其生長EDTA對根管器械無腐蝕性,對軟組織有中度刺激,用作沖洗劑時(shí),未見到有害作用是常用的根管藥物中刺激性較小的一種。第69頁/共152頁醋酸特快靈(又稱克菌定)研究證明有溶解牙本質(zhì)粉末中鈣離子的能力,對根管有脫鈣作用。是一種新的化學(xué)殺菌劑10.5%醋酸特快靈處理過的根管比用14%EDTA處理過的根管干凈得多第70頁/共152頁超聲根管預(yù)備超聲波技術(shù)于1957年由Richman首先引人牙髓病學(xué)領(lǐng)域。.1976年Martin及Cunningham提出了"根管超聲協(xié)同系統(tǒng)",認(rèn)為應(yīng)用超聲波清理根管,不僅能有效地殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌,并且使清理后的根管壁清潔程度明顯優(yōu)于手持器械預(yù)備,這引起了許多學(xué)者的重視。第71頁/共152頁研究證實(shí)超聲波在根管內(nèi)能有效地殺滅細(xì)菌,殺菌效果隨超聲時(shí)間的延長而遞增,最佳殺菌效果發(fā)生于超聲處理的4-5分鐘,根管沖洗藥物的加人,使超聲波的殺菌作用得以加強(qiáng),其作用效果與藥物本身所具有的殺菌性質(zhì)相一致第72頁/共152頁預(yù)備效果作掃描電鏡觀察超聲法與常規(guī)法的效果,發(fā)現(xiàn)超聲法根管內(nèi)涂層被全部去除,牙本質(zhì)小管開口呈圓形,清楚可見常規(guī)法根管壁上有大量涂層,牙本質(zhì)小管不清研究表明超聲根管預(yù)備術(shù)后疼痛發(fā)生率比手持法略低,根管內(nèi)容物超出根尖孔的量比手持法少第73頁/共152頁四、根管預(yù)備后的效果研究資料表明清理擴(kuò)大根管用有消毒作用的藥物沖洗,可以使根管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)的陰性率提高髓腔預(yù)備在根管治療術(shù)過程中是一個(gè)重要的步驟第74頁/共152頁

根管經(jīng)機(jī)械擴(kuò)大后,并不能將根管內(nèi)和根管壁的壞死物質(zhì)消除干凈。許多研究資料都表明根管雖經(jīng)充分?jǐn)U大,但實(shí)際上遺留許多死角因?yàn)楦鼙诓⒉皇枪饣?而且根管的形狀并不都是圓錐形第75頁/共152頁第五節(jié)根管消毒在20世紀(jì)20-40年代很長一段時(shí)期內(nèi),許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)根管消毒(rootcanaldressing)的作用50年代中期,在臨床實(shí)踐中提出了兩個(gè)問題

一是根管能不能消毒到無菌

二是根管要不要消毒到無菌方能充填根管第76頁/共152頁無論培養(yǎng)陰性或陽性后再充填,與預(yù)后無顯著關(guān)系。根管消毒不能忽視,但又不能過分強(qiáng)調(diào)它是為愈合創(chuàng)造條件,但不是由它決定能否愈合第77頁/共152頁根管消毒的方法大致有_5種藥物消毒電解治療高頻電療微波治療激光治療其中藥物消毒最常用第78頁/共152頁1.藥物消毒,主要為醛、酚及抗生素3類。(1)封藥方式一般主張:

有揮發(fā)性的藥物如FC可蘸在棉球上貼布于根管口,因借其氣體揮發(fā)可以消毒根管,且有利于滲出物的引流。第79頁/共152頁(2)藥物的性能要求:①對尖周組織無刺激性②有較強(qiáng)的殺菌作用③有滲透力④有持續(xù)的消毒作用⑤使用方便第80頁/共152頁(3)常用的根管消毒藥物氫氧化鈣制劑(calciumhydroxide)強(qiáng)堿性（pH9~12）殺菌作用誘導(dǎo)作用第81頁/共152頁1)棒腦氯酚薄荷合劑殺菌力強(qiáng),不凝固蛋白質(zhì),對根尖周組織布輕度刺激性2)甲醛甲酚FC常用于牙髓壞死的病例,除臭、殺菌。用時(shí)以棉球蘸少量藥液置髓室底,也可以紙捻蘸極少量(紙捻蘸濕約1/3即可)置根管內(nèi)第82頁/共152頁3)木餾油消毒力量比甲醛甲酚合劑差,有鎮(zhèn)痛作用,刺激性較小4)抗生素用于根管消毒的抗生素有很多種,如金霉素、強(qiáng)力霉素、土霉素、甲哨唑等根管控釋系統(tǒng):根管消毒控釋系統(tǒng)是一種貯庫型裝置,由藥物貯庫及多聚物包膜組成，據(jù)國內(nèi)研究報(bào)告,洗必泰根管控釋系統(tǒng)髓腔封藥7天,細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性,優(yōu)于甲醛甲酚第83頁/共152頁5)復(fù)方碘劑用碘消毒根管與其他消毒等物的效果相類似缺點(diǎn)是使牙變色,有的患者可對碘過敏6)醋酸間甲酚脂為無色的油狀液體,有特殊的芳香味,有鎮(zhèn)痛作用消時(shí)差刺激性很小第84頁/共152頁其他2.電解治療電解治療是將藥物離子導(dǎo)人根管而達(dá)到消毒作用,其消毒力約為藥物的3倍3.高頻電療高頻電療是用高頻電灼將根管消毒,因電灼產(chǎn)生蒸氣,起到高壓消毒的作用,使根管壁連同側(cè)副根管都達(dá)到消毒目的第85頁/共152頁4.微波治療微波治療就是通過電場、磁場、微波場及熱效應(yīng)共同作用的結(jié)果,具有根管消毒殺菌作用5.激光治療激光對生物組織產(chǎn)生瞬間高強(qiáng)度光熱作用、光化學(xué)作用、光電磁作用,使組織瞬間氣化、熔融或凝固,達(dá)到封閉牙本質(zhì)小管、切割軟組織、殺菌消炎及凝固止血的目的第86頁/共152頁6.暫時(shí)封固根管經(jīng)上述消毒后,若不打算本次就診時(shí)及時(shí)充填根管,則應(yīng)將洞嚴(yán)密封閉,防止唾液侵入污染,并防止藥液稀釋失效。常用的暫時(shí)封固劑為氧化鋅丁香油粘固劑,它封閉較嚴(yán)密,至少可維持一周,去除也較容易。第87頁/共152頁第六節(jié)根管充填1.意義根管治療術(shù)的意義在于消滅手術(shù)后遺留下的死腔,杜絕再感染及炎癥發(fā)生的源地第88頁/共152頁1931年Rickert等把鋼管理藏于兔皮下組織,肉眼觀察發(fā)現(xiàn)在管的周圍有炎癥持續(xù)存在將消毒的未作根充的牙埋藏于兔皮下,同樣有炎癥持續(xù)存在已作根充者則未表現(xiàn)出刺激"根管必須充填,否則就將感染"的概念被許多學(xué)者接受第89頁/共152頁一般認(rèn)為根管充填的根本目的是阻止組織液進(jìn)入根管根尖周病變內(nèi)的組織液或炎性滲出物滲入,在根充材料和根管壁間空隙內(nèi)積聚,有利于細(xì)菌繁殖生長,與分解產(chǎn)物一起加重了對根尖周組織的刺激,導(dǎo)致治療失敗第90頁/共152頁失敗原因是根管欠充,失敗中75%與未能完全封閉根管腔有關(guān)近代研究證實(shí)根管充填材料與根管壁間都有空隙產(chǎn)生,溶液滲透到牙內(nèi)的容量很小,從生理觀點(diǎn)上看無多大意義。根管充填略顯不足也可以因根管預(yù)備及根管消毒作用而得到補(bǔ)償,同樣可以回獲得滿意的治療效果第91頁/共152頁2.根管充填的目的和作用許多知名的學(xué)者都認(rèn)為機(jī)械地堵塞根管是根管充填的唯一目的,從而提出堵塞根尖孔,阻斷根管與根尖周組織的交通現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為充填根管不僅僅是堵塞作用,還應(yīng)該借助根充材料有緩慢而持續(xù)的消毒作用,消除根管內(nèi)殘余感染,并促進(jìn)根尖周病變的愈合第92頁/共152頁3.根管充填的時(shí)機(jī)一般認(rèn)為根管預(yù)備和消毒后,如無自覺癥狀,無明顯叩痛,無嚴(yán)重氣味,無大量滲出液和無急性根尖周炎癥狀,即可充填根管。第93頁/共152頁4.根管充填材料的性能要求1)根管充填后有持續(xù)的消毒作用2)與根管壁能密合3)能促進(jìn)根尖周病變的愈合4)根管充填后不收縮5)易于消毒、使用和去除6)不使牙變色7)對機(jī)體無害8)X線阻射,便于檢查第94頁/共152頁5.根管充填材料的種類性狀可分為:硬性類、糊劑類和液體類。(1)硬性類根管充填材料:牙膠尖、銀尖、鈷鉻合金絲、塑料尖等,這一類的根管充填材料都不能將根管完整充填,應(yīng)配合根管糊劑使用第95頁/共152頁(2)糊劑類根管充填材料:例如根管糊劑氫氧化鈣及其制劑碘仿糊劑氧化鋅丁香油酚粘固劑Grossman根管封閉劑氯仿牙膠等第96頁/共152頁氫氧化鈣及其制劑它使肉芽組織纖維化、類牙本質(zhì)及類骨質(zhì)組織增生,促進(jìn)牙槽骨生長。氧化鋅丁香油酚粘固劑可促使肉芽再生,但對促進(jìn)硬組織生長較差,并對根尖周組織有刺激氯仿牙膠對組織無大害,亦無顯著刺激性,但對促進(jìn)根尖周組織的愈合略顯不足。氯仿的致癌傾向也應(yīng)重視。第97頁/共152頁(3)液體類根管充填料酚醛樹脂在液體狀態(tài)時(shí)充填根管以治療根尖周炎,樹脂聚合凝固、消毒并堵塞根管,從而促進(jìn)尖周病變的愈合激光封閉根尖孔的研究比較多,希望將牙本質(zhì)碎屑、羥基磷灰石及低熔高強(qiáng)度瓷粉送人根尖區(qū),激光照射使根管區(qū)內(nèi)物質(zhì)熔解,從而填塞根尖第98頁/共152頁6.根管充填方法現(xiàn)在臨床上常用的根管充填方法是糊劑加用牙膠尖充填和液體劑充填。(1)糊劑加用牙膠尖---側(cè)壓充填法

(lateralcondensation)第99頁/共152頁第100頁/共152頁牙膠尖充填根管---垂直加壓法

(verticalcondensation)順向根充(downpacking)逆向根充(backpacking)第101頁/共152頁第102頁/共152頁第103頁/共152頁其他化學(xué)軟化牙膠(chemicalsoftenedguttapercha)

氯仿牙膠(chloroper-cha)及桉油牙膠(Eucapercha)

氯仿有潛在的致癌作用，在臨床上不使用氯仿激光根管充填法使根管充填的光敏樹脂固化,使丙烯酸纖維素封閉根管液劑充填法第104頁/共152頁熱軟牙膠(heatsoftenedguttapercha)

熔化了的牙膠由手槍式加壓注射入根管內(nèi),加壓充填,由于壓力較大側(cè)副根管也可以充滿。熱軟牙膠又分為低溫中溫高溫熔化牙膠第105頁/共152頁第106頁/共152頁根管治療術(shù)一次法及變異法

1)一次法:在根管治療術(shù)過程中,根管消毒雖有一定作用,但經(jīng)過徹底清理、擴(kuò)大和沖洗后,大部分感染已被清除而根管充填也絕不僅僅是機(jī)械堵塞,仍有繼續(xù)的消毒作用更重要的是病變的愈合,歸根到底,還得依靠機(jī)體的防御修復(fù)能力。第107頁/共152頁一次法適用無急性發(fā)作趨勢或有竇道的慢性根尖周炎以及牙髓壞死的病例

一次法所用的根管充填材料有無持續(xù)的消毒作用,與療效很有關(guān)系2)變異法:多根牙有病變時(shí),各根管內(nèi)牙髓病變情況以及根管形態(tài)可能不一樣,可以采用變異法治療第108頁/共152頁四、療效及評定標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床標(biāo)準(zhǔn)1.牙冠修復(fù)合適,牙咀嚼功能正常2.水腫及竇道消失,軟組織顏色及結(jié)構(gòu)正常3.牙活動(dòng)度在生理范圍內(nèi)4.無觸、叩痛第109頁/共152頁(二)X線標(biāo)準(zhǔn)1.牙根完整2.根管充填嚴(yán)密,充填材料抵達(dá)全部腔隙3.一般根管充填材料距根尖約1mm以內(nèi)為最佳,

如果根管充填材料距根尖2mm以上或穿出根尖,被認(rèn)為是治療上的缺陷4.根管無側(cè)穿、無異物微粒及器械折斷。第110頁/共152頁(三)復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)1.根尖無吸收現(xiàn)象2.根尖周骨質(zhì)在形態(tài)及結(jié)構(gòu)上均屬正常,沒有新的骨質(zhì)稀疏區(qū)發(fā)生,原有骨質(zhì)稀疏區(qū)消失。(四)生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1根尖周的炎癥病變已得到控制2.根尖周和牙周組織完整3.完整的咬合關(guān)系第111頁/共152頁根管治療后的組織愈合變化基本形式:(1)由新生牙骨質(zhì)或骨樣組織使根尖孔封閉(2)根尖孔處有疤痕組織形成(3)由健康的纖維結(jié)締組織或骨髓狀的疏松結(jié)締組織充滿根尖區(qū)(4)根管超填者,有纖維組織囊包圍(5)牙槽骨增生與根尖部相連而成骨性愈合第112頁/共152頁臨床上由X線片檢查可見到根尖周稀疏區(qū)消失,牙周膜腔和硬骨質(zhì)恢復(fù)正常但是有時(shí)則見到根尖周稀疏區(qū)已縮小,而牙周膜較寬,呈新月形,硬骨板也不完整。

這種是纖維性的疤痕組織,并非病變未愈合第113頁/共152頁竇道的病例(齦竇道和皮膚竇道)

竇道口肉芽組織在清理根管并封藥消毒后,可很快消失。在根管充填后1-2周,竇道即可封閉,不需另行處理,治療時(shí)也不必等待竇道封閉后再作根管充填。第114頁/共152頁肉芽腫和膿腫最早在術(shù)后6個(gè)月左右,即可愈合,有的則需在1年以后方能愈合。據(jù)觀察有些病例在治療后8~9年,稀疏區(qū)才完全消失。根尖囊腫在根管治療后,大約在1年左右即可逐漸愈合。第115頁/共152頁牙根未發(fā)育完全的患牙在治療后有可能生長骨性牙本質(zhì)或牙骨質(zhì),形成根尖部最短的時(shí)間約為3~6個(gè)月。根管治療術(shù)后1~3個(gè)月,如果竇道仍未封閉,或又出現(xiàn)竇道,或X線片顯示根尖周稀疏區(qū)擴(kuò)大等,即表示失敗。根據(jù)具體情況重新治療,大多仍能愈合第116頁/共152頁(五)療效大多數(shù)學(xué)者報(bào)道的療效在74%-97%之間。影響療效較大的因素有所使用的根管充填材料及根管充填情況。療效觀察時(shí)間1年以內(nèi)的療效只能作為初步觀察,難以定論2~3年或更長時(shí)間的觀察資料則更有價(jià)值。由于根管治療術(shù)后的失敗,大多在1年以內(nèi)出現(xiàn),因而在評定療效時(shí),失敗數(shù)應(yīng)包括1年內(nèi)的病例,否則就缺乏真實(shí)性。第117頁/共152頁療效評定必須有足夠的例數(shù),一般至少有100~200例方能說明問題實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與療效評定密切相關(guān)內(nèi)容包括:方法、藥物、次數(shù)和療程,診斷和原來病變情況,根充材料和充填情況,以及性別、年齡、牙別、洞別、健康狀況等等第118頁/共152頁五、并發(fā)癥及處理(一)術(shù)后疼痛、腫脹器械穿出根尖孔損傷根尖周組織,將壞死物質(zhì)推出根尖孔封藥劑量過多或藥物刺激性過強(qiáng)充填時(shí)不合適或超充根管內(nèi)有細(xì)菌存在等

如有反應(yīng),可按急性根尖周炎進(jìn)行治療第119頁/共152頁(二)器械折斷于根管內(nèi)使用器械不當(dāng)、器械原有損傷或質(zhì)量不佳等,可致器械折斷于根管內(nèi)根管口時(shí)用鑷子夾出根管中部采用液體劑充填根管第120頁/共152頁折斷在根尖部的,可利用作充填物如已發(fā)生根尖周病變或原有病變未愈合,則應(yīng)考慮切除根尖或行再植術(shù)器械折斷已超出根尖孔,則須切除根尖、行倒充填術(shù)或拔牙根管內(nèi)折斷器械超聲取出法成功率55%~79%保持足夠的沖洗液不斷沖洗,直至斷針?biāo)铔_洗液漂出,或被擴(kuò)大銼帶出。第121頁/共152頁(三)髓腔穿孔髓腔壁穿孔(perforation)易發(fā)生于髓腔的狹窄部分和根管彎曲處(四)器械落入消化道及呼吸道如巳滑脫在口腔內(nèi),禁止用鑷子夾取器械應(yīng)讓患者低頭,并不讓其閉口進(jìn)行吞咽動(dòng)作橡皮障是最好的預(yù)防方法第122頁/共152頁(五)皮下氣腫

由于使用壓縮空氣吹干根管,或使用過氧化氫液時(shí)因氧氣分解逸出根尖孔,進(jìn)入面頸部皮下疏松結(jié)締組織內(nèi),而發(fā)生皮下氣腫。發(fā)病急驟有捻發(fā)音不感疼痛,但感運(yùn)動(dòng)不自如皮下氣腫一般不需特殊治療,可給予抗生素以防止感染,如擴(kuò)展至縱隔障,應(yīng)住院觀察。第123頁/共152頁(六)牙折注意磨改,調(diào)整咬合,并防止切割牙體組織過多。必要時(shí)需用全冠保護(hù)囑患者不要咬過硬的東西第124頁/共152頁第七節(jié)根管外科手術(shù)

僅用根管治療術(shù)難以治愈,必須輔以外科手術(shù),這些由兩種方法結(jié)合起來的保存患牙的治療技術(shù)稱為根管外科保存治療(endodontic——surgery)。第125頁/共152頁早在16世紀(jì),就有急性尖周膿腫切開引流記錄1800年Farar曾報(bào)道過根尖切除手術(shù)G.V-Black報(bào)道了牙根截除術(shù)

根管外科不斷發(fā)展,已形成一門獨(dú)立的專門學(xué)科第126頁/共152頁類型包括1.建立外科引流通道

(1)切開引流

(2)根尖周開窗術(shù)2.根尖手術(shù)

(1)根尖刮治術(shù)

(2)根尖切除術(shù)

(3)根尖倒充填術(shù)3.牙根外科手術(shù)

(1)截根術(shù)

(2)牙根刮治術(shù)

(3)牙半切術(shù)

(4)牙分離保存術(shù)

(5)殘劈牙根部分去除術(shù)

(6)接冠術(shù)及接根術(shù)第127頁/共152頁4.根管內(nèi)折斷器械取除術(shù)5.髓腔修補(bǔ)術(shù)

(1)髓室底穿孔修補(bǔ)術(shù)

(2)根管側(cè)穿修補(bǔ)術(shù)6.根管內(nèi)、骨內(nèi)植樁術(shù)7.牙再植術(shù)8.根尖外露修復(fù)術(shù)第128頁/共152頁一、適應(yīng)證和禁忌證(一)適應(yīng)證1.廣泛的根尖周骨質(zhì)破壞保守治療難以治愈者2.根管鈣化、根管嚴(yán)重彎曲或已做樁冠而未能行根管治療者3.大量根管充填材料超充且有臨床癥狀或根尖周病變者4.由醫(yī)源性、內(nèi)吸收或外吸收引起的根管側(cè)穿或牙根吸收第129頁/共152頁(一)適應(yīng)證5.根管器械折斷超出根尖且根尖病變不愈者6.根折伴有根尖斷端移位,死髓7.根管治療反復(fù)治療失敗,癥狀不消者8.由于時(shí)間限定,病人不能再來復(fù)診者,可根管治療與外科手術(shù)合并一次完成第130頁/共152頁(二)禁忌證1.患牙位置鄰近重要器官,有損傷危險(xiǎn)或帶來嚴(yán)重后果者。2.嚴(yán)重的全身疾病,如血友病、貧血、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、腎炎及有出血傾向疾病,對年老體弱者手術(shù)也應(yīng)慎重。3.急性尖周炎病例,最好待急性期過后再手術(shù),以免感染擴(kuò)散。4.嚴(yán)重牙周、根尖周聯(lián)合病變,牙支持組織過少。第131頁/共152頁二、切口瓣膜設(shè)計(jì)(一)設(shè)計(jì)要點(diǎn)1.必須使瓣膜復(fù)位后有足夠的血供和足夠的鄰近組織,以免發(fā)生壞死。2.瓣膜邊緣的下方應(yīng)有健康的骨組織而不能懸空,否則會(huì)發(fā)生塌陷,造成不良愈合。3.切口不應(yīng)通過骨隆突,如尖牙隆突,因?yàn)檫@種切口的愈合不良,在有瓣膜裂開或穿通時(shí)尤其是這樣4.切口必須整潔,使邊緣復(fù)位時(shí)不被撕裂第132頁/共152頁三、根尖切除術(shù)

根尖切除術(shù)(apicectomy)顯露患牙根尖后,用刮匙刮凈尖周肉芽等病變組織,用裂鉆或鑿切斷去除根尖約2mm,并將根周骨質(zhì)與牙根斷面銼磨平滑。切除根尖時(shí),要盡量少切牙根,保留牙骨質(zhì),因?yàn)楦腥鞠笱拦琴|(zhì)是可以再生的。為了使牙穩(wěn)固，至少要保留牙根的2/3。一般情況下,術(shù)后6個(gè)月至1年骨腔被新生骨質(zhì)填滿第133頁/共152頁四、根尖刮治術(shù)根尖刮治術(shù)(periapicalcurrettage)

是將根尖周圍病變的軟組織和壞死骨組織及感染的牙骨質(zhì)去除,刮凈,而不將根尖切除,但保證根尖孔的嚴(yán)密封閉

優(yōu)點(diǎn)是可保留牙的長度。第134頁/共152頁五、根尖倒充填術(shù)根尖倒充填術(shù)(retrogradefilling)

是指由于根管不通,不能進(jìn)行常規(guī)根管治療術(shù)時(shí),在根尖部開窗后,充填根管末端的治療技術(shù)。第135頁/共152頁要點(diǎn)牙根斷面切成唇、頰斜面用4-6號球鉆從根管末端將根管向冠側(cè)鉆磨一縱溝,長約3~4mm用球鉆再向四周稍許擴(kuò)大,使之形成一個(gè)燒瓶狀洞形。清理潔凈后,以磷酸鋅粘固劑、復(fù)合樹脂、金箔及銀汞合金充填第136頁/共152頁六、根管內(nèi)器械折斷的外科處理七、髓腔穿孔的外科治療.(一)髓室底穿孔的修補(bǔ)(二)根管側(cè)穿修補(bǔ)根管側(cè)穿修補(bǔ)有兩種方法:1.牙根刮治修補(bǔ)術(shù)2.用牙再植技術(shù)修補(bǔ)根管側(cè)穿稱為PEAR技術(shù)(the"PlannedEx-tractionandReplantation"technique),這是保留患牙的最后一個(gè)手段。第137頁/共152頁八、根尖外露的手術(shù)治療九、牙半切術(shù)牙半切術(shù)(to