社區(qū)高血壓患者健康管理流程

社區(qū)高血壓患者健康管理流程第1頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化第2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一我國城市居民主要疾病死亡率變化第3頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一為何心腦血管病死亡率居高不下？第4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較第5頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一血壓高存在的風(fēng)險第7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一高血壓嚴重危害人群健康第8頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一我國人群高血壓流行顯著特點:高血壓的三“高”患病率高致殘率高死亡率高高血壓的三“低”知曉率低治療率低控制率低

高血壓防治任務(wù)相當(dāng)艱巨!!!第9頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一高血壓非藥物治療目錄

高血壓的流行病學(xué)高血壓的管理流程高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析一二三四第10頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

?

《高血壓患者健康管理》

?國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2012年版）的主要內(nèi)容

一．服務(wù)對象

二．服務(wù)內(nèi)容三．服務(wù)流程四．服務(wù)要求五．考核指標

六．附件第11頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預(yù)篩查發(fā)現(xiàn)危險因素早期發(fā)現(xiàn)病人控制危險因素健康教育！第12頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一一本規(guī)范兩張流程圖圖1高血壓篩查流程圖–篩查管理高危人群–篩查轉(zhuǎn)診可疑患者圖2高血壓患者隨訪流程圖–隨訪穩(wěn)定期患者，提高依從性–發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診重癥患者

社區(qū)規(guī)范化管理方法

第13頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一圖1社區(qū)高血壓患者管理初診流程圖第14頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一圖2社區(qū)高血壓患者管理隨訪流程圖第15頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一高血壓患者的篩查與管理普通人群的篩查

確診高血壓病例的管理已接受高血壓病例的管理：按規(guī)定隨訪.1.年齡大于35歲的居民;2.有條件的任何成人.第16頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓易患人群的篩選第17頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一正常高值血壓人群(120-139mmHg 和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高鹽飲食高血壓家族史高血壓高危人群的篩查第18頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一意識狀況提示危險的主訴：劇烈頭痛、視物模糊、劇烈嘔吐、心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶、肢體麻木及活動障礙；提示危險的體征：強迫體位、心肺體征、肢體水腫。危險情況評估如果有以上危險情況之一，要立即轉(zhuǎn)診，醫(yī)生在兩周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系，了解其轉(zhuǎn)診情況。第19頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。血壓評估第20頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級（輕型）140-15990-992級（中型）160-179100-1093級（重型）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。中國高血壓防治指南第21頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓；詢問居民基本信息：病歷號，姓名，就診日期等；詢問居民近期是否有如下癥狀和體征：頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止等?；颊呋拘畔⑹占?2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出糖尿病腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

高脂血癥蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

既往疾病信息收集第23頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI；血壓、視力、眼底；血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原；心電圖、超聲／X線檢查等。進行一般體格檢查

健康常規(guī)檢查說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第24頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點依據(jù)血壓控制情況類別：血壓控制滿意血壓控制差第25頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制滿意第26頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）

110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意第27頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一未患高血壓居民定期測量血壓；可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理。處理原則◆◆◆第28頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一從未被確診為高血壓若收縮壓在120~139mmHg之間和（或）舒張壓在80~89mmHg之間，告訴患者血壓在這個程度時，將來患高血壓的危險性較高，要加強對不良生活方式的改進，3月時隨訪，詢問居民的生活方式，進行有針對性的生活方式指導(dǎo)。若收縮壓低于120mmHg且舒張壓低于80mmHg，告訴居民每年至少監(jiān)測一次，詢問居民的生活方式，進行有針對性的生活方式指導(dǎo)。

既往被確診為高血壓則繼續(xù)原方案治療，3個月內(nèi)至少隨訪一次；調(diào)整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪處理1-此次血壓控制滿意第29頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥處理2-此次血壓控制差第30頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小;生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素;下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進意見共同制定生活方式改進目標處理3-其他第31頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理4-警示第32頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一個人一般情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）。年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進行較全面體檢，每年進行一次。隨訪表每次隨訪時均應(yīng)填寫。建立健康檔案第33頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一高血壓非藥物治療目錄

高血壓的流行病學(xué)高血壓的管理流程高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析一二三四第34頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一非藥物治療的意義降低其它心血管危險因素最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果減少抗高血壓藥物的使用量有效降低血壓2--10mmHg第35頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一影響血壓的因素第36頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一3限制鈉鹽4控制飲酒5合理膳食6加強體育鍛煉7保持良好的心態(tài)2減輕體重對所有的高血壓患者及高危人群，首先要提供非藥物治療建議：

1戒煙第37頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一戒煙第38頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第39頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第40頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第41頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

2010年5月31日是第二十三個世界無煙日活動，主題是“性別與煙草——抵制針對女性的市場營銷”。世界衛(wèi)生組織呼吁全世界所有國家實現(xiàn)公共場所100%禁煙?；窗彩幸苍诜e極開展”創(chuàng)建無煙醫(yī)院“的活動，率先要求在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)室內(nèi)環(huán)境的公共場所和辦公室全面禁煙。第42頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第43頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一第44頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一戒煙的好處8小時后：血中co水平降至正常；24小時后：缺血性心臟病發(fā)作的機會開始減少；48小時后：受損的神經(jīng)末梢開始修復(fù)；2周-3月后：肺功能增加30%；1年后：患冠心病危險減少1/2；5年后：中風(fēng)機率與不吸煙者相同；10年后：患肺癌的可能性減少1/2；15年后：因病死亡的機率與不吸煙者相同；中年以前戒煙可把死亡危險降至不吸煙水平?。?！第45頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一戒煙策略策略：宣告，拖延，深呼吸，飲水，做其他事情，打賭，少參加聚會，扔掉煙灰缸；“戒斷癥狀”：頭暈、口干、咳嗽、多痰、胃腸功能紊亂等。戒煙后第一周最重。戒煙后體重往往會增加，一般增加2Kg,（戒煙后降低人體新陳代謝，會吃更多食物來替代吸煙)。第46頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一+二、減輕體重第47頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

減重對健康的利益重大，如果普通人群平均體重下降5kg，高血壓患者體重減少10%，則能使糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重目標：保持體重指數(shù)（BMI）<24kg/m2，男性腰圍<85cm，女性腰圍<80cm。腰圍為什么重要？因為腰圍超標，體重一般均超標。減輕體重第48頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

1.措施：控制膳食脂肪和熱量的攝入。增加體力活動，增加熱量消耗。通過日常最容易實行的“快步走”15-30分鐘達到能量消耗50-100千卡，從而達到維持健康體重，必要時在專家指導(dǎo)下進行藥物治療。減輕體重第49頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

2.注意事項：BMI在24-27.9kg/m2者以控制飲食和增加體力活動為主，BMI≥28kg/m2者上述治療不理想，在醫(yī)生指導(dǎo)下減肥藥治療。

●減重速度因人而異，以每周0.5-1kg為宜；

●

初步減重不超過原體重15%；

●不能以饑餓方法達到快速減重目的。減輕體重第50頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

我國居民鈉鹽攝入量普遍較多，減少以食鹽為主的高鈉食物是預(yù)防和治療高血壓的重要措施之一。WHO推薦食鹽攝入量為每人每天<6g。（普通啤酒蓋去掉膠墊后，一瓶蓋約為6g）。限制鈉鹽第51頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一常見高鹽食物含鈉量及折合為食鹽的含量食物名稱（100g）折合后的食鹽含量（g）精鹽100.0醬油14.8黃醬9.2郫縣辣醬14.5甜面醬5.4腌芥菜頭18.6腌雪里蕻8.5香腸、臘肉等2.1~3.8榨菜10.9醬蘿卜17.6（摘自《食物成分表》，人民衛(wèi)生出版社，1992）第52頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一1.注意烹調(diào)用鹽：實行定量化，做到心中有數(shù)。為了減輕減鹽帶來的口味不適，可改變烹調(diào)方法，如炒菜后放鹽（表面鹽多，口味較咸），或烹調(diào)為以酸甜、辣為主的口味，減少其他高鹽調(diào)味品。不喝剩余菜湯。少食各種咸菜及腌制食品等；2.限制醬油用量：每10g醬油約含食鹽1.5g；3.使用代用鹽：食用低鈉高纖飲食可減少鈉的攝入量，又可補鉀，對高血壓預(yù)防和治療有利；4.增加副食品總類：如新鮮蔬菜、水果、魚類、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香腸等。減鹽措施第53頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一詢問居民的飲食習(xí)慣，對其膳食特性情況進行評估，膳食是否合理、總熱卡是否合理、營養(yǎng)素及鹽攝入是否合理，從而提出改進意見。對預(yù)防高血壓而言，也是開展工作的重要環(huán)節(jié)。三、合理膳食第54頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一中國營養(yǎng)協(xié)會推薦膳食比例：碳水化合物55~65%

脂肪20~25%

蛋白質(zhì)15~20%第55頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一控制飲酒?限酒

最好不飲酒！如果飲酒?男性?白酒<1兩/天?葡萄酒<2兩/天?啤酒<300毫升/天孕婦不要飲酒!第56頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一膳食合理搭配1997年，中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表了《中國居民膳食指南》，包括內(nèi)容有8類：

1.食物多樣，谷類為主；

2.多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其他制品；

3.經(jīng)常食量吃魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；

4.食量和體力活動要平衡，保持適量體重；

5.吃清淡少鹽的食物；

6.飲酒應(yīng)適量；吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。宗旨：平衡膳食，合理營養(yǎng)，促進健康。這一原則同樣適用高血壓患者。第57頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

有規(guī)律的體育鍛煉可以降低血壓，也是控制體重的重要措施。鍛煉原則：動則有益、貴在堅持、多動更好、適度量力。

四、加強體育鍛煉第58頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一

1.根據(jù)年齡、身體狀況及愛好選擇項目，如快步走、慢跑、健身操、太極拳、游泳，不宜選擇激烈運動項目。

2.適當(dāng)?shù)幕顒?，每天至?次，每次30分鐘，每周至少5天，活動后心率不超過170—年齡（歲）

3.強度因人而異，以運動后不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度。運動后感覺良好，且保持理想體重，則運動量和方法是適宜的。一、鍛煉要求第59頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一二、注意事項1.循序漸進；2.量力而行；3.持之以恒；4.急性期或嚴重心血管疾病患者，暫不宜進行體育鍛煉。第60頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一三、鍛煉方法

千步為尺：以中速步行為一把尺，度量你每天的身體活動，多種活動都可以換算成1千步的活動量或能量消耗，不同活動完成千步活動量的時間不同。達至4千步、7千步、追求1萬步的目標。第61頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一加強體育鍛煉活動項目千步時間（分鐘）熨燙衣服15照看孩子13中速步行10拖地吸塵8中速騎車7健身操6快走5-6慢跑3中速游泳3第62頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一1、長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓等慢性病的重要病因之一2、高血壓患者應(yīng)心胸開闊，避免緊張，急躁和焦慮；3、對壓力大、心情抑郁患者，有針對性的進行心理調(diào)節(jié)，使之保持樂觀積極心態(tài)、緩解緊張；4、建議參加社交活動，增加社交機會。結(jié)合個人愛好，在社團活動中傾訴心中困惑，得到同齡人勸解和理解。五、保持良好的心態(tài)第63頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一高血壓非藥物治療目錄

高血壓的流行病學(xué)高血壓的管理流程高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析一二三四第64頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一一、雙向轉(zhuǎn)診目的1.確?；颊叩陌踩陀行е委?；2.最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用；3盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。第65頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一全科醫(yī)生的接診程序123確認并適當(dāng)處理現(xiàn)患問題；對慢性問題進行規(guī)范化管理；根據(jù)時機提供適宜的預(yù)防性照顧；4改善患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為。第66頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一轉(zhuǎn)出標準患者就診時病情較重，社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全，需要立即轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）。隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進行隨訪；詢問其在上級醫(yī)院的就診情況；將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。二、轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）第67頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）第68頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一1、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg，和（或）有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭。鎮(zhèn)靜、吸氧；立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）；評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況；有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）；病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好；檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音；進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）第69頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一2、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg

有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）；硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）；有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈滴入。有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平?？梢蓜用}夾層的患者：止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mgim）；控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg；禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）第70頁，共81頁，2023年，2月20日，星期一3、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg安靜、吸氧;判斷:1.有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）;2.病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好?檢查：心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖：檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服開搏通12.5mg三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時，如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）第71頁，共81頁，2023年，2月20日，星