神經(jīng)相關(guān)性癌痛的治療

神經(jīng)相關(guān)性癌痛的治療1第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)根性痛根性神經(jīng)痛(radicularneuralgia)是由于脊神經(jīng)根特別是背根神經(jīng)節(jié)(dorsalrootganglion，DRG)受到某種傷害性刺激而引起的疼痛?最常見的傷害性刺激是機(jī)械壓迫、炎性刺激、神經(jīng)損傷2第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)根性痛的機(jī)制神經(jīng)根組織水腫和纖維變性是神經(jīng)根失功能的重要病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)根痛與神經(jīng)根傳導(dǎo)特性的損害-神經(jīng)的完整性破壞神經(jīng)根營養(yǎng)障礙神經(jīng)根組織受壓導(dǎo)致的神經(jīng)根纖維結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)根營養(yǎng)障礙、神經(jīng)內(nèi)水腫形成和軸漿運(yùn)輸障礙是神經(jīng)根痛的重要病理生理學(xué)過程3第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性痛(neuropathicpain)是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病或功能障礙而引起的疼痛綜合征它是一個(gè)包含多種類型疼痛的臨床群體,其發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)具有一定特色,可累及神經(jīng)系統(tǒng)的許多部位如周圍神經(jīng)損傷(糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)病變、創(chuàng)傷導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷、遺傳代謝性疾病等)中樞神經(jīng)損傷(中風(fēng)、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等)都可導(dǎo)致不同類型的神經(jīng)病理性痛4第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性痛的臨床特點(diǎn)進(jìn)行性的自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)或誘發(fā)性疼痛(evokedpain),通常表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣和刀刺樣疼痛痛性感覺異常(或痛覺超敏,allodynia),在病理狀態(tài)下,一些原本對(duì)正常神經(jīng)組織為非傷害性的刺激,如輕觸、溫?zé)?、涼等刺激可引起病變區(qū)強(qiáng)烈的疼痛,稱為痛性感覺異常痛覺過敏(hyperalgesia),較弱的傷害性刺激即可引起長時(shí)程的強(qiáng)烈疼痛AttalN,BouhassiraD.Neuropathicpain:experimentaladvancesandclinicalapplications.RevNeurol(Paris),2004;160:199-203.5第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性痛的臨床特點(diǎn)(續(xù))感覺缺失、感覺遲鈍、感覺異常牽涉性疼痛伴隨異常的交感興奮AttalN,BouhassiraD.Neuropathicpain:experimentaladvancesandclinicalapplications.RevNeurol(Paris),2004;160:199-203.6第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一機(jī)制外周傷害性感受神經(jīng)元變的敏感化(sensitization),自發(fā)性放電增強(qiáng)、對(duì)自然刺激反應(yīng)增強(qiáng)(閾值減低)異位放電(ectopicdischarge)是痛覺異常的電生理基礎(chǔ)近年來的研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病理性痛的病理狀態(tài)下,末梢感受器、DRG及軸突損傷區(qū)有多種物質(zhì)的變化,包括Na+、Ca2+、K+等電壓門控離子通道、受體、各種神經(jīng)肽、酶、神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞表面分子都有不同程度的上調(diào)或下調(diào)BaronR.Peripheralneuropathicpain:frommechanismstosymptoms.ClinJPain,2000;16(2Suppl):S12-20.7第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一交感神經(jīng)與感覺神經(jīng)之間的耦聯(lián)周圍神經(jīng)完全損傷后受損交感節(jié)后纖維與傳入神經(jīng)末梢間周圍神經(jīng)部分損傷后未受損的交感節(jié)后纖維與傳入神經(jīng)末梢間周圍神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)纖維與DRG神經(jīng)元胞體間組織炎癥后交感節(jié)后纖維與傳入神經(jīng)末梢間8第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一交感神經(jīng)的作用交感節(jié)后神經(jīng)纖維支配對(duì)于神經(jīng)損傷后的痛覺過敏、感覺異常及異位電活動(dòng)的形成具有啟動(dòng)和興奮作用NA也可以介導(dǎo)組織炎癥后傷害性傳入神經(jīng)元和感受器的敏感性交感神經(jīng)在疼痛的發(fā)生上不起作用,但交感神經(jīng)纖維的活化可導(dǎo)致傷害感受器敏感,從而加重疼痛和痛性感覺異常BaronR.Neuropathicpain.Thelongpathfrommechanismstomechanism-basedtreatment.Anaesthesist,2000,49:373-386.9第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因腫瘤浸潤神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛10第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)臟痛的特點(diǎn)真實(shí)的內(nèi)臟痛具有模糊、彌散和難以精確描述的特點(diǎn)疼痛大都位于身體的中線部位，下胸部或上腹部水平內(nèi)臟痛往往伴有自主神經(jīng)反應(yīng)還會(huì)有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng),包括焦慮、恐懼甚至是瀕死感持續(xù)內(nèi)臟痛伴有抑郁、自殺傾向11第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一難治性癌癥疼痛的評(píng)價(jià)導(dǎo)致疼痛的病因難以去除，如晚期腫瘤已擴(kuò)散，腫瘤難以消除或控制與疼痛的病理分型有關(guān)，如神經(jīng)病性疼痛，一般腫瘤侵犯神經(jīng)叢或神經(jīng)干，或與交感神經(jīng)相關(guān)的疼痛問題均較難以治療病人的痛閾下降，感覺倒錯(cuò)等疼痛對(duì)阿片類藥物不反應(yīng)或部分反應(yīng)疼痛與腫瘤危象有關(guān)，如病理性骨折、腸梗阻等腫瘤導(dǎo)致的部分疼痛綜合癥，如臂叢神經(jīng)綜合癥、顱底轉(zhuǎn)移癌癥疼痛綜合征、盆腔癌癥疼痛綜合征等嚴(yán)重的疲勞和衰弱12第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一癌癥疼痛對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)阿片半反應(yīng)性疼痛軟組織炎癥肌肉內(nèi)腫瘤侵潤骨轉(zhuǎn)移神經(jīng)病性疼痛（多為脊神經(jīng)）顱內(nèi)腫瘤致顱內(nèi)壓增高與活動(dòng)有關(guān)的疼痛阿片抗藥性疼痛神經(jīng)病性疼痛（多為交感神經(jīng)痛）肌肉痙攣（包括平滑?。?3第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)不佳的因素疼痛機(jī)制肌肉痙攣神經(jīng)病性疼痛疼痛機(jī)制難以識(shí)別的疼痛骨轉(zhuǎn)移疼痛疼痛特點(diǎn)易伴有爆發(fā)痛的疼痛（活動(dòng)、吞咽、排便等）淺表燒灼痛刺痛或撕裂痛病人接受過高劑量的阿片類藥物不能正確報(bào)告疼痛心理障礙失眠、疲勞、精神過度緊張有藥物依賴史14第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一治療原則聯(lián)合各種治療方法-機(jī)制復(fù)雜、一般非單一機(jī)制導(dǎo)致疼痛、單一治療藥物效果差個(gè)體化治療方案-根據(jù)可能的疼痛機(jī)制選擇相應(yīng)的治療方法、聯(lián)合用藥、聯(lián)合不同的治療技術(shù)15第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療阿片類藥物非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥物抗驚厥藥物NMDA受體拮抗劑ɑ受體阻斷劑AdvancesinNeuropathicPain16第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛的原則單一用藥小劑量開始使用個(gè)體化原則采用作用機(jī)制復(fù)雜的藥物副作用小17第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一多種作用機(jī)制的抗抑郁劑優(yōu)于單一作用機(jī)制

副作用少起效快治療譜廣單一作用機(jī)制(如SSRIs)多種作用機(jī)制(如TCAs)理想抗抑郁藥BaronR.Peripheralneuropathicpain:frommechanismstosymptoms.ClinJPain,2000;16(2Suppl):S12-20.18第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一抗驚厥藥物治療神經(jīng)痛大多需聯(lián)合用藥不同神經(jīng)痛需要滴定不同抗驚厥藥物作用靶點(diǎn)不同，需及時(shí)更換僅能緩解疼痛，不能根治，需長期用藥關(guān)注副作用19第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一常用藥物卡馬西平-多用于三叉神經(jīng)痛加巴噴丁-多種神經(jīng)痛有效普瑞巴林-副作用較少、作用更好的抗驚厥藥物，但價(jià)格昂貴氯硝西泮-主要用于偏頭痛、顱神經(jīng)痛、及面神經(jīng)痛20第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一微創(chuàng)介入治療星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸交感神經(jīng)阻滯內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯腹腔神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯上腹下神經(jīng)阻滯奇神經(jīng)節(jié)阻滯神經(jīng)根阻滯或毀損21第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一微創(chuàng)介入治療的價(jià)值靶點(diǎn)局部治療，副作用可控，對(duì)患者全身影響相對(duì)小些，身體狀態(tài)要求低?？梢詫?duì)局部腫瘤毀損，降低了腫瘤對(duì)神經(jīng)、組織、器官的傷害性刺激C型臂、CT下定位，準(zhǔn)確、可控、并發(fā)癥低22第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一食管癌引起的內(nèi)臟痛食管癌局部侵潤支架擴(kuò)張引起的胸骨后疼痛心叢、肺叢參與疼痛的傳遞以難以描述的深部、脹痛為主，患者常坐臥不安容易導(dǎo)致焦慮、抑郁狀態(tài)，及自殺傾向單用阿片類藥物效果不佳一般需要聯(lián)合抗抑郁藥物微創(chuàng)治療具有損傷小、效果好、減少鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)23第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一上腹下神經(jīng)叢阻滯盆腔良惡性疼痛對(duì)腫瘤導(dǎo)致的會(huì)陰下墜痛有效治療與內(nèi)臟痛相關(guān)盆腔痛24第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)根阻滯三叉神經(jīng)枕神經(jīng)舌咽神經(jīng)頸神經(jīng)根胸神經(jīng)根腰神經(jīng)根腰叢、骶叢、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等25第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一CT或C臂引導(dǎo)下奇神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)叢的最末端國內(nèi)外治療會(huì)陰痛主要技術(shù)適應(yīng)癥還需要臨床的積累對(duì)會(huì)陰局部疼痛有治療效果有些會(huì)陰癌痛需要復(fù)合其他神經(jīng)阻滯治療經(jīng)骶尾骨椎間盤路徑技術(shù)26第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一胸壁腫瘤引發(fā)的癌痛轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯胸壁常常破壞相應(yīng)的肋骨、肋間神經(jīng)靠近椎體和肋骨小頭前的腫瘤會(huì)影