氣管插管講課內(nèi)容

氣管插管講課內(nèi)容第1頁/共41頁氣管插管術(shù)是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管置入呼吸道，建立人工氣道，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)或呼吸器相連，進(jìn)行機(jī)械通氣的方法。經(jīng)口氣管插管（明視、盲探、光導(dǎo)纖維鏡引導(dǎo)插管、逆行插管）經(jīng)鼻氣管插管（明視、盲探、經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)等）第2頁/共41頁經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)口將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道，依靠氣管插管導(dǎo)管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)或呼吸器相連，進(jìn)行機(jī)械通氣。優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，易于掌握，緊急搶救時(shí)方便實(shí)用。缺點(diǎn)：因?yàn)榭谇蛔o(hù)理困難，易引起呼吸道逆行感染，一般應(yīng)控制在７２小時(shí)內(nèi)。第3頁/共41頁經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：較經(jīng)口容易被病人耐受，維持時(shí)間長，一般可維持一周以上，且較經(jīng)口插管容易固定。缺點(diǎn)：使用導(dǎo)管細(xì)，分泌物吸引有一定困難；操作難度大，對操作者技術(shù)要求高，病情重或情況特別緊急時(shí)不適用。適用于各種慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情無法在一周內(nèi)緩解。另口腔部手術(shù)或有下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、口無法張開及頸部制動不易經(jīng)口插管時(shí)。第4頁/共41頁適應(yīng)證全身麻醉；心跳、呼吸驟停及窒息的搶救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者。存在上呼吸道損傷、狹窄、氣管食管瘺等影響正常通氣者?？人苑瓷淙酰瑲獾婪置谖锴宄芰Σ?，胃內(nèi)容物返流，隨時(shí)有誤吸可能者。嚴(yán)重的氣道感染造成氣道分泌物過多、過于粘稠或氣管內(nèi)液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時(shí)。第5頁/共41頁周圍性呼吸衰竭：由于呼吸器官的嚴(yán)重病變或呼吸肌麻痹而造成的通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留時(shí)中樞性呼吸衰竭：由于呼吸中樞功能異常、呼吸肌功能異常引起的海平面靜息狀態(tài)下平靜呼吸PaO2<60mmHg,見于腦干大面積梗死、乙型腦炎、格林巴利綜合征等第6頁/共41頁禁忌證喉水腫、急性喉炎、咽喉部膿腫；胸主動脈瘤壓迫氣管，嚴(yán)重出血傾向者插管時(shí)應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。不穩(wěn)定的頸椎損傷（無絕對禁忌癥）第7頁/共41頁氣管插管所需設(shè)備第8頁/共41頁氣管插管的設(shè)備喉鏡：直板，彎板（常用）組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。鏡片：其遠(yuǎn)端1/3處有燈泡。第9頁/共41頁其它：10毫升注射器，水溶性潤滑劑牙墊、開口器、止血鉗壓舌板、寬膠布、吸引器吸痰管、氧氣、球囊呼吸器呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、聽診器等。第10頁/共41頁氣管導(dǎo)管：長度30cm

成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般為19-23厘米。導(dǎo)芯：由富有可塑性的金屬制成。導(dǎo)管選擇：對于COPD者，宜稍粗急癥或困難插管時(shí)，可先選細(xì)點(diǎn)，以后再換適合的燒傷病人，宜首次用較粗導(dǎo)管第11頁/共41頁插管前的準(zhǔn)備首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。做好充分準(zhǔn)備，備齊用具，檢查導(dǎo)管是否漏氣。插管前病人準(zhǔn)備：清醒病人心理準(zhǔn)備，監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。緊急情況先插管，再監(jiān)測。操作者防護(hù)：口罩，帽子、手套以至防護(hù)鏡、面罩等第12頁/共41頁正確的插管體位病人：在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。第13頁/共41頁如圖：第14頁/共41頁

三線第15頁/共41頁體位病人第16頁/共41頁操作者體位第17頁/共41頁快速誘導(dǎo)：通常成人用2.5%硫噴妥鈉或異丙酚10-20ml靜脈注射，必要時(shí)使用肌松劑。對清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因噴霧舌根和咽喉旁。插管前一般需先通過純氧面罩輸入高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。第18頁/共41頁操作技術(shù)第19頁/共41頁擺放體位與開放氣道擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。第20頁/共41頁暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線，緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、咽和會厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。注意：1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會厭。第21頁/共41頁2、開放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。第22頁/共41頁在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂4、保護(hù)口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。第23頁/共41頁5、喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。第24頁/共41頁6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部。第25頁/共41頁7、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。第26頁/共41頁上提喉鏡的三個(gè)前提條件：只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會厭根部。第27頁/共41頁直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。第28頁/共41頁9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。第29頁/共41頁（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法——按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；?）進(jìn)氣法——擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。第30頁/共41頁（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。第31頁/共41頁（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。第32頁/共41頁解剖標(biāo)志識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。第33頁/共41頁氣管插管的解剖標(biāo)志

門齒舌懸雍垂會厭聲門裂

（第一標(biāo)志）

（第二標(biāo)志）第34頁/共41頁插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手將氣管導(dǎo)管沿著喉鏡氣管槽插入口腔，并對準(zhǔn)聲門位置送入氣管內(nèi)，請助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在21～23cm。注意氣管導(dǎo)管不可送入過深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。操作過程中如聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。第35頁/共41頁成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±20第36頁/共41頁確認(rèn)導(dǎo)管位置：給導(dǎo)管氣囊充氣后，立即請助手接簡易呼吸器通氣，在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無對稱起伏，并用聽診器聽診雙肺，以雙肺呼吸音對稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無誤。第37頁/共41頁固定導(dǎo)管

放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。第38頁/共41頁常見并發(fā)癥損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉水腫。初學(xué)者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損。