肺癌合并慢阻肺病例診斷-圍手術(shù)期實施氣道管理促進胸外科患者加速康復

病例診斷：肺癌合并慢阻肺圍手術(shù)期實施氣道管理促進胸外科患者加速康復臨床案例分享主要內(nèi)容Chapter1圍手術(shù)期氣道管理的實施背景臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術(shù)期氣道管理小結(jié)支氣管痙攣基礎(chǔ)肺疾病惡化圍手術(shù)期患者面臨多種氣道問題肺部并發(fā)癥氣道癥狀1.QueirósCS,AbelhaF.Postoperativepulmonarycomplicationsandstrategiestopreventthemintheperioperativeperiod:areview[J].2015.咳嗽咳痰聲音嘶啞氣道干燥呼吸衰竭和通氣時間延長阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征急性呼吸窘迫綜合征肺不張氣短咽痛肺部并發(fā)癥危害嚴重，影響預后1.AgostiniP,CieslikH,RathinamS,etal.Postoperativepulmonarycomplicationsfollowingthoracicsurgery:arethereanymodifiableriskfactors[J].Thorax,2010,65(9):815-8.不同類別手術(shù)中肺部并發(fā)癥的發(fā)生率1胸外科肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高術(shù)后氣道癥狀普遍存在，不容忽視咳嗽咳痰18.5%~32%氣短10%咽痛14.5%聲音嘶啞50.1%氣道干燥70.5%即使在非氣管插管患者中發(fā)生率也達到3.3%~17.5%[2]插管患者24%~100%會發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀[1]1.ChristensenAM,WillemoeslarsenH,LundbyL,etal.Postoperativethroatcomplaintsaftertrachealintubation.[J].BJA:BritishJournalofAnaesthesia,1994,73(6):786-7.2.HigginsPP,ChungF,MezeiG.Postoperativesorethroatafterambulatorysurgery.BritishJournalofAnaesthesia2002;88:582–4.權(quán)威指南共識強調(diào)

氣道管理是促進加速康復的重要環(huán)節(jié)圍手術(shù)期氣道管理是加速康復外科的重要組成部分，可有效減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院率及死亡風險、改善患者預后，減少醫(yī)療費用《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識《中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識》《多學科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》《多學科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》

明確提出圍手術(shù)期氣道管理措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后藥物治療術(shù)前危險因素、風險評估及防治術(shù)前危險因素術(shù)前風險評估防治措施常用氣道管理藥物治療方案抗菌藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑粘液溶解劑術(shù)后危險因素及防治術(shù)后危險因素防治措施01020304術(shù)中危險因素評估及防治術(shù)中危險因素防治措施共識強調(diào)：高危人群應(yīng)進行重點管理010203040506070809010203040506070809年齡>65歲健康狀況和其他危險因素既往治療史肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病吸煙指數(shù)大于400年支氣管定植菌哮喘或氣道高反應(yīng)性肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能肥胖BMI≥28kg/m2

需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下9個方面：主要內(nèi)容Chapter2圍手術(shù)期氣道管理的實施背景臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術(shù)期氣道管理小結(jié)胸外科患者圍手術(shù)期氣道管理經(jīng)驗既有管理體系:圍手術(shù)期肺癌患者肺康復管理流程術(shù)前準備（戒煙管理）術(shù)日當天護理術(shù)后功能鍛煉術(shù)后管路護理入科宣教年齡吸煙史基礎(chǔ)心肺疾病肺功能心肺運動試驗PEF術(shù)前評估周期7-14天藥物和物理康復訓練選擇合適

手術(shù)方式手術(shù)周期3-7天藥物和物理術(shù)后康復主要宣教內(nèi)容術(shù)前準備（戒煙管理）、術(shù)日當天護理、術(shù)后功能鍛煉（肺康復訓練講解）、術(shù)后管路護理，等圍術(shù)期醫(yī)護管理管理流程——入科宣教宣教是患者進入外科治療第一站，可幫助患者了解治療過程、提高心理接受度、提高患者依從性和配合度管理流程——術(shù)前評估高危人群：FEV1value1<1.5LFEV1%<70%年齡>65歲吸煙指數(shù)>400年支合并中重度慢阻肺存在氣道高反應(yīng)性PEF＜250L/min藥物康復尤其針對合并慢阻肺或肺功能差的患者，術(shù)前的祛痰平喘藥物康復，能有有效的降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險運動訓練提高患者心肺耐力，增強患者的手術(shù)耐受能力呼吸訓練有效的呼吸訓練，能夠促進術(shù)后肺復張，減少肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率管理流程——制定康復鍛煉方案根據(jù)患者綜合評估的結(jié)果，制定個性化康復鍛煉方案術(shù)前評估——基本資料和既往史1、年齡>65歲2、吸煙史：60年支，戒煙40年3、具有咳嗽、痰氣道癥狀4、肺功能差病史分析臨床案例分享患者，男，71歲，左肺下葉背段原發(fā)性肺癌合并慢阻肺基本資料體征1、濕啰音2、左肺下葉實變3、左肺各級支氣管粘膜腫脹4、左肺下葉支氣管阻塞影像學表現(xiàn)術(shù)前評估——基本資料和既往史臨床案例分享PET/CT檢查結(jié)果血液學檢查結(jié)果術(shù)前評估——實驗室檢查臨床案例分享PEF測試患者PEF測試結(jié)果為240L/min，提示患者心肺運動耐力尚可，咳嗽效力輕度減損建議應(yīng)用綜合肺康復訓練改善PEF一項17000名大樣本的實驗表明，PEF<250的人群肺部相關(guān)疾病的發(fā)生率更高，壽命更短。而多項實驗結(jié)果認為PEF的大小與咳嗽咳痰能力有關(guān)，進而影響術(shù)后排痰的能力。應(yīng)用綜合肺康復訓練改善PEF后，可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥風險。危險因素分析臨床案例分享術(shù)前評估——PEF測試血氣分析2015.3.24吸氧前吸氧后2015.3.30康復后術(shù)前評估——實驗室檢查臨床案例分享術(shù)前評估-----靜態(tài)肺功能靜態(tài)肺功能靜態(tài)肺功能檢查結(jié)果FEV11.56L80.3%FVC2.95117.5MVV62.9474.7%DLCO135.3%

聽診有明顯哮鳴音，因而康復訓練分析和處置臨床案例分享制定危險因素防治方案——共識推薦高危因素術(shù)前管理方案管理方案病史年齡≥65歲或吸煙史≥400年/支且戒煙≧15天②+③+④①抗感染（備選）（有明確的應(yīng)用證據(jù)）②祛痰③消炎和平喘：④激勵式肺量計吸氣訓練:（必需）⑤功率自行車運動訓練⑥爬樓梯訓練

氣管定植菌①+②+③+④氣道高反應(yīng)性（BHR）②+③+④呼吸末峰值流速(PEF)PEF<250L/min②+③+④+⑤或⑥肺功能臨界狀態(tài)(MPE)②+③+④+⑤或⑥《多學科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2016）》合并肺部并發(fā)癥高危因素患者的術(shù)前防治方案共識推薦③消炎和平喘-藥物治療方案對合并慢阻肺或消除患者，推薦在術(shù)前3~7d和術(shù)后3~7d進行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2次，如布地奈德劑量為2mg/次+硫酸特布他林霧化吸入5mg/次哮喘患者術(shù)前預防性應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑可降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風險。如硫酸特布他林霧化吸入5mg/次，每日2~3次，療程7~14d特布他林與布地奈德聯(lián)合霧化

具有協(xié)同增效作用P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–191CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.速效2受體激動劑高劑量吸入激素加強激素受體敏感性1促進氣道細胞膜上2受體合成1減輕創(chuàng)傷應(yīng)激降低氣道阻力減少術(shù)后氣道并發(fā)癥舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

緩解支氣管痙攣控制氣道非特異性炎癥3強度：(220-年齡)*80%時間：30分鐘方法：四肢生物反饋訓練儀NEUSTEP頻率：每天1-2次，共10次高危因素：1、年齡>65歲2、吸煙史：60年支3、氣管定植菌4、PEF﹤250L①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦訓練方案1、莫西沙星，0.4ivgtt,Qd2、鹽酸氨溴索30mg,ivgtt,Q8h；3、普米克令舒+博利康尼，4ml+2ml/time，2time/d4、激勵式肺量計吸氣訓練：在非睡眠時間，每2小時重復一組訓練，每組進行6-10次訓練，7d5、呼吸控制：一天3組，每組15次，7d.6、功率自行車運動訓練：每次約30min，每天２次，療程為7d7、爬樓梯訓練：每次約３０ｍｉｎ，每天２次，療程7d。再評估手術(shù)診斷：左肺下葉鱗癌高血壓病重度慢阻肺臨床案例分享制定康復鍛煉方案——臨床實踐康復鍛煉方案CASEREPORT霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療霧化吸入布地奈德2mg/次霧化吸入硫酸特布他林5mg/次療程：2次/每天，3-7天祛痰治療鹽酸氨溴索注射液30mg,每天3次,靜滴；制定康復鍛煉方案——藥物治療臨床案例分享腹式呼吸訓練：患者取平臥位，集中精神，全身放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時膈肌下降，腹部外凸；呼氣時膈肌上升，腹部內(nèi)凹。連續(xù)進行20次-30次（總時間約15min-30min），每天早、晚各進行1次訓練。吸氣訓練器訓練（VOLDYNE5000呼吸訓練器）：患者取坐位，正常呼氣后用嘴含緊吸氣嘴，以大的吸氣量把小球吸上筒腔的頂端不動，屏氣2s-3s，然后移開吸氣嘴，縮唇慢呼氣，重復練習，每天8-12組（每2小時一次），每組12-20次。制定康復鍛煉方案——呼吸功能鍛煉臨床案例分享功率自行車訓練方法：阻力均為27瓦，要求6min之內(nèi)盡可能快速的運動，如果患者覺得累或氣緊可以減慢速度或者停止運動，恢復后繼續(xù)運動。登樓梯訓練登樓梯簡單易行、可操作性強，容易在臨床上得到推廣。早在2000年，已有多項研究表明爬樓梯高度與手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。制定康復鍛煉方案——運動訓練臨床案例分享制定康復鍛煉方案——有氧訓練臨床案例分享有氧運動（運動耐力訓練）使用nustep（VolumetricExerciser,HUDSONRCI2500,USA）鍛煉方法鍛煉時間30min，一天一次康復后評估臨床案例分享PEF:290L/min

PEF測試術(shù)后病理分期：T2aN2M0術(shù)后EGFR檢測（-），ALK-V（-）術(shù)后1月治療方案：胸腺肽-a1：1.6mgiHBiW術(shù)中——選擇合適的手術(shù)術(shù)式臨床案例分享1、左肺下葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)2、開胸手術(shù)評估

圣喬治心肺評估EORTC-43肺功能FEV1+預計值FVC+預計值FEV1/FVCPEF6分鐘距離能量消耗肺部相關(guān)并發(fā)癥其他臨床指標住院費用住院天數(shù)抗生素使用情況患者術(shù)后綜合情況評估肺炎1發(fā)熱：口腔溫度＞38°C，肺外無病灶。最高體溫應(yīng)在24內(nèi)小時內(nèi)報告。2痰液微生物感染陽性3抗菌藥延長使用時間，提高劑量或改變藥物肺不張1胸部影像學檢查顯示肺不張/實變2在室內(nèi)，呼吸困難或SpO2＜90%肺栓塞1肺動脈血管造影顯示栓塞2呼吸困難或SpO2＜90%，使用抗凝藥后緩解呼吸/心衰竭或ARDS需要氣管插管，通氣維持或特護病房支氣管胸膜瘺纖維支氣管鏡顯示支氣管胸膜瘺皮下氣腫1持續(xù)＞15天2需要皮下切口或手術(shù)治療咯血1持續(xù)＞3天，藥物治療療效不足2

需要手術(shù)治療胸膜積液1引流管＞15天2需要再次留置引流管乳糜胸1每日引流量＞500ml（＞3天，正常飲食),需要藥物治療（如IL-2)2需要手術(shù)治療空氣泄漏1持續(xù)超過15天2需要治療，如再次留置引流管，吸引器（＞7天），或手術(shù)治療術(shù)后評估肺部并發(fā)癥發(fā)生風險術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素主要內(nèi)容Chapter3圍手術(shù)期氣道管理的實施背景臨床案例：肺癌合并慢阻肺患者的圍手術(shù)期氣道管理小結(jié)肺康復獲益

通過圍手術(shù)期肺康復訓練，提高肺功能，為合并高危因素的患者提供手術(shù)機會1。手術(shù)

近年的研究結(jié)果提示我們手術(shù)前后肺部并發(fā)癥的發(fā)生（尤其是術(shù)后肺部感染）與肺癌患者術(shù)前就存在高危因素（如慢阻肺、長期吸煙、肺功能差等）有關(guān)1。肺部并發(fā)癥

手術(shù)期前后針對肺癌合并高危因素患者(尤其慢阻肺）的肺康復治療可以作為其干預的有效手段，減少肺部并發(fā)癥1。心肺能力

肺癌患者進行患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是痰液分泌增加和排出障礙，藥物處理可以減少痰液分泌，而物理康復（呼吸訓練、有氧運動等）則可以增加患者運動耐力，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復計劃完成后獲益還將持續(xù)，即使康復計劃結(jié)束了獲益也不會停止1,2。高危因素

小結(jié)——圍手術(shù)期氣道管理獲益博利康尼簡明處方資料僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索普米克令舒簡明處方資料【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索普米克令舒簡明處方資料【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率≥3%的不良