第十一章外科病人的營(yíng)養(yǎng)與支持

第十一章外科病人的營(yíng)養(yǎng)與支持第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二掌握：1全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、TNA的概念。熟悉：1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的概念、投入方法及常見(jiàn)并發(fā)癥。2TPN主要并發(fā)癥的種類(lèi)、防治。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少胃腸道不適的處理。了解：1了解應(yīng)激情況下的代謝特點(diǎn)。2了解外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)和主要評(píng)定指標(biāo)。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的分類(lèi)第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

第一節(jié)概述人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝從治療的角度：蛋白質(zhì)、能量代謝最重要疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)：能量代謝增高蛋白質(zhì)（AA）分解代謝加速糖代謝紊亂脂肪動(dòng)用加快，體重減輕第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定一、病史：1.慢性消耗性疾病:腫瘤、慢性腹瀉、消化道瘺2.高分解狀態(tài):大手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、3.較長(zhǎng)時(shí)間不能正常飲食：幽門(mén)梗阻、腸梗阻第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定

1.病史

2.消瘦:體重(W)低于正常標(biāo)準(zhǔn)<20%

體重變化可反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除脫水或水腫等影響因素。

3.貧血：HB<90g/L4.上臂肌肉周長(zhǎng)（

AMC）、

三頭肌皮褶厚度（TSF）

低于標(biāo)準(zhǔn)體重的１５％提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。另外，三頭肌皮皺厚度是測(cè)量脂儲(chǔ)備的指標(biāo)，上臂周徑測(cè)量可反映全身肌肉及脂肪的情況。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定測(cè)量體重指標(biāo)：(W)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)>165cm，（身高—100）*0.9<165cm,男:（身高—105）*0.9

女:（身高—100）*0.9第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定

1.病史

2.消瘦:體重(W)低于正常標(biāo)準(zhǔn)<20%3.貧血：HB<90g/L4.上臂肌肉周長(zhǎng)（

AMC）

三頭肌皮褶厚度（TSF）

5.血清白蛋白:低于30g/L

轉(zhuǎn)鐵蛋白:低于25g/L6.周?chē)牧馨陀?jì)數(shù):<1.5×109/L第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二附：項(xiàng)目正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重白蛋白(g/L)>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白(g/L)0.18~0.450.14~0.160.10~0.14<0.10第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)一、概述全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：

當(dāng)病人被禁食所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)稱(chēng)之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二、適應(yīng)征營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙因疾病限制胃腸道攝入受限/不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、營(yíng)養(yǎng)素及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1、葡萄糖：占總能量50—60%2、脂肪：占總能量的20—30%Fa:G為1:2—2:3（最佳比例）3、氨基酸：

占總能量15—20%

4、維生素：水溶性、脂溶性5、電解質(zhì)6、微量元素7、水第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分類(lèi)營(yíng)養(yǎng)組成輸入途徑高濃度胃腸外營(yíng)養(yǎng)10%復(fù)合氨基酸＋（30%～40%）葡萄糖＋（10%～20%）脂肪乳＋復(fù)合微量元素＋胃腸外維生素＋電解質(zhì)中心靜脈低濃度胃腸外營(yíng)養(yǎng)（5%～7%）氨基酸＋10%葡萄糖＋（10%～20%）脂肪乳＋復(fù)合微量元素＋胃腸外維生素＋電解質(zhì)周?chē)o脈不同類(lèi)型的胃腸外營(yíng)養(yǎng)與輸入途徑第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、輸注方法

1、全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）方式將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無(wú)菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。2、單瓶輸注第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

五、輸注途徑周?chē)o脈：短期<2周中心靜脈：適長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸

外

營(yíng)

養(yǎng)第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六、并發(fā)癥及其防治1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：氣胸：最常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年、體弱者。血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞：最嚴(yán)重

氣泡入血管血栓性靜脈炎：局部濕熱敷、更換輸液部位、抗凝消炎軟膏

第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、感染性并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、高滲性非酮性昏迷：表現(xiàn)：血糖升高、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂甚至昏迷處理：停輸G，輸?shù)蜐B或等滲鹽水，加RI。第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、心理護(hù)理2、輸液護(hù)理：維持水電平衡、控制輸液速度3、高熱病人的護(hù)理4、TNA液的保存和輸注（全營(yíng)養(yǎng)混合液)

1)

配制后若暫不輸，4℃保存，并在24小時(shí)內(nèi)輸完。2)不宜添加其他藥物。

3)24小時(shí)均勻緩慢輸入。護(hù)理第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：

指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二原則：

凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選EN。第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[適應(yīng)征]

1、胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足(燒傷、腫瘤、食管病）2、胃腸功能不良者(短腸綜合征、消化道瘺)3、胃腸功能基本正常，但伴其他臟器功能不良者（肝腎功能衰）[禁忌征]

胃腸功能差者，如腸梗阻、腹瀉等第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑1、管飼飲食：有渣飲食自制勻漿膳——(牛奶、豆?jié){、雞蛋、蔗糖、打碎）口感好2.要素飲食：無(wú)渣飲食（不需消化液即被吸收利用人工配制含七種營(yíng)養(yǎng)成分）愛(ài)倫多、百普素、安素、能全素第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第33頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第34頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投入與方法]一、投入途徑：

經(jīng)鼻胃管：短期<4W

經(jīng)鼻腸管：適胃功能不良胃造瘺、空腸造瘺二、輸注方式：分次給予連續(xù)輸注第35頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥：1.吸入性肺炎：

原因：

精神障礙、昏迷咳嗽、嘔吐誤吸