妊娠合并胰腺炎診療

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）診療妊娠合并胰腺炎診療01040203目錄胰腺炎概述妊娠對胰腺炎的影響妊娠合并胰腺炎的診斷妊娠合并胰腺炎的治療妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎1胰腺炎概述妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎概述胰腺胰腺解剖生理內(nèi)分泌腺，主要分泌胰島素，調(diào)節(jié)血糖濃度人體第二大消化腺妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎概述胰腺解剖生理分頭、頸、體、尾四部分成人長12－15厘米，寬3－4厘米，厚1.5－2.5厘米胰頭被十二指腸環(huán)繞，胰頭向后向內(nèi)延伸形成鉤突，其內(nèi)有腸系膜上動、靜脈妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎概述主胰管與胰腺平行，直徑2－3毫米80％左右的人，其胰管與膽總管匯合形成共同通道，

開口于十二指腸乳頭也有的分別進入十二指腸胰腺解剖生理妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎概述胰腺功能胰腺細胞中B細胞產(chǎn)生胰島素A細胞產(chǎn)生胰高血糖素G細胞產(chǎn)生胃泌素還有其他細胞產(chǎn)生血管活性腸肽、抑生長激素、5－羥色胺等內(nèi)分泌糖類消化酶如胰淀粉酶蛋白類消化酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、氨基肽酶、羥氨肽酶、膠原酶等脂肪類消化酶如脂肪酶、磷脂酶等外分泌妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎概述急性胰腺炎急性胰腺炎，是常見的急腹癥。主要由于胰腺消化酶對胰腺本身消化引起的化學性炎癥所致。急性胰腺炎，即是胰腺的局部病變，又是涉及多個臟器的全身性疾病。APIP，對母嬰機體均產(chǎn)生影響。妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎概述急性胰腺炎輕癥胰腺炎，以水腫為主，常可經(jīng)對癥治療。重癥胰腺炎，則可出血、壞死，并發(fā)多器官功能障礙、休克，死亡率高APIP發(fā)病率1/1000-1/10000，過去10年母嬰死亡率分別為37%及11%-37%，近期下降至＜1%“Acutepancreatitisinpregnancy,”

WorldJournalofGastroenterology,vol.15,no.45,pp.5641–5646,2009.“Pregnancyassociatedpancreatitisrevisited,”

ClinicsandResearchinHepatologyandGastroenterology,vol.37,no.2,pp.177–181,2013.“Thirty-eightcasesofacutepancreatitisinpregnancy:a6-yearsinglecenterretrospectiveanalysis,”

JournalofHuazhongUniversityofScienceandTechnology[MedicalSciences],vol.33,no.3,pp.361–367,2013.

妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎概述急性胰腺炎常見病因APAPIP膽系疾病膽系疾病暴飲暴食暴飲暴食胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙病毒感染病毒感染內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎其他：藥物、酒精、遺傳、外傷和手術損傷胰腺妊娠期高血壓、子癇或HELLP、妊娠期脂肪肝、精神因素“Clinicalanalysisof16patientswithacutepancreatitisinthethirdtrimesterofpregnancy,”

InternationalJournalofClinicalandExperimentalPathology,vol.6,no.8,pp.1696–1701,2013.“Acutepancreatitisduringpregnancy:areview,”

JournalofPerinatology,vol.34,no.2,pp.87–94,2014.妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎2妊娠對胰腺炎的影響妊娠合并胰腺炎診療妊娠對急性胰腺炎的影響雌激素孕激素膽囊肌收縮減弱→膽囊排空時間延長→膽囊排空率下降→膽汁排出受阻刺激肝臟分泌的膽固醇增加→腸道膽固醇吸收率增加孕14周后：膽囊空腹時容量為非孕期2倍膽囊黏膜鈉泵的活性減弱→水分吸收減少→膽汁稀釋→膽固醇濃縮→膽固醇結晶析出→結石風險妊娠對膽系結石形成的影響妊娠合并胰腺炎診療妊娠對高脂血癥的影響胰島素、孕激素及皮質醇促進脂肪的生成和儲備，抑制脂肪的降解利用。孕早中期胎盤生乳素升高，脂肪的生成和降解趨于平衡。孕晚期游離脂肪酸逐漸上升，引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤，致胰腺小動脈和微循環(huán)急性脂肪栓塞，引起胰腺壞死。脂肪穩(wěn)定孕婦多進食高脂高蛋白飲食，腸道吸收脂肪酸能力增強飲食因素01020304妊娠對急性胰腺炎的影響妊娠合并胰腺炎診療直接影響機械壓迫妊娠內(nèi)分泌影響高代謝狀態(tài)增大的子宮壓迫膽管、胰管而使膽汁及胰液排出受阻，與腸液逆流至胰腺胰管內(nèi)壓升高，胰腺腺泡分泌增多，使周圍組織充血、水腫、滲出，從而導致胰腺炎高蛋白、高脂肪飲食使肝、膽、胰負荷明顯增加而致胰管內(nèi)壓升高腸道吸收能力增強胰腺脂肪增多，造成胰腺發(fā)生壞死繼發(fā)感染和形成膿腫妊娠對急性胰腺炎的影響妊娠合并胰腺炎診療血清甲狀旁腺升高→高鈣血癥→胰液分泌甲狀旁腺素對胰腺有直接毒性作用子癇前期，胰腺血管長期痙攣合并感染亦可導致胰腺炎的發(fā)生妊娠期高血壓疾病可引起微血管內(nèi)凝血和血管炎,誘發(fā)胰腺壞死而致急性胰腺炎妊娠期內(nèi)分泌影響、妊娠期高血壓以及服用噻嗪類利尿劑均可誘發(fā)急性胰腺炎12345其他因素妊娠對急性胰腺炎的影響妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎3妊娠合并胰腺炎的診斷妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷010302臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像檢查臨床表現(xiàn)休克、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱；腹肌緊張、腹部壓痛等影響檢查X線、B超、CT、MRI主要指標血常規(guī)、血尿淀粉酶、脂肪酶、血鈣、血糖妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷胰酶檢查血清淀粉酶在發(fā)病后4～12小時即開始增高，48小時達高峰，然后下降如1周以后仍持續(xù)升高，則可能有假性囊腫或腹腔膿腫形成尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時開始增高脂肪酶維持時間長血鈣輕型血鈣正常值或略低。重型者可降至1.75mmol/L以下，提示病情嚴重，預后不良。胰腺炎相關實驗室檢查非特異性化驗血糖升高，多為暫時性，其發(fā)生與胰島細胞破壞，胰島素釋放減少，胰高血糖素增加及腎上腺皮質的應激反應有關妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷胰腺炎影像學檢查X線胸片可見左下肺不張，左側胸腔積液腹部平片因局限性腸麻痹―左上腹的小腸及橫結腸擴張、橫結腸積氣有截斷成像（脾區(qū)綜合征）胰腺周圍有鈣化影CT掃描確定診斷最敏感的方法強化掃描可提高診斷的準確性判斷炎癥的范圍、有無壞死及其程度、有無繼發(fā)感染（在CT引導下細針穿刺腹腔抽液）以及胰周圍臟器的病變?nèi)焉锖喜⒁认傺自\療妊娠合并急性胰腺炎的診斷B超檢查可見胰腺腫大、胰周積液胰腺鈣化和壞死灶觀察有無膽囊及膽管結石、膽管擴張和有無積水胰腺炎影像學檢查123妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷

遇到急腹癥時，應想到本病的可能，對其臨床征象及各種實驗室檢查結果作動態(tài)觀察，完善診斷典型病史、癥狀與體征，結合實驗室檢查及影像（X線、B超及CT）檢查，診斷多無困難。妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎診斷胰腺炎影像學檢查的安全性根據(jù)美國放射協(xié)會及婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)，妊娠患者接受X線檢查，腹中胎兒守到的照射劑量高于50mGy才會造成胎兒損傷，頭胸部CT檢查胎兒受到的照射量小于10mGy，腹部或者腰椎的CT掃描胎兒受到的照射量可以達到35mGy妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷除臨床上有充分的理由證明需要進行的檢查外，避免對懷孕或可能懷孕的婦女實施可能會引起其腹部或骨盆受到照射的放射學檢查周密安排對有生育能力的婦女的腹部和骨盆任何診斷檢查，以使可能存在的胚胎或胎兒受到的照射劑量最小胰腺炎影像學檢查的安全性妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷安全有效Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（5-33），透視時間14s（1-48），暴露放射劑量40mrad（1-180），隨訪嬰兒健康Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例，透視時間8s，隨訪嬰兒健康注意事項操作手法，保護腹部測定放射劑量。時間‘ClinicalStudyonAcutePancreatitisinPregnancyin26Cases’GastroenterologyResearchandPracticeVolume

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271925,5pages妊娠期ERCP胰腺炎影像學檢查的安全性妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷胰腺炎影像學檢查的安全性123妊娠期接受腹部放療，可能對胚胎產(chǎn)生有害影響，吸收劑量超過50mGy，有致畸影響妊娠患者接受一般X線照射，引起胚胎發(fā)育異常的危險度很低小頭畸形是主要畸形表現(xiàn)，其他包括智力地下，生長緩慢和致癌作用（如兒童白血病電流輻射引起的出生缺陷妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷胰腺炎病情評估BalthazarA?B?C級時，病死率小于4%，D級14%，E級54%;當CTSI評分<2分時，病死率約為0，而當CTSI>3分，病死率為9%妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎胰腺炎并發(fā)癥局部并發(fā)癥的存在不影響胰腺炎的嚴重程度妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷胰腺炎并發(fā)癥妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的診斷胰腺炎的鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征及相關檢查，較易鑒別妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎4妊娠合并胰腺炎的治療妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療輕癥胰腺炎（MAP）的的治療膽源性胰腺炎哌替啶晶、膠體結合抑制胰酶生成、活性抗生素？止痛補液支持胰腺休息妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療重癥胰腺炎（SAP）的的治療藥物治療多科聯(lián)合時機選擇內(nèi)科監(jiān)測胎兒狀態(tài)，適時終止妊娠婦產(chǎn)科引流，手術外科妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療禁食1胃腸減壓2補液3抑制胰腺的外分泌4營養(yǎng)支持5改善胰腺的微循環(huán)6腹腔灌洗7非手術治療‘ClinicalStudyonAcutePancreatitisinPregnancyin26Cases’<GastroenterologyResearchandPractice>Volume

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271925,5pages重癥胰腺炎（SAP）的的治療妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療重癥胰腺炎（SAP）的的治療常規(guī)應用用or不用？不推薦常規(guī)用1990s2000s2008抗生素使用？妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療重癥胰腺炎（SAP）的的治療抗生素使用妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療外科重癥胰腺炎（SAP）的的治療抗生素使用妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療不宜用藥無藥物療效明顯大于對胎兒的潛在危險的證據(jù)妊娠的前三個月藥物對胎兒的作用可能與預期發(fā)生在母體的藥理作用不同實驗性用藥妊娠藥物使用安全性妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療（FDA）藥物對胎兒的危險性而進行危害等級A在有對照組的研究中，妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象（并且也沒有對其后6個月的危害性證據(jù)），可能對胎兒的影響甚微。B在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響。在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個月的婦女中得到證實（也沒有在其后6個月內(nèi)的危害性證據(jù)）。C在動物的研究證明它有對胎兒的副作用（致畸或殺死胚胎），但未在對照組的婦女進行研究，或沒有在婦女和動物并行地進行研究。本類藥物只有在權衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后，方可應用。D有對胎兒危害性的明確證據(jù)。盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處，如孕婦有嚴重疾病或受到死亡威脅急需用藥時，可考慮應用。X在動物或人的研究表明它可使胎兒異常，或根據(jù)經(jīng)驗認為在人，或在人及在動物，是有危害性的。本類藥物禁用于妊娠或將妊娠的患者。妊娠藥物使用安全性妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療妊娠藥物使用安全性-抗生素妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療妊娠藥物使用安全性-抑酸藥西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁妊娠分級BBBB乳汁排泄有有有有奧美拉唑拉索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑艾司奧美拉唑妊娠分級CBBBB乳汁排泄有有有有不明妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療PPIsarenotassociatedwithanincreasedriskformajorcongenitalbirthdefects,spontaneousabortions,orpretermdelivery.Thenarrowrangeof95%CIsisfurtherreassuring,suggestingthatPPIscanbesafelyusedinpregnancy.TheSafetyofProtonPumpInhibitors(PPIs)inPregnancy:AMeta-Analysis.《AmericanJournalofGastroenterology》

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:1541-1545Inthislargecohort,exposuretoPPIsduringthefirsttrimesterofpregnancywasnotassociatedwithasignificantlyincreasedriskofmajorbirthdefects.Useofproton-pumpinhibitorsinearlypregnancyandtheriskofbirthdefects.《Obstetrical&GynecologicalSurvey》

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:2114Exposuretoprotonpumpinhibitorsduringpregnancyisassociatedwithanincreasedriskofcongenitalmalformations.Riskoflowbirthweight,stillbirthandpretermdeliveriesarenotincreasedwithPPIuse.Mo1104SafetyofProtonPumpInhibitorsinPregnancy–AMeta-AnalysisofProspectiveCohortStudies.

《Gastroenterology》

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:S-557-S-558妊娠藥物使用安全性-抑酸藥妊娠合并胰腺炎診療妊娠合并急性胰腺炎的治療妊娠藥物使用安全性-生長抑素目前研究不足以評估對胚胎和胎兒的影響哺乳，缺乏相關證據(jù)動物試驗無致畸作用可以通過胎盤病例報道：生長抑素在妊娠合并急性胰腺炎患者急診救治中的應用及其對新生兒的影響分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2015，28（11）：1624-1625.Effectsofoctreotideexposureduringpregnancyinacromegaly[J].ClinEndocrinol，2010，72（5）：668-677.A31-year-oldpregnantwomanwithrefractoryhypercalcemia[J].Internist，2012，53（12）：1490-1495.Acromegalyandpregnancy:aretrospectivemulticenterstudyof59pregnanciesin46wom