第五章利尿藥與脫水藥

第五章利尿藥和脫水藥第五章利尿藥與脫水藥作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)和水的排出，增加尿量，消除水腫。第五章利尿藥與脫水藥學(xué)習(xí)目標(biāo)利尿藥是一類廣泛應(yīng)用于治療各種水腫、高血壓和慢性心衰等疾病的藥物。脫水藥利用其滲透性利尿用于腦水腫等疾病的治療。本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是呋塞米、氫氯噻嗪的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治，比較各類利尿藥、脫水藥的作用特點(diǎn)，學(xué)會(huì)本類藥物的用藥護(hù)理。

第五章利尿藥與脫水藥主要內(nèi)容1.利尿藥（1）利尿藥的作用部位與分類（2）呋塞米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及其不良反應(yīng)（3）氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯和阿米洛利的利尿作用特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用2.脫水藥甘露醇的藥理作用及其臨床應(yīng)用第五章利尿藥與脫水藥第一節(jié)利尿藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）增加腎小球的濾過（二）減少腎小管和集合管的重吸收（三）影響腎小管和集合管的分泌二、常用的利尿藥（一）高效能利尿藥（二）中效能利尿藥（三）低效能利尿藥第五章利尿藥與脫水藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過第五章利尿藥與脫水藥

腎小球?yàn)V過的液體（原尿）成人每天約180L，但每日排出的終尿僅為1~2L，可見99%以上的原尿被腎小管和集合管重吸收，所以利尿藥對(duì)腎小球?yàn)V過的影響臨床實(shí)際意義不大。

第五章利尿藥與脫水藥（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。第五章利尿藥與脫水藥65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋噻咪布美他尼H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+30–35%Na+被重吸收第五章利尿藥與脫水藥第五章利尿藥與脫水藥

（三）影響腎小管和集合管的分泌

近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管均有分泌功能，主要分泌H+和K+，均與小管內(nèi)Na+進(jìn)行交換。此外，遠(yuǎn)曲小管還分泌NH3可與H+及Cl-結(jié)合成NH4Cl排出。Na+-K+交換由醛固酮促進(jìn)，螺內(nèi)酯拮抗醛固酮的作用，可引起排Na+留K+而利尿。因?yàn)镠+是由H2CO3分解形成的，具有抑制碳酸酐酶活性的藥物乙酰唑胺可因H2CO3合成養(yǎng)活，而使H+濃度降低抑制Na+-H+交換，使Na+重吸收減少而呈現(xiàn)利尿作用。

第五章利尿藥與脫水藥二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥物

主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換

低效利尿藥呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+

同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-

的重吸收

高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管近段(皮質(zhì)部)

中效利尿藥第五章利尿藥與脫水藥高效利尿藥(袢利尿藥)呋塞米【藥物作用】1、利尿作用：快、強(qiáng)、短

機(jī)制---抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（與Cl-共同競(jìng)爭該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。

利尿時(shí)Na+、K+、Cl-的排出顯著增加，還抑制Ca2+、Mg2+的重吸收。

易引起：低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯堿中毒。

第五章利尿藥與脫水藥2、擴(kuò)張血管（1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴(kuò)張小靜脈------回心血減少；

擴(kuò)張小動(dòng)脈------降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。

從而降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。第五章利尿藥與脫水藥【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重水腫。2.急性肺水腫和腦水腫。3.急、慢性腎衰竭。4.加速某些毒物的排泄：長效巴比妥類、水楊酸類、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。5.高鈣血癥：抑制Ca2+的重吸收，降低血鈣。第五章利尿藥與脫水藥【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥及低血壓，長期應(yīng)用可引起低血鎂。預(yù)防：補(bǔ)充鉀鹽，或加服留鉀利尿藥——螺內(nèi)酯。缺鎂可誘發(fā)缺鉀，兩者同時(shí)存在，必須先糾正低血鎂。第五章利尿藥與脫水藥2.耳毒性——注意！眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾——避免與氨基苷類（鏈霉素為代表）抗生素合用。3.高尿酸血癥——誘發(fā)或加重痛風(fēng)。第五章利尿藥與脫水藥4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。5、其他：偶致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞及血小板減少等過敏反應(yīng)和骨髓抑制等。第五章利尿藥與脫水藥【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】最佳選擇題1.呋塞米利尿的主要作用部位是A.遠(yuǎn)曲小管近端B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端C.腎小管髓袢升支粗段D.集合管E.腎小球第五章利尿藥與脫水藥2.關(guān)于呋塞米的不良反應(yīng)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.高鉀血癥B.耳毒性C.低氯性堿血癥D.高尿酸血癥E.胃腸道反應(yīng)第五章利尿藥與脫水藥3.治療急性肺水腫的藥物是A.氫氯噻嗪B.螺內(nèi)酯C.氨苯蝶啶D.呋塞米E.阿米洛利第五章利尿藥與脫水藥（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪（雙克）【藥理作用】1.利尿作用機(jī)制：1）抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),抑制氯化鈉和水的重吸收。第五章利尿藥與脫水藥腎小球

腎臟泌尿生理及利尿藥的作用部位Na+2Cl－K+Na+2Cl－K+Na+K+Na+Cl－乙酰唑胺呋塞米噻嗪類氨苯喋啶第五章利尿藥與脫水藥2）輕度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交換減弱而利尿。3）減少尿酸排泄，促進(jìn)Ca2+重吸收及促進(jìn)Mg2+的排出。第五章利尿藥與脫水藥2.降壓作用早期通過利尿、血容量減少而降壓；長期——排鈉較多，血管對(duì)兒茶酚胺類敏感性降低，血管擴(kuò)張。3.抗利尿作用——似乎矛盾？明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，機(jī)制不明，可能因排鈉使血漿滲透壓降低而減輕口渴感。第五章利尿藥與脫水藥第五章利尿藥與脫水藥【臨床應(yīng)用】1.水腫：輕、中度心源性水腫的首選藥物，也是慢性心功能不全的主要治療藥物之一。2.高血壓。3.尿崩癥。第五章利尿藥與脫水藥【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血氯等，其中低血鉀較常見，應(yīng)補(bǔ)鉀，或合用留鉀利尿藥?？梢鹧鄙摺斡不呱饔?，以防肝昏迷。2.高尿酸血癥——痛風(fēng)患者慎用。3.代謝變化——糖尿病、高脂血癥患者慎用。4、其他第五章利尿藥與脫水藥小結(jié)慎用氫氯噻嗪的4種情況：A.痛風(fēng)B.糖尿病C.高脂血癥D.肝腎功不全第五章利尿藥與脫水藥（三）低效利尿劑1.氨苯蝶啶——留鉀利尿藥作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，直接阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收；同時(shí)抑制Na+-K+交換，使鈉的排出增加而利尿，同時(shí)伴有血鉀升高。第五章利尿藥與脫水藥利尿作用弱，常與噻嗪類排鉀利尿藥合用——治療頑固性水腫。第五章利尿藥與脫水藥2.阿米洛利保鉀利尿藥中作用最強(qiáng)，無降壓作用。常與排鉀利尿藥合用——治療頑固性水腫。第五章利尿藥與脫水藥3.螺內(nèi)酯（安體舒通）作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競(jìng)爭性與胞漿中的醛固酮受體結(jié)合，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用——排鈉留鉀利尿。第五章利尿藥與脫水藥第五章利尿藥與脫水藥【臨床應(yīng)用】作用弱而緩慢。常與其他利尿藥合用。1.主要用于醛固酮升高的頑固性水腫——肝硬化（肝臟滅活醛固酮能力減弱）及腎病綜合征（腎臟疾病繼發(fā)內(nèi)分泌紊亂，醛固酮增多）。2.充血性心力衰竭利尿、維持鉀平衡、逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)作用。第五章利尿藥與脫水藥【不良反應(yīng)】1.高血鉀——保鉀排鈉。2.性激素樣副作用。3.頭痛、困倦與精神紊亂等。第五章利尿藥與脫水藥第五章利尿藥與脫水藥

第二節(jié)脫水藥第五章利尿藥與脫水藥甘露醇【藥理作用】1.脫水作用：降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。2.利尿作用：組織脫水——血容量增加，腎小球?yàn)V過率提高。通過腎小管時(shí)又不被重吸收——減少水重吸收——滲透性利尿。第五章利尿藥與脫水藥【臨床應(yīng)用】1.腦水腫：首選。2.青光眼：急性發(fā)作及手術(shù)前降眼壓。3.急性腎衰竭：與強(qiáng)效利尿藥合用。第五章利尿藥與脫水藥螺內(nèi)酯臨床常用于治療A.腦水腫B.急性腎功能衰竭C.醛固酮增高引起的水腫D.尿崩癥E.高血壓

第五章利尿藥與脫水藥能抑制尿液的稀釋