大三下外科學(xué)總論

麻醉學(xué)

ANESTHESIOLOGY

大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

麻醉教研室研究生導(dǎo)師

李東白

INTRODUCTION

麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)意識(shí)喪失，以達(dá)到診斷、手術(shù)及其他治療操作安全、無(wú)痛的目的。麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)?？煞譃椋号R床麻醉學(xué)，急救復(fù)蘇學(xué)，重癥治療學(xué)，疼痛治療等。BRIEFHISTORY一、中國(guó)古代麻醉史藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散

1337年，危亦林，草烏散針灸：《皇帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等針刺鎮(zhèn)痛復(fù)蘇急救：東漢張仲景《金匱要略方論》、后晉葛洪《肘后備急方》，中關(guān)于人工呼吸的記載。BRIEFHISTORY二、現(xiàn)代麻醉史⒈全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)的開(kāi)端；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉，改善了全麻效果。⒉局部及神經(jīng)阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)，1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。BRIEFHISTORY⒊特殊麻醉方法：

氣管內(nèi)麻醉法：1792年Curry首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管，隨后出現(xiàn)各種氣管內(nèi)插管和喉鏡。1923年設(shè)計(jì)出來(lái)回式CO2吸收裝置，逐漸發(fā)展為各類麻醉機(jī)。

低溫麻醉（1797年試行）（1862年乙醚麻醉下動(dòng)物低溫）（1905年體表低溫心臟手術(shù)）和控制性降壓（1951年）復(fù)合麻醉BRIEFHISTORY⒋復(fù)蘇學(xué)及危重醫(yī)學(xué)

手法人工呼吸→人工呼吸器心肺復(fù)蘇（CPR)→心肺腦復(fù)蘇（CPCR)

重癥監(jiān)測(cè)治療室（ICU,intensivecareunit)

的建立危重醫(yī)學(xué)（CCM,criticalcaremedicine)形成5.麻醉專業(yè)組織發(fā)展:1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì),1905年美國(guó)成立麻醉學(xué)會(huì),1936年正式成立美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA).中國(guó)1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級(jí)臨床學(xué)科.1986年徐州醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦麻醉學(xué)系.麻醉工作的范圍一、臨床麻醉工作⒈麻醉前準(zhǔn)備⒉麻醉期間：操作、監(jiān)測(cè)、處理、記錄。⒊麻醉后：送返、訪視.(止痛泵)二、麻醉恢復(fù)室和ICU三、急救復(fù)蘇四、疼痛治療

麻醉的分類（1）⒈全身麻醉（generalanesthesia)

吸入全身麻醉（inhalationanesthesia)

靜脈全身麻醉（intravenousanesthesia)⒉局部麻醉（localanesthesia)

表面麻醉（topicalanesthesia)

局部浸潤(rùn)麻醉（localinfiltrationanesthesia)

區(qū)域阻滯（regionalblock)

神經(jīng)阻滯（nerveblock)

神經(jīng)叢阻滯（nerveplexusblock)麻醉的分類（2）⒊椎管內(nèi)麻醉（intrathecalblock)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock)

硬脊膜外阻滯（epiduralblock)

骶管阻滯（caudalblock)⒋復(fù)合麻醉（combinedanesthesia)⒌基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia)

麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥

(PREPARATIONANDPREMEDICATION)麻醉前病情評(píng)估(Assessment)目的：保證病人麻醉中的安全，避免、減少麻醉中，后并發(fā)癥。內(nèi)容：術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）。

ASAgradingsystemandperioperativemortalityrateASArating※PhysicalstatusscaleMortalityrateⅠAnormallyhealthyindividual0.06～0.08ⅡApatientwithmildsystemicdisease0.27～0.40ⅢApatientwithseveresystemicdiseasethatisnot

incapacitating1.82～4.30ⅣApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolife7.80～23.0ⅤAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation9.40～50.7麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)-1一、精神狀態(tài)準(zhǔn)備：

術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語(yǔ)安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、糾正或改善病理生理狀態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，有心衰史AF者，用洋地黃高血壓病人系統(tǒng)治療SBP低于180，DBP低于100mmHg肺部感染者：停吸煙2周，物理治療，給抗生素3~5天糖尿病者：空腹血糖〈8.3mmol/L，尿糖〈++，尿酮體（-）急癥伴酮癥酸中毒者，靜滴胰島素麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)-2三、胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)：空腹，避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外Fastingtimeforadult:12h，forchild:4～8hWaterdeprivationtime:4h，forchild:2～3h急癥手術(shù)、飽胃者，局麻也有發(fā)生嘔吐和誤吸危險(xiǎn)全麻時(shí)，清醒氣管內(nèi)插管，減低危險(xiǎn)快速誘導(dǎo)，壓迫喉結(jié)堵塞食管麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)-3四、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練五、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備

麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對(duì)。六、麻醉選擇

根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術(shù)方式和時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件等。（也可由患者決定。）七、麻醉協(xié)議書(shū)PREMEDICATION一、術(shù)前用藥目的鎮(zhèn)靜（sedation），使病人情緒安定，合作鎮(zhèn)痛（analgesia），提高病人的痛閾，緩解疼痛，增強(qiáng)全麻藥效果，減少全麻藥的用量及其副作用抑制腺體分泌，以防發(fā)生誤吸抑制不良反射，因手術(shù)或麻醉引起的不良反射PREMEDICATION

二、常用藥物⒈神經(jīng)安定類藥（transquillizers)

安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives):

安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan)

催眠藥（hypnotics):

苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉鎮(zhèn)痛藥（analgesics):

嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine)PREMEDICATION

⒊抗膽堿類藥（anticholinergics)

阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamineα）⒋腎上腺素能激動(dòng)藥：

可樂(lè)定

作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)化阿片類藥的作用。⒌抗組胺藥和抗酸藥甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替?。╮anitidine)PREMEDICATION

三、藥物選擇

根據(jù)麻醉方式、病人情況來(lái)選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間。

⒈全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。⒉椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。⒊有心動(dòng)過(guò)緩可能者加用阿托品⒋一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。⒍一般麻醉前30～60min肌注全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)分類：按給藥途徑吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)靜脈麻醉(IntravenousAnesthesia)麻醉程序：麻醉誘導(dǎo)：induction麻醉維持：maintenance麻醉蘇醒：recovery吸入麻醉藥吸入麻醉藥的吸收吸入濃度肺泡每分通氣量Co物理特性理化性質(zhì)和藥理性能最低肺泡有效濃度（mac）反映麻醉藥鎮(zhèn)痛效能

油/氣分配系數(shù)-----麻醉藥效能

血?dú)夥峙湎禂?shù)------可控性反比關(guān)系吸入麻醉藥

INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的實(shí)施

誘導(dǎo)（以兒童為主）維持吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV);④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。常用吸入麻醉藥氧化亞氮（nitriousoxide,N2O),笑氣（laughinggas)

藥理特點(diǎn)⒈麻醉作用極弱，30%～50%N2O僅有鎮(zhèn)痛作用。⒉輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕⒊輕度抑制呼吸，無(wú)呼吸道刺激作用⒋肝腎毒性低

臨床應(yīng)用：⒈與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用⒉嚴(yán)重休克或重危病人⒊分娩鎮(zhèn)痛

禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。

注意事項(xiàng)：持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞0.3；停止吸入時(shí)，須吸純氧5～10min（彌散性缺氧）常用吸入麻醉藥恩氟烷（enflurane)藥理特點(diǎn)：⒈FI＞3%時(shí)，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制⒉輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP.CO.下降，外周血管輕度擴(kuò)張，HR上升⒊呼吸抑制明顯，無(wú)氣道刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌肝腎毒性弱臨床應(yīng)用：各部位、各種年齡的手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾??；癲癇病人；顱內(nèi)壓過(guò)高病人常用吸入麻醉藥異氟烷（isoflurane)藥理特點(diǎn)：⒈輕度升高顱壓⒉心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓⒊呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響臨床應(yīng)用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病和癲癇病人。

常用吸入麻醉藥七氟烷(Sevofluane)

作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發(fā)生率低缺點(diǎn);遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷(Desflurane)

弱.快.神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng)昂貴.需特殊揮發(fā)器氟烷(Halothane)強(qiáng)效.擴(kuò)支氣管.可用于冠心病腐蝕金屬.增加對(duì)兒茶酚胺的敏感性.肝.損害INTRAVENOUSANESTHESIA

靜脈麻醉靜脈麻醉的實(shí)施

誘導(dǎo)：速度快維持靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無(wú)氣道刺激；②無(wú)環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備；③不抑制HPV,適于單側(cè)肺通氣。缺點(diǎn)：麻醉可控性差（藥代），無(wú)鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）INTRAVENOUSANESTHETICS㈠藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)⒈入血后與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；⒉經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡分類⒈巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等Intravenousanestheticsincommonused

硫噴妥鈉（thiopentalsodium)藥理特點(diǎn)：⒈常用濃度2.5%，水溶液為強(qiáng)堿性ph10~11,易析出結(jié)晶⒉起效迅速（30s),作用持續(xù)時(shí)間短（15～20min）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用⒋心血管抑制作用較強(qiáng)⒌呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復(fù)用藥可致蘇醒延遲.由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血.ThiopentalSodium臨床應(yīng)用⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6mg/kg,iv

⒉小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kgim

⒊短小手術(shù)2.5%6~~10ml.iv

4.

控制驚厥2.5%2~~3ml.iv并發(fā)癥：1.

靜脈炎

2.過(guò)敏反應(yīng)

3.誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死

4.誤注動(dòng)脈致嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，治療經(jīng)原動(dòng)脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林氯胺酮（ketamine)藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌直接抑制⒋對(duì)呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺(jué)與環(huán)境分離；情緒活動(dòng)與意識(shí)消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。

Ketamine臨床應(yīng)用⒈全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kgiv

⒉與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持⒊小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥

5.支氣管平滑肌松弛.不良反應(yīng)：一過(guò)性呼吸暫停，幻覺(jué)，噩夢(mèng)，精神癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項(xiàng)1,高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜

2.術(shù)前需用安定和阿托品。

3休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。依托咪酯（etomidate)藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率⒊對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用⒋呼吸抑制作用不強(qiáng)臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐右美托嘧啶（dexmedetomidine)

藥理特點(diǎn)：⒈高選擇性β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑⒉計(jì)量依賴性鎮(zhèn)靜，抗焦慮鎮(zhèn)痛作用⒊中樞性降壓，減慢心率，利尿⒋消除半衰期2小時(shí)臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持0.5-1ug/kg

10min

0.2-0.7ug/kg.h⒉老年肝腎功能差減量不良反應(yīng)：一過(guò)性高血壓，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩口干慎用：房室傳導(dǎo)阻滯，低血容量，糖尿病，高血壓，血管擴(kuò)張劑異丙酚（丙泊酚，propofol)

藥理特點(diǎn)：⒈起效迅速（30s),作用時(shí)間短（3～10min)⒉降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用⒊循環(huán)抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v)3.門(mén)診短小手術(shù)（如人流.131分鐘可離院)不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項(xiàng)：休克、老年體弱病人慎用肌肉松弛藥（MUSCLERELAXANTS)㈠作用機(jī)制⒈神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過(guò)程：

沖動(dòng)→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜去極化→肌肉收縮⒉肌松藥的作用機(jī)制干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為：

去極化肌松藥（depolarizingmusculerelaxant)

非去極化肌松藥(non-depolarizingmusculerelaxant)DepolarizingMuscularRelaxants

作用機(jī)制：

此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫（fasciculation）現(xiàn)象⑶膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效果⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline)

Non-depolarizingMuscularRelaxants

作用機(jī)理：此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無(wú)活性⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無(wú)肌顫現(xiàn)象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗

(5)劑量依賴性.代表藥：筒箭毒堿、潘庫(kù)溴胺、維庫(kù)溴胺等ComparisonofindividualmuscularrelaxantsRelaxantED95(mg/kg)Intubationdose(mg/kg)Maintenance(mg/kg)Onsettime(min)Maintenancetime(min)clearancehalftime(min)Succinylcholine0.21～210.5～13～8—Turbocurarine0.50.60.154～630～40231Pancuronium0.06～0.070.10.023～630～60120Atracurium0.2～0.250.60.13～515～35Hofmann20Vecuronium0.050.10.01～0.022～325～3062～80應(yīng)用劑松肌的注意事項(xiàng)

⒈禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。心動(dòng)過(guò)緩,心菉不齊.肌肉痛.因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用⒊合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，慎用非去極化肌松藥⒋某些肌松藥有釋放組胺作用（筒箭毒堿、潘庫(kù)溴胺），哮喘和過(guò)敏體質(zhì)者慎用⒌非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品2；1）

6.體溫過(guò)低可延長(zhǎng)其作用時(shí)間,抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及硫酸鎂增強(qiáng)起作用.麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARYDRUGS)

⒈地西泮（安定,diazepam)

鎮(zhèn)靜.抗焦慮.催眠.遺忘.抗驚厥⒉咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam)降低肌張力⒊氟哌利多（氟哌啶，droperidol)神經(jīng)安定.鎮(zhèn)吐.異丙嗪(非那根promethazine)鎮(zhèn)靜.抗組胺⒋哌替啶（杜冷丁，pethidine)⒌芬太尼（fentanyl)6.嗎啡(morphine)成癮性

麻醉機(jī)械

The

sketchmapofanestheticmachine麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)㈠氣源（gassupply)：鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器（vaporizer)㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathingcircle)

⒈開(kāi)放回路⒉半緊閉或半開(kāi)放回路⒊緊閉回路㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定壓型氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEALINTUBATION)目的：⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢,防止異物進(jìn)入,便于吸痰和積血⒉便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣.用于呼衰.復(fù)蘇,中毒.新生兒窒息.⒊便于吸入全身麻醉藥氣管內(nèi)插管的器械與方法：

Laryngoscopes

Trachealtubes

圖托下頜方法

AnatomyofthroatAnatomyofbronchus

Themaneuoverofliftingmandible

Vocalgateexposurebycurvedlaryngoscope

Vocalgateexposurebystraightlaryngoscope

Blindintubationthroughnasalcavity經(jīng)鼻盲插管圖ENDOTRACHEALINTUBATION氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications)⒈齒、舌、咽喉部等損傷⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻．⒋誤入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮觯?長(zhǎng)時(shí)間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落．纖毛活動(dòng)停止３－５天,局部潰瘍．軟骨軟化．壞死．導(dǎo)管選擇一.標(biāo)號(hào):

以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào).每號(hào)相差0.5mm.

法制標(biāo)號(hào)FF=導(dǎo)管外徑(mm)3.1400—10Magill專利號(hào)二.兒童導(dǎo)管選擇:

1.F=年齡+18(1歲以上)2.ID=年齡/4+4=年齡/3+3.53.導(dǎo)管長(zhǎng)度(cm)=年齡/2+12確認(rèn)1.壓胸有氣流.2.人工通氣雙側(cè)胸廓對(duì)稱聽(tīng)雙肺肺泡呼吸音3.吸氣管壁清亮呼氣時(shí)有白霧4.自主呼吸時(shí).呼吸囊隨呼吸張縮5.ETCO2最科學(xué)全身麻醉的實(shí)施(1)誘導(dǎo)（Induction)⒈吸入誘導(dǎo)法：開(kāi)放點(diǎn)滴法面罩吸入法⒉靜脈誘導(dǎo)法：維持（Maintenance)⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復(fù)合全身麻醉（CombinedGeneralAnesthesia)全身麻醉的實(shí)施(2)復(fù)合全身麻醉兩種或兩種以上全麻藥/方法復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。⑴全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)無(wú)污染

短小鎮(zhèn)靜藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+/肌松藥給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注優(yōu)點(diǎn)1.誘導(dǎo)快.無(wú)污染.2.麻醉過(guò)程平穩(wěn).恢復(fù)較快.

缺點(diǎn)1.多種藥物復(fù)合.選擇給藥時(shí)機(jī).劑量困難

2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別

3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來(lái)嚴(yán)重后果

4.麻醉可能突然減淺全身麻醉的實(shí)施(3)⑵靜吸復(fù)合麻醉

靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥

優(yōu)點(diǎn)1可控性強(qiáng),適應(yīng)范圍

2麻醉穩(wěn)定,操作管理易掌握.

缺點(diǎn)環(huán)境污染難避免全麻深度的判斷⒈Guedel’s分期

Stage1:stageofanalgesiaStage2:stageofexcitation.Stage3:surgicalanesthesiastage.(Fourplanesinthisstage.)Stage4:stageofmedullaoblongataanesthesia.⒉通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運(yùn)動(dòng)（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無(wú)改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時(shí)無(wú)體動(dòng)，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對(duì)光反射（-）瞳孔散大全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張?zhí)幚恚侯A(yù)防為主，原則為⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH

值；⑵降低胃壓；⑶保護(hù)氣道;(4)麻醉方法㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction）⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻:呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征

全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開(kāi).皮質(zhì)激素⒉下氣道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取⒔獐d藥（氨茶堿或氫考）全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）㈢通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過(guò)低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷：吸空氣時(shí)，SpO2＜90%,PaO2

＜8kPa

吸純氧時(shí)，PaO2

＜12kPa全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心率紊亂、血壓升高處理：針對(duì)病因，采取相應(yīng)治療方法㈤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過(guò)深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或收縮壓低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動(dòng)脈全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）

⑶CO2蓄積⑷藥物，如潘庫(kù)溴胺、氯胺酮診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過(guò)淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、房早或室早處理：病因治療全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，

PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（unconciousness)原因：藥物過(guò)量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)：全麻后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)。局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：①pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)；②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因：①一次劑量超過(guò)病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應(yīng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)

CNS

輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語(yǔ)無(wú)倫次.注視困難、驚恐嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏迷.呼吸停止。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統(tǒng)：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對(duì)心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。預(yù)防：1.一次用量不得超過(guò)限量.2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥.

3.個(gè)體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量.4.無(wú)禁忌者.加腎上腺素

5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.局麻藥中毒治療:鎮(zhèn)靜止抽、面罩加壓給氧

1.停藥

2吸氧

3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌

4.發(fā)生抽搐,驚厥，靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿1mg/kg5.低血壓用麻黃素.間羥胺

6.心率緩慢：阿托品

7.呼吸心跳停止：心肺復(fù)蘇PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過(guò)敏反應(yīng)

酯類多見(jiàn)，酰胺類少見(jiàn)

表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、

BP降低。

治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺素0.2-0.5mg㈤常用局麻藥-1根據(jù)局醉藥性能歸納為三類普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)pKa脂溶性血降蛋白結(jié)合率（%）8.9低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.68.1高94麻醉性能效能彌散性能毒性起效時(shí)間作用時(shí)間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯弱弱弱－快慢0.75～11000強(qiáng)弱強(qiáng)慢－慢2～340（表）80（阻）中等強(qiáng)中等中等快快1～2100（表）400（局、阻）強(qiáng)中等中等－快中等5～6150強(qiáng)中等中等－快中等5～6150㈤常用局麻藥-2羅哌卡因酰胺類局麻藥類似布比卡因，但心臟毒性較低低濃度、小劑量時(shí)幾乎只阻滯感覺(jué)神經(jīng)蛋白結(jié)合率，不易透過(guò)胎盤(pán)屏障，尤其適用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛局麻方法作用部位常用藥物并發(fā)癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤(rùn)組織內(nèi)神經(jīng)末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區(qū)域阻滯組織周神經(jīng)纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經(jīng)阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯神經(jīng)干、節(jié)、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征氣胸喉返神經(jīng)麻痹表面麻醉

將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。

常用丁卡因和利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉

將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。

0.5%Procaine0.25%Lidocaine臂從神經(jīng)組滯-1解剖：C5~8及T1脊神經(jīng)前支組成，在肌間溝相互合并形成。在鎖骨上方第一肋骨上橫過(guò)進(jìn)入腋窩（形成正中，撓，尺，肌皮神經(jīng)。）被頸前筋膜和斜角肌筋膜所形成的筋膜包裹，向遠(yuǎn)延伸為鎖骨下動(dòng)脈筋膜，在腋窩形成腋鞘。（1)肌間溝徑路：1.3%利多卡因25ml(加腎）尺神經(jīng)不全阻滯。誤入蛛網(wǎng)膜下腔可致全脊麻，誤入硬外腔致高位硬外阻滯。（2）鎖骨上路：1.5%利多卡因20ml(加腎）異感（3）腋路：1.3%利多卡因30ml(加腎）針頭搏動(dòng)

1%利多卡因40ml(加腎）肌皮神經(jīng)阻滯不全（前臂外側(cè)和拇指底部）臂從神經(jīng)組滯臂從神經(jīng)組滯-2適應(yīng)證:上肢手術(shù)并發(fā)癥：1.局麻藥毒性反應(yīng).2.氣胸--鎖骨上路3.膈神經(jīng)麻痹--鎖骨上路\肌間溝徑路4.喉返神經(jīng)麻痹--鎖骨上路\肌間溝徑路5.霍納綜合癥(Hornersyndrom)--鎖骨上路\肌間溝徑路星狀節(jié)被阻滯—臨床表現(xiàn)6.肌間溝徑路可誤入蛛網(wǎng)膜下腔可致全脊麻，誤入硬外腔致高位硬外阻滯。頸叢阻滯解剖：C1~4脊神經(jīng)組成。支配頸部肌肉和皮膚。C4支配皮膚與T2支配區(qū)域相鄰。筋膜鞘向下延伸成為臂叢鞘，C1主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（1）深叢阻滯：C4橫突

(2)淺叢阻滯

并發(fā)癥：1.中毒.誤入椎動(dòng)脈少量即可.2.全脊麻.高位硬外麻醉

3.膈神經(jīng)麻痹.4.喉返神經(jīng)麻痹.5.霍納綜合癥.指(/趾)神經(jīng)阻滯解剖:每指四根.兩根掌側(cè)和兩根背側(cè)方法:6.5號(hào)針頭由指跟背側(cè)插入.至掌側(cè)皮下后退0.2~0.3cm。注射1%利多卡因1ml.退針至皮下又注0.5ml.另側(cè)如法注射.注意:局麻藥內(nèi)不加負(fù)腎素.注藥量不能太多.椎管內(nèi)麻醉

（INTRAVERTEBRALANESTHESIA)概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock)—腰麻硬脊膜外阻滯（epiduralblock)骶管阻滯（caudalblock)腰麻-硬脊膜外腔聯(lián)合阻滯

(combinedspinal-epiduralblock)特點(diǎn)：⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管

C3L3

T5

S4椎管解剖（2）㈡韌帶

由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或

L2上緣脊膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜

即硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和清除蛛網(wǎng)膜下腔的顆粒物。㈤骶管椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經(jīng)共31對(duì)（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運(yùn)動(dòng)和交感傳出纖維組成，后跟由感覺(jué)和交感傳入纖維組成。骶管解剖椎管內(nèi)麻醉生理（1）㈠腦脊液

成人總?cè)萘浚?20～150ml，脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30ml

物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡藥物作用部位主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面藥物擴(kuò)散途徑：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。硬膜外阻滯可能為：①通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面椎管內(nèi)麻醉生理（2）㈢阻滯作用和麻醉平面

各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：感覺(jué)—鎮(zhèn)痛；交感—減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)—肌松各神經(jīng)比阻滯的順序：交感＞感覺(jué)＞運(yùn)動(dòng)各神經(jīng)比阻滯的平面：交感＞感覺(jué)（2～4）＞運(yùn)動(dòng)（1～4）麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后用針刺法測(cè)出的皮膚痛覺(jué)消失范圍。椎管內(nèi)麻醉生理（3）脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布

T2——

胸骨柄上緣

T4——兩側(cè)乳頭聯(lián)線

T6——

劍突下

T10——臍

T12——恥骨聯(lián)合上2～3cmL1～3——大腿前面

L4～5——小腿前面和足背

S1～5——大、小腿后面和會(huì)陰區(qū)

椎管內(nèi)麻醉生理（4）㈣椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響⒈呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯范圍為主⒉循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴(kuò)張→回心血量減少→血壓下降交感神經(jīng)阻滯→迷走神經(jīng)張力↑→心動(dòng)過(guò)緩⒊其它：惡心嘔吐，尿潴留椎管內(nèi)麻醉的方法㈠蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（Subarachnoidspaceblock)

又稱腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)⒈分類

⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、輕比重液⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞T10＞低平面⑶按給藥方式：?jiǎn)未畏ê瓦B續(xù)法⒉腰椎穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲位或坐位（如圖）穿刺間隙：成人—L3～4間隙⒊腰麻常用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220常用濃度(%)50.330.5～0.75起效時(shí)間(min)1～55～105～10平面固定時(shí)間

(min)52015維持時(shí)間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）SubarachnoidSpaceBlock⒋影響麻醉平面的因素

①局麻藥劑量②藥物容積③藥物比重④穿刺間隙⑤病人體位⑥注藥速度⒌并發(fā)癥（Complications)⒈術(shù)中并發(fā)癥⑴血壓下降⑵呼吸抑制⑶惡心嘔吐⒉術(shù)后并發(fā)癥⑴頭痛⑵尿潴留⑶顱神經(jīng)麻痹⑷粘連性蛛網(wǎng)膜炎⑸馬尾叢綜合征⑹化膿性腦脊膜炎SubarachnoidSpaceBlock⒍適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：2～3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰區(qū)手術(shù)。

禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等②休克③穿刺部位或附近皮膚感染④敗血癥⑤脊柱外傷或結(jié)核⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲(膝胸位)

穿刺針：16#或18#

穿刺到達(dá)部位：硬外腔指征：阻力消失(落空感）毛細(xì)管負(fù)壓陽(yáng)性回抽無(wú)腦脊液注氣無(wú)阻力導(dǎo)管留置長(zhǎng)度：3～4cm

各種手術(shù)選用的穿刺間隙手術(shù)部位

手術(shù)名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C5～6或L6～7(向頭）上肢雙側(cè)手、斷肢再植C7(向頭）胸壁乳房手術(shù)L4～5(向頭）上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù)T8～9(向頭）中腹部小腸手術(shù)T9～10(向頭）腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù)T10～11(向頭）下腹部闌尾手術(shù)T11～12(向頭）盆腔子宮、直腸手術(shù)T12L1,L4～5,雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)L1～2(向頭）下肢大腿手術(shù)小腿手術(shù)L2～3(向頭）L3～4(向頭）會(huì)陰肛門(mén)、會(huì)陰部手術(shù)L3～4(向尾）或低管阻滯⒉常用局麻藥LidocaineTetracaineBupivacaine常用濃度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060150起效時(shí)間

(min)5～810～207～10維持時(shí)間

(h)1～1.51.5～23.5～5EpiduralAnesthesia⒊注藥方法

試驗(yàn)量：1%～2%lidocaine3～4ml,觀察5min有無(wú)腰麻跡象首次量：2%lidocaine7～10ml⒋影響麻醉平面的因素

①局麻藥容量②穿刺間隙③導(dǎo)管方向④注藥方式⑤其它：病人情況等

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