第八章彌散性血管內(nèi)凝血

第八章彌散性血管內(nèi)凝血第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容提要

1.DIC的概念2.DIC的病因3.凝血與抗凝4.DIC的發(fā)病機制5.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6.DIC時機體功能代謝的變化7.DIC防治的病理生理基礎(chǔ)第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口外６小時入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂,立即行全子宮切除。術(shù)中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強心等抗休克治療,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗(+)、血小板減少，凝血時間延長,結(jié)合病史,ＤＩＣ診斷成立,立即在輸大量新鮮血同時輸入肝素、凝血酶原復(fù)合物,并給予支持、對癥治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),各項檢查指標轉(zhuǎn)正常,術(shù)后７天出院。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一彌散性血管內(nèi)凝血

概念

DIC是由于致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)）第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一各種病因激活凝血系統(tǒng)凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生纖溶酶FDP形成纖溶、抗凝作用增強

132第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一彌散性血管內(nèi)凝血

病因感染性疾病腫瘤性疾病婦產(chǎn)科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一凝血抗凝纖溶凝血因子血小板血管痙攣纖溶系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ肝素第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一十二種凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血漿凝血激酶Ⅲ組織因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)Ⅴ前加速素Ⅻ

接觸因子

Ⅶ前轉(zhuǎn)變素ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子血管內(nèi)皮細胞（vascularendothelialcell，VEC）第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一彌散性血管內(nèi)凝血

發(fā)病機制

組織嚴重損傷（組織因子TF，即凝血因子Ⅲ），

激活外源性凝血系統(tǒng)。

血管內(nèi)皮細胞損傷（凝血因子Ⅻ），激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

血細胞大量破壞，血小板被激活。促凝物質(zhì)進入血液。第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一一、組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)組織因子（TF，即凝血因子Ⅲ）

跨膜糖蛋白組織因子與凝血因子Ⅶ結(jié)合形成Ⅶ

a-Ⅲ復(fù)合物激活Ⅹ因子（傳統(tǒng)通路），啟動外源性凝血系統(tǒng)組織因子激活凝血因子Ⅸ（選擇通路）組織細胞破壞，大量組織因子入血內(nèi)皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內(nèi)毒素刺激下可誘導(dǎo)TF表達第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原

HKKPK內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶原

凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一人體不同組織中ＴＦ的含量組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000組織因子（tissuefactor,TF）第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一產(chǎn)科并發(fā)癥胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病胞漿顆粒釋放組織因子癌細胞一些癌細胞胞膜表達組織因子感染性疾病內(nèi)毒素外毒素激活單核細胞表達組織因子IL-1,TNF內(nèi)皮細胞組織因子表達↑組織損傷腦、肺、胎盤等組織因子最豐富第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一常見病因：嚴重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧（休克）嚴重酸中毒等機制：血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷，內(nèi)皮下的膠原暴露，Ⅻ因子激活，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

二、血管內(nèi)皮細胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，

啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一

1.異型輸血等伴有較強的免疫反應(yīng)急性溶血時易發(fā)DIC。ＲＢＣ膜內(nèi)磷脂的直接促凝作用；ＲＢＣ釋出ADP激活血小板的釋放反應(yīng)。

三、血細胞大量破壞2.中性粒細胞和單核細胞被內(nèi)毒素或放化療誘導(dǎo)表達ＴＦ。3.血小板被內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、顆粒物質(zhì)、凝血酶等損傷，促進其聚集。

第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一1.羊水、轉(zhuǎn)移的癌細胞可通過表面接觸使因子Ⅻ活化，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2.急性胰腺炎時，蛋白酶使凝血酶原變成凝血酶。3.斑蝰蛇毒的蛋白酶直接水解凝血酶原形成凝血酶。

響尾蛇的蛇毒可直接使纖維蛋白原凝固。

四、其它促凝物質(zhì)入血第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一影響彌散性血管內(nèi)凝血

發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙其他(高齡、肥胖、吸煙、酗酒、糖尿病高血壓、高脂血癥和妊娠后期等致凝血因子增多，纖溶功能降低)第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一肝功能嚴重障礙合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙肝細胞壞死釋放TF病毒、藥物損肝并激活凝血因子第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一為什么孕婦易并發(fā)DIC孕3周——妊娠末期血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等）抗凝物質(zhì)減少（抗凝血酶Ⅲ

AT－3）纖溶酶原激活物減少胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一為什么酸中毒易引起DIC血液高凝狀態(tài)損傷內(nèi)皮，啟動凝血凝血因子的酶活性升高肝素抗凝活性減弱血小板聚集性加強第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)分期和分型分期：1.高凝期2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進期分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過度代償型第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一一、ＤＩＣ的分期高凝期凝血酶增多，微血栓形成消耗性凝血因子、血小板消耗，低凝期纖溶系統(tǒng)激活，出血繼發(fā)性纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成纖溶亢進期第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一二、ＤＩＣ的分型１．按DIC發(fā)生速度分型

分型時間臨床特點、原因急性型數(shù)小時１-２d出血和休克為主，病情嚴重，分期不明顯,嚴重創(chuàng)傷、感染、急性溶血、移植排斥慢性型數(shù)月或更長常有器官功能障礙,惡性腫瘤、慢性溶血性貧血。亞急性型數(shù)日-幾周介于急慢性之間癌癥擴散、死胎滯留第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一２.按DIC代償情況分型分型特點臨床表現(xiàn)失代償型凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少出血、休克；多見于急性型DIC。代償型凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡臨床表現(xiàn)不明顯或輕；多見于輕度DIC過度代償型凝血因子和血小板生成超過消耗臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復(fù)期DIC。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一四、ＤＩＣ的功能代謝變化

（臨床表現(xiàn)）★★★1.出血最初且最突出的表現(xiàn)2.休克DIC和休克可互為因果3.器官功能障礙4.微血管病性溶血性貧血第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一一、出血

多部位嚴重的出血傾向是DIC的特征性表現(xiàn)及重要診斷依據(jù)之一。發(fā)生率達80~90%。早期可表現(xiàn)為注射、穿刺部位瘀斑和出血不止或試管血不凝固DIC出血的臨床特點：①不易用原發(fā)病解釋出血的原因；②多發(fā)性出血；③常合并休克、栓塞、溶血等DIC的其它表現(xiàn)；④常規(guī)止血藥治療效果欠佳。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一DIC出血（腹主動脈瘤）第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一ＤＩＣ出血的機制：凝血因子、血小板過度消耗纖溶系統(tǒng)激活

1.子宮、前列腺、肺等器官缺血壞死釋放大量纖溶酶原激活物；

2.應(yīng)激，缺氧→內(nèi)皮細胞釋放纖溶酶原激活物FDP形成通過抑制凝血酶、血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)起抗凝作用纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP)第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一FDP類型

A、Ｂ纖溶酶纖維蛋白————Ｘ————Ｙ————Ｅ

ＤＤ

Ｄ-二聚體

第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一FDP抗凝作用X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成Y、E碎片有抗凝血酶作用D碎片抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板的黏附和聚集第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗）檢測FDP片斷的存在

原理:將魚精蛋白加入患者血漿當中,可與FDP結(jié)合,使血漿中原與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固.這種不需要酶的作用而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗D－二聚體檢查凝血酶纖溶酶纖維蛋白原→纖維蛋白多聚體→D－二聚體第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一

檢查FDP片段在DIC的診斷中的意義：

1．“3P”試驗即魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest）

DIC患者呈陽性反應(yīng)2．D一二聚體檢查

不僅是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標也是DIC診斷的重要指標

第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一二、休克廣泛微血栓形成心泵功能障礙血容量減少血管床容量增加第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一

三、

器官功能障礙栓塞癥狀可能較隱匿，易被忽視。微動脈栓塞——梗死微靜脈栓塞——淤血出血臨床表現(xiàn)與阻塞部位有關(guān)第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一

DIC→微血管內(nèi)微血栓→缺血性器官功能障礙

累及腎上腺時可引起皮質(zhì)出血性壞死，導(dǎo)致華一佛綜合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）。

累及垂體發(fā)生壞死，可致席漢綜合征（Sheehansyndrome）。

累及神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異癥狀。第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一流腦病人典型DIC皮膚瘀斑

(皮膚小動脈栓塞)第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期一四、微血管病性溶血性貧血

Microangiopathichemolyticanemia概念：ＤＩＣ時由于廣泛微血栓形成，紅細胞通過時受阻，加上血流沖擊，使紅細胞破裂引起的貧血。外周血涂片常可見大量紅細胞碎片