血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新

2017年血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新解讀血液科

骨髓移植病區(qū)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新2017年指南更新原則保留2013年第4次修訂版主要內(nèi)容和結(jié)構(gòu)結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域最新研究結(jié)果參考國(guó)外最新指南：IDSA、ECIL、EORTC、AGIHOIFD診斷技術(shù)和治療藥物：國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際可及性血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新指南主要內(nèi)容流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD治療IFD療效評(píng)估血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新指南主要內(nèi)容流行病學(xué)：流行病學(xué)特征；危險(xiǎn)評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)；微生物學(xué)IFD治療：

預(yù)防治療；經(jīng)驗(yàn)治療；診斷驅(qū)動(dòng)治療；確診治療IFD療效評(píng)估血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新中國(guó)IFD流行病學(xué)血液病/惡性腫瘤患者IFD流行病學(xué)特征基于中國(guó)血液科侵襲性真菌大樣本前瞻性研究（CAESAR）發(fā)表結(jié)果確診+臨床診斷IFDIFD病死率化療2.1%11.7%造血干細(xì)胞移植7.7%自體造血干細(xì)胞移植3.5%4.9%異體造血干細(xì)胞移植9.2%16.2%血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新中國(guó)IFD流行病學(xué)BiolBloodMarrowTransplant21(2015)1117e1126血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新中國(guó)IFD流行病學(xué)血液病不同人群真菌感染病原體分布：化療：念珠菌為主造血干細(xì)胞移植：

念珠菌27.5%；曲霉菌70.6%；毛霉菌（其他）2.1%血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新流行病學(xué)：IFD危險(xiǎn)因素血液病/惡性腫瘤患者IFD危險(xiǎn)因素和評(píng)估匯總文獻(xiàn)報(bào)道IFD相關(guān)危險(xiǎn)因素CAESAR研究：

化療/移植人群中與IFD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素（多因素分析）血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新流行病學(xué)：IFD危險(xiǎn)因素AnnNYAcadSci.2012;1272:23-30基礎(chǔ)疾病惡性血液病allo-HSCT基礎(chǔ)疾病相關(guān)因素其他環(huán)境因素先天免疫狀態(tài)氣候房屋裝修居住條件吸煙或大麻污染的食物或香料寵物、盆栽植物及園藝住院期間無(wú)HEPA過(guò)濾空氣糖尿病鐵過(guò)剩創(chuàng)傷、燒傷腎功能損傷代謝性酸中毒既往有呼吸系統(tǒng)疾病中性粒細(xì)胞減少癌癥進(jìn)展GVHD化療激素T細(xì)胞抑制劑Toll樣受體多態(tài)性C型凝集素受體多態(tài)性甘露糖結(jié)合凝集素多態(tài)性血纖維蛋白溶酶原多態(tài)性其他多態(tài)性？血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新流行病學(xué)：IFD危險(xiǎn)因素（CAESAR）化療造血干細(xì)胞移植男性非血緣供體移植既往真菌感染病史粒缺持續(xù)時(shí)間>14天未緩解疾病接受CD25單抗免疫抑制治療中心靜脈置管合并糖尿病粒缺未接受抗真菌預(yù)防治療粒缺持續(xù)時(shí)間>10天低蛋白血癥血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新指南主要內(nèi)容流行病學(xué)：流行病學(xué)特征；危險(xiǎn)評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)；微生物學(xué)IFD治療：

預(yù)防治療；經(jīng)驗(yàn)治療；診斷驅(qū)動(dòng)治療；確診治療IFD療效評(píng)估血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：基本保留第4次修訂版影像學(xué)在臨床診斷中的意義：CT影像學(xué)關(guān)于氣道IFD和血管侵襲IFD微生物學(xué)檢查在臨床診斷中的臨床意義GM實(shí)驗(yàn)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新擬診臨床診斷確診-宿主因素

-

臨床標(biāo)準(zhǔn)-

微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷級(jí)別診斷要素診斷標(biāo)準(zhǔn)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新確診：病理組織學(xué)依據(jù)或無(wú)菌部位培養(yǎng)臨床診斷：1項(xiàng)宿主因素、l項(xiàng)主要臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)擬診：1項(xiàng)宿主因素、l項(xiàng)主要臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新IFD診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的演變2002EORTC/MSG首次提出IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)2008EORTC/MSG更新IFI更名為IFD；臨床診斷及擬診標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格：僅保留影像學(xué)證據(jù)：結(jié)節(jié)病灶（暈征）、新月征、空洞剔除臨床癥狀和體征標(biāo)準(zhǔn)

DePauwB,WalshTJ,DonnellyJP,etal.ClinInfectDis.2008Jun15;46(12):1813-21.血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新EORTC2002未分類(lèi)EORTC2008擬診IFD確診IFD臨床診斷IFDEORTC

2002-2008標(biāo)準(zhǔn)變化：無(wú)法分類(lèi)病例TsitsikasDA,MorinA,ArafS,MurtaghB,etal.MedMycol.2012Jul;50(5):538-42.應(yīng)用EORTC2008版標(biāo)準(zhǔn)后，IFD的診斷率降低78%；80.6%的擬診IFD及75%的臨床診斷IFD均變更為“未分類(lèi)”。一項(xiàng)對(duì)2005-2009年期間155名血液腫瘤回顧性分析研究血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新無(wú)法分類(lèi)病例：IFD病死率等同擬診IFDHerbrechtR,CaillotD,CordonnierC,etal.JAntimicrobChemother.2012Nov;67(11):2731-8.累積死亡率隨訪時(shí)間(天)發(fā)熱性中性粒減少未分類(lèi)擬診IFD臨床診斷/確診曲霉菌確診念珠菌病臨床診斷/確診其他IFD第12周的死亡率臨床診斷/確診曲霉病18%確診念珠菌病15%臨床診斷/確診其他IFD10%擬診IFD9%發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少3%未分類(lèi)12%法國(guó)一項(xiàng)納入419名血液病或HSCT患者的多中心、前瞻性觀察研究血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新2013年中國(guó)指南：未確定IFD中國(guó)侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志2013;52(8):704-9.胡炯.中華內(nèi)科雜志2013;52(8):710-1.

具有至少1項(xiàng)宿主因素，臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)未確定IFD血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學(xué)特征非特征性臨床/影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床/影像學(xué)表現(xiàn):胸部CT-致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；-

空氣新月征-

和空洞形成實(shí)驗(yàn)室檢查陰性-G/GM或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性陰性-G/GM或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性-肺組織活檢或-無(wú)菌部位真菌培養(yǎng)陽(yáng)性IPA的可能性-診斷依據(jù)可靠性IFD：未確定-擬診-臨床診斷-確診血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)

（2008EORTC/MSGIFD診斷標(biāo)準(zhǔn)&2013中國(guó)血液病患者IFD診療指南）胸部CT檢查至少存在以下三項(xiàng)之一1,2：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征(halosign)；空氣新月征

(Air-crescentsign)空洞形成(Cavity)ABC血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新結(jié)節(jié)+暈征：侵襲性真菌病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值1.GreeneRE,etal.ClinInfectDis2007;44(3):373–379;2.BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-18373.CaillotD,etal.JClinOncol.

2001;19(1):253-259;4.CaillotBD,etal.JClinOncol.1997;15:139-147Greene,etal1(N=235)百分比（%）Bergeron,etal2(N=55)Caillot,etal3(N=25)第1天第3天Caillot,etal(N=37)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新GreeneREetal,ClinInfectiousDis2007:373關(guān)注：影像學(xué)非特征性表現(xiàn)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新影像學(xué)：血管侵襲性vs.氣道侵襲性改變

一項(xiàng)法國(guó)的前瞻性研究(2012)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837入選根據(jù)EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)（2008），診斷為確診或臨床診斷侵襲性曲霉病的患者（N=55）

基線(xiàn)時(shí)所有患者均行胸部HRCT檢查，并在HRCT檢查24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查

研究目的：1.評(píng)估患者特征與HRCT表現(xiàn)的關(guān)系；2.評(píng)價(jià)患者特征與真菌學(xué)檢查的關(guān)系；血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新影像學(xué)：血管侵襲性&氣道侵襲性BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837血管侵襲性氣道侵襲性

至少一個(gè)伴或不伴暈征大結(jié)節(jié)病灶

小葉中心小結(jié)節(jié)，有/無(wú)樹(shù)芽征，無(wú)暈征大結(jié)節(jié)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新影像學(xué)特征與基礎(chǔ)疾病CT表現(xiàn)Allo-HSCT(%)AL(%)其他(%)血管侵襲性13%45%10%氣道侵襲性44%14%20%血管&氣道侵襲性13%9%20%非血管&非氣道侵襲性30%32%50%血管侵襲性：至少一個(gè)有暈征結(jié)節(jié)，無(wú)任何氣道侵襲的特征，可有其他征象

氣道侵襲性：小葉中心小結(jié)節(jié)，有/無(wú)樹(shù)芽征，無(wú)暈征的結(jié)節(jié)，可有其他征象

非血管&氣道侵襲性：有/無(wú)暈征實(shí)變、有空腔形成實(shí)變、無(wú)暈征大結(jié)節(jié)，或/無(wú)空氣半月征AL患者為主(P=0.01)非AL患者為主(P=0.049)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新影像學(xué)變化與粒缺程度相關(guān)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/mm3(N=27)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/mm3

(N=28)P值血管侵襲性疾病*(N=140)1310.001至少1個(gè)氣道侵襲性征象(N=22)4180.001氣道侵襲性疾病#(N=15)2130.005*：至少一個(gè)有halosign的結(jié)節(jié)，無(wú)任何氣道侵襲的特征#：小葉中心的小結(jié)節(jié)，有/無(wú)樹(shù)芽征，無(wú)halosign的結(jié)節(jié)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新IPA：病生機(jī)制-CT影像學(xué)模型(2013年)NucciM,etal.Haematologica.2013;98(11):1657-1660病生機(jī)制CT征象CT非特征性改變（氣道侵襲為主）CT特征性改變（血管侵襲為主）炎癥浸潤(rùn)為主

曲霉侵襲血管

肺梗塞時(shí)間血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新特征性表現(xiàn)-

擬診IFD

-診斷可靠性較高非特征性表現(xiàn)-未確定IFD

-不排除：IFD早期感染階段或不同感染特征-密切監(jiān)測(cè)：獲取IFD新證據(jù)提升診斷級(jí)別或排除影像學(xué)：臨床診斷價(jià)值血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新微生物學(xué)檢測(cè)GM檢測(cè)曲霉菌抗原重要檢測(cè)手段：血清/肺泡灌洗GM陽(yáng)性較CT影像學(xué)異常提前；治療后療效監(jiān)測(cè)輔助指標(biāo)具有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值最適用人群：血液病粒缺發(fā)熱兒童和成人覆蓋曲霉菌預(yù)防治療：肺泡灌洗液臨床意義更大血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新指南主要內(nèi)容流行病學(xué)：流行病學(xué)特征；危險(xiǎn)評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)；微生物學(xué)IFD治療：

預(yù)防治療；經(jīng)驗(yàn)治療；診斷驅(qū)動(dòng)治療；確診治療IFD療效評(píng)估血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新預(yù)防治療（antifungalprophylaxis）經(jīng)驗(yàn)治療（empiricalantifungaltherapy）診斷驅(qū)動(dòng)治療（diagnostic-drivenantifungaltherapy）目標(biāo)治療（targetedantifungaltherapy）抗真菌治療策略血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新預(yù)防治療初級(jí)預(yù)防/再次預(yù)防預(yù)防治療的指征和可能獲益人群IFD<3~5%：不推薦；>10%：強(qiáng)烈推薦預(yù)防中國(guó)CAESAR研究證據(jù)：-化療組：低?；颊哳A(yù)防治療無(wú)獲益；中高?；颊哳A(yù)防獲益-造血干細(xì)胞移植組：預(yù)防治療顯著獲益血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新預(yù)防治療BritishJournalofHaematology,153,681–697預(yù)防治療獲益最大：10–15%

=強(qiáng)烈推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益：5~10%

=推薦預(yù)防預(yù)防治療獲益較少：<3~5%

=不推薦預(yù)防血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新CAESAR未發(fā)表數(shù)據(jù)CAESAR研究：化療組預(yù)防獲益低危組（0-10）中危組

（11~15**）高危組

（>15**）

評(píng)分例數(shù)IFD

(n,%)

例數(shù)IFD

(n,%)

例數(shù)IFD

(n,%)

預(yù)防50110(2.0%)2435(2.1%)837(8.4%)未預(yù)防344421(0.6%)50233(6.6%)11627(23.3%)*P=0.004；**P=0.007血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新造血干細(xì)胞移植預(yù)防治療：CAESAR一級(jí)預(yù)防：顯著降低IFD總發(fā)生率；提高移植后總生存率二級(jí)預(yù)防（既往IFD病史）：顯著降低IFD總發(fā)生率不預(yù)防：IFD發(fā)生率高，移植后生存率與二級(jí)預(yù)防組相近JournalofHematology&Oncology(2016)9:97血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新經(jīng)驗(yàn)和診斷驅(qū)動(dòng)治療經(jīng)驗(yàn)性治療/診斷驅(qū)動(dòng)治療：適宜人群藥物推薦無(wú)重大調(diào)整治療療程：-療程根據(jù)IFD證據(jù)而定，至少臨床（體溫、臨床狀況）或IFD相關(guān)微生物學(xué)和/或影像學(xué)指標(biāo)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新經(jīng)驗(yàn)性治療策略對(duì)于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者；廣譜抗生素治療無(wú)效的持續(xù)粒缺發(fā)熱或有效后再次發(fā)熱給予抗真菌治療發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療：不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新經(jīng)驗(yàn)治療：?jiǎn)渭兂掷m(xù)粒缺伴發(fā)熱/無(wú)臨床依據(jù)（影像學(xué)）和微生物學(xué)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療指廣譜抗生素治療4~7d無(wú)效的持續(xù)不明原因的粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細(xì)菌有效但3~7d后再次出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，給予的抗真菌治療。不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)1.MaertensJ,NucciM&JPDonnelly.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)治療或普遍應(yīng)用策略： -CAESAR研究中我國(guó)抗真菌治療的85%優(yōu)勢(shì)：臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單統(tǒng)一，易于執(zhí)行，不依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室診斷手段（CT或GM/PCR等）存在問(wèn)題：

-發(fā)熱作為治療起點(diǎn)的非特異性（真菌感染、細(xì)菌或病毒感染、免疫性因素等多種）

-過(guò)度治療：毒副作用、誘導(dǎo)耐藥和醫(yī)療費(fèi)用增加經(jīng)驗(yàn)性治療策略血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新診斷驅(qū)動(dòng)治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：患者具有IFD微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)、非無(wú)菌部位或非無(wú)菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽(yáng)性）或臨床標(biāo)志（肺部CT異常等），未達(dá)到確診或臨床診斷級(jí)別時(shí)給予抗真菌治療啟動(dòng)治療依賴(lài)診斷技術(shù)（影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室）擬診和未確定IFD診斷驅(qū)動(dòng)治療策略血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新臨床上只存在微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR或顯微鏡檢查或痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果)，無(wú)臨床影像學(xué)證據(jù)診斷驅(qū)動(dòng)治療：“未確定”類(lèi)型I1.MaertensJ,NucciM&JPDonnelly.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科

骨髓移植病區(qū)臨床上存在非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但有/或無(wú)微生物學(xué)證據(jù)（GM/PCR等）診斷驅(qū)動(dòng)治療：“未確定”類(lèi)型II1.MaertensJ,NucciM&JPDonnelly.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》

無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性無(wú)非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新診斷驅(qū)動(dòng)治療：擬診IFD患者臨床上特異性影像學(xué)表現(xiàn)，無(wú)微生物學(xué)證據(jù)1.MaertensJ,NucciM&JPDonnelly.Haematologica2012;97:325-72.《血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（第四次修訂）》

無(wú)發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床、影像學(xué)特征無(wú)-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無(wú)效；-其他陰性無(wú)非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽(yáng)性陰性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新尚無(wú)大樣本循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)診斷驅(qū)動(dòng)治療優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性治療并可替代經(jīng)驗(yàn)性治療；診斷驅(qū)動(dòng)治療是目前發(fā)展趨勢(shì)診斷驅(qū)動(dòng)治療的優(yōu)勢(shì)取決于IFD風(fēng)險(xiǎn)人群：診斷驅(qū)動(dòng)治療更適合于IFD風(fēng)險(xiǎn)低的患者經(jīng)驗(yàn)性治療更適合覆蓋高危患者經(jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動(dòng)治療策略血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新經(jīng)驗(yàn)性治療推薦用于高?；颊撸喝绯掷m(xù)粒缺>10天患者經(jīng)驗(yàn)性治療不推薦用于低?；颊撸喝绯掷m(xù)粒缺<7天患者；除非出現(xiàn)侵襲性真菌感染的依據(jù)：影像學(xué)（CT）和微生物學(xué)依據(jù)(GM/G實(shí)驗(yàn)等)**診斷驅(qū)動(dòng)治療：排除針對(duì)臨床診斷和確診病例的目標(biāo)治療IDSA指南：經(jīng)驗(yàn)性或診斷驅(qū)動(dòng)治療血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則更新目標(biāo)治療念珠菌血癥：推薦藥物治療中心靜脈置管拔出或保留；推薦棘白和脂質(zhì)體兩性霉素B播散性念珠菌病：慢性

臨床癥狀控制、持續(xù)抗真菌治療條件下進(jìn)行原發(fā)疾病治血液病惡性腫瘤