呼吸困難診斷程序曾軍課件

1呼吸困難流行病學(xué)社區(qū)呼吸困難輕度-中度≥40歲9-13%15-18%25-37%≥70歲美國(guó)ED就診300-400萬(wàn)人次/年2呼吸困難的中文表述氣不夠用胸部緊縮感呼吸費(fèi)力呼吸壓迫感窒息感3呼吸困難定義-教科書(shū)主觀感覺(jué)客觀表現(xiàn)空氣不足呼吸費(fèi)力呼吸費(fèi)力張口呼吸鼻翼煽動(dòng)端坐呼吸發(fā)紺輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)呼吸頻率、深度、節(jié)律改變4美國(guó)ATS定義主觀體驗(yàn)：呼吸不適強(qiáng)度、性質(zhì)不同5我國(guó)專家共識(shí)定義空氣不足（強(qiáng)度、性質(zhì)）呼吸不暢呼吸費(fèi)力窒息6呼吸困難分類(lèi)病程急性呼吸困難：時(shí)間<3周慢性呼吸困難：時(shí)間>3周7呼吸困難病因分析肺源性呼吸困難（呼氣性、吸氣性、混合性）心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難8呼吸驅(qū)動(dòng)增加心輸出量減少有效HB減少低氧血癥腎臟疾病肺內(nèi)呼吸感受器興奮性增加通氣機(jī)械功能障礙腹部或胸部巨大腫塊支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎氣管內(nèi)腫瘤呼吸泵功能減退重度過(guò)度充氣神經(jīng)肌肉疾病肥胖胸腔積液氣胸脊髓灰質(zhì)炎9呼吸困難的描述與機(jī)制個(gè)人感受經(jīng)驗(yàn)、精神狀況環(huán)境、表達(dá)方式10呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估臨床感知情況評(píng)估英國(guó)醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(huì)呼吸困難量表

mMRCBorg量表可視Analog問(wèn)卷

VASWHO呼吸困難問(wèn)卷ATS呼吸困難評(píng)分基線呼吸困難指數(shù)

BDI變化期呼吸困難指數(shù)

TDI呼吸困難感受程度評(píng)估呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)慢性呼吸疾病呼吸困難問(wèn)卷CRQ圣喬治呼吸問(wèn)卷

SGRQ肺功能狀況評(píng)分

PFSS計(jì)算機(jī)自適應(yīng)BDI/TDI計(jì)算機(jī)自適應(yīng)CRQ11呼吸困難的發(fā)病機(jī)制通氣異常信號(hào)呼吸肌力減退、麻痹或機(jī)械負(fù)荷增加外周感受器（化學(xué)/迷走神經(jīng)C纖維）感覺(jué)中樞大腦邊緣系統(tǒng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)呼吸肌神經(jīng)沖動(dòng)↑呼吸困難12呼吸困難的處理思路詳細(xì)詢問(wèn)病史癥狀感受相應(yīng)的檢查初步何系統(tǒng)疾病呼吸困難急性慢性生命體征是否穩(wěn)定癥狀是否進(jìn)行性加重通過(guò)綜合問(wèn)卷或疾病特異性問(wèn)卷ABC癥狀的影響和負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期治療和管理相應(yīng)處理病因判斷準(zhǔn)確處理恰當(dāng)原因不明多學(xué)科會(huì)診呼吸困難減輕13呼吸困難鑒別原則確定何系統(tǒng)疾病如呼吸、心血管、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、血液等系統(tǒng)原則有序原則疾病輕重緩急首選處理生命威脅的疾病如心臟疾病、氣道異物、張力性氣胸、肺栓塞后處理其他慢性疾病快捷原則準(zhǔn)確原則快速處理危、急、重癥準(zhǔn)確判斷呼吸困難性質(zhì)、程度針對(duì)病因進(jìn)行治療14呼吸困難鑒別診斷急性左心衰肺血栓栓塞急性慢性呼吸疾病COPD慢性呼吸困難哮喘發(fā)作性原有疾病惡化惡化的原因是否合并新的疾病病因清楚基礎(chǔ)疾病加重病因未明新發(fā)的呼吸困難盡快明確潛在疾病15呼吸困難原因鑒別步驟臨床表現(xiàn)起病方式：誘因、伴隨癥狀、體征可能的病因進(jìn)行針對(duì)性檢查呼吸疾病上下氣道吸/呼氣相血常規(guī)血?dú)夥治鯯aO2肺功能支氣管舒張/激發(fā)心血管疾病

心功能神經(jīng)-肌肉疾病血液疾病心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)D-二聚體胸片EKGNT-proBNP超聲影像焦慮和抑郁狀態(tài)評(píng)估等精神心理中毒16常見(jiàn)的不明原因的呼吸困難疾病急性冠脈綜合征住院時(shí)間LOS↑死亡率↑ADCHF17NT-proBNP

或BNP在呼吸困難鑒別上的應(yīng)用NT-proBNP

↑BNP↑美國(guó)急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院臨床策略腎功能衰竭急性冠脈綜合征BNP<100pg/dl或NT-proBNP<300pg/d房性心律失常膿毒癥排除CHF灰色地帶肺癌BNP>500pg/dl或NT-proBNP>1000pg/d診斷ADCHF18急性呼吸困難患者進(jìn)行氣道、呼吸和循環(huán)情況評(píng)估判斷生命體征情況進(jìn)行重點(diǎn)體檢根據(jù)患者情況做相應(yīng)檢查如血常規(guī)、血?dú)?、SaO2、X線胸片EKG、UCG重點(diǎn)詢問(wèn)相關(guān)病史：現(xiàn)患疾病、病史、藥物使用和過(guò)敏史19病情緊急生命體征不穩(wěn)定病情緊急生命體征穩(wěn)定病情不緊急生命體征穩(wěn)定建立靜脈通路吸氧生命體征監(jiān)測(cè)給予初步治療生命體征監(jiān)測(cè)給予初步治療詳細(xì)詢問(wèn)病史詳細(xì)物理體檢門(mén)診治療調(diào)整治療藥物癥狀改善收住院進(jìn)一步診治建立靜脈通路吸氧癥狀或生命體征惡化20需要立即處理的致命性呼吸困難心力衰竭

靜息或輕微活動(dòng)出現(xiàn)呼吸困難急性胸痛、多汗、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，出冠心病現(xiàn)高血壓或低血壓及暈厥靜息是有呼吸困難、發(fā)熱、肺栓塞低氧血癥、心動(dòng)過(guò)速、高血壓21需要立即處理的致命性呼吸困難SaO2↓、虛弱氣短、呼吸頻率快（肺炎氣胸>30次/min），心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，高/中度肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分躁動(dòng)不安COPDPEF<80%預(yù)計(jì)值，三凹征、奇脈、及哮喘寂靜肺22需要立即處理的致命性呼吸困難急性胰腺炎呼吸困難嚴(yán)重創(chuàng)傷如呼吸頻率>20次/min進(jìn)行性紫紺煩躁不安胸腹部傷、截肢巨大創(chuàng)面、骨折等23急診呼吸困難處理流程24急診呼吸困難處理流程25急性呼吸困難常見(jiàn)疾病疾病氣道阻塞：喉痙攣、異物吸入異物吸入或嗆咳史誘因臨床/癥狀和體征

喉部或大氣道聞及吸氣相哮鳴音26急性呼吸困難常見(jiàn)疾病疾病原因臨床檢查ARDS肺部感染、誤吸、膿毒癥等呼吸頻率增快、呼吸窘迫X線：兩肺浸潤(rùn)影PaO2/FiO2≤300mmHg除外心源性肺水腫27ARDS柏林定義已知臨床誘因或新/加重的呼吸癥狀在1周內(nèi)時(shí)間胸部影像雙側(cè)實(shí)變，不能用積液、葉/肺不張或結(jié)節(jié)解釋呼吸衰竭不能用心衰或液體負(fù)荷過(guò)度解釋。如無(wú)危險(xiǎn)因素需客觀評(píng)價(jià)排除靜壓水腫肺水腫輕度中度重度200<PaO2/FiO2≤300PEEP或

CAPA≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200

PaO2/FiO2≤100PEEP≥5cmH2O

PEEP≥5cmH2O氧合ARDS定義TSAK

FORCE.

JAMA

201228降低死亡率未降低死亡率高PEEP肺保護(hù)策略激素俯臥位高頻通氣N-M阻滯劑表面活性物質(zhì)脂質(zhì)體前列腺素E1抗氧化劑體外膜氧合NO根據(jù)食道壓調(diào)節(jié)PEEPβ2受體激動(dòng)劑ω-3脂肪酸GM-CSF液體限制APC肺動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)向Matthay

MA

et

al.

J

Clin

Invest.2012:2731ARDS的治療選擇Ferguson

ND

et

a.

Intensive

Care

Med.

2012ECMOECCO2-RHFO俯臥位神經(jīng)肌肉阻滯劑高PEEP無(wú)創(chuàng)通氣低至中PEEP低潮氣通氣肺損傷的嚴(yán)重程度輕度ARDS中度ARDS重度ARDSPaO2/FiO23002502001501005030Ferguson

ND

et

al.

Intensive

Care

Med.

2012,DOI

10.1007/s00134-012-2682-1急性呼吸困難常見(jiàn)疾病疾病肺栓塞誘因制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期服避孕藥等臨床胸痛、呼吸困難、咳血，相關(guān)深靜脈血栓檢查D-二聚體、ECG、UCG、NT-proBNP核素掃描、CTA等31病例介紹①

王XX，女，75歲②

活動(dòng)性胸悶、氣促1周入院。2013/09/02③

院外EKG

竇性心律

偶發(fā)室上性早搏，第二次正常④

既往高血壓⑤

入院：Bp

115/65

P

113/min

RR23⑥

初步診斷：胸悶查因：COPD

肺癌

氣道阻塞

心功能不全等⑦

入院EKG

SQ

TIIII

III⑧

肺CTA

左肺動(dòng)脈主干、左上肺動(dòng)脈前后段栓塞⑨

治療：依諾肝素0.4ml

皮下注射+華法林3mgqd32①

D-dimer

3374

ug/L（<500）②

PaO2

55.4mmHg

吸氧后

90.4mmHg③

肌鈣蛋白

0.54ng/ml④

NT-proBNP

2264pg/ml33血清生物標(biāo)記物的變化33742264D-dimer24891795NT-proBNP956873710351.70.54肌鈣蛋白0.050.012/95/99/911/934王XX

9.03肺栓塞9.039.1736急性PE嚴(yán)重程度的臨床評(píng)價(jià)PESI評(píng)價(jià)右室功能（超聲或CT）血清標(biāo)記物-肌鈣蛋白-D-dimer-B型腦鈉肽Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36737異常閾值的定義RVEDV

≥227ml（男）

≥154ml（女）LVEDV

≥195ml（男）

≥141ml（女）Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36738急性肺栓塞與右室功能的變化23%

OR

1.95（1.08-3.52）既往VTE史13%——

PE——

無(wú)PE46%45%RVEF異常RVEDV異常27%29%190+/-61RVEDV值（ml）167

+/-

61Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:367臨床價(jià)值準(zhǔn)確性肌鈣蛋白D-dimer右室功能測(cè)定PESI>NT-pro-BNP指標(biāo)折點(diǎn)NPVPESI8688%NT-pro-BNP

<300pg/mlNT-pro-BNP

600pg/ml100%敏感率

90%特異率

78%Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36740急性肺動(dòng)脈高壓右室重構(gòu)肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度預(yù)后判斷NT-pro-BNP↑右室擴(kuò)大右室負(fù)荷↑肺動(dòng)脈高壓心肌牽張肌鈣蛋白早時(shí)間Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36741BNP的變化左室疾病的診斷和預(yù)后的判斷右室負(fù)荷↑右室擴(kuò)大急性肺動(dòng)脈栓塞PE預(yù)后30d的死亡率

OR

7.6Pasha

SM

et

al.

Thromb

Haemost.

2012:36742急性肺動(dòng)脈栓塞43Idrees

MM

et

al.

Annals

of

Thoracic

Medicine.2012:157右室功能異常的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1RV/LV舒張末期直徑>1RV舒張末期直徑>30mm11正常（0分）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）44Idrees

MM

et

al.

Annals

of

Thoracic

Medicine.2012:157PE治療后BNP的變化——

Iloprost治療前——

Iloprost治療3d后——

Iloprost治療3周后190080