飛行威脅與差錯(cuò)管理

飛行威脅與差錯(cuò)管理飛行威脅與差錯(cuò)管理一、威脅和差錯(cuò)概述威脅威脅是駕駛艙機(jī)組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。這種情況增加了飛行操作的復(fù)雜程度，并在一定程度上構(gòu)成了對(duì)飛行安全的威脅。威脅是可能被預(yù)料到的（如：從云的形狀判斷前方的天氣），因此機(jī)組可以事先通報(bào);威脅也可能是沒(méi)有預(yù)計(jì)的（如：晴空顛簸），由于是突然發(fā)生，事情沒(méi)有任何警報(bào)。外部威脅可能較大，也可能較小。非駕駛艙人員產(chǎn)生的差錯(cuò)認(rèn)為是外部威脅。比如：如果駕駛艙人員發(fā)覺(jué)地面指揮人員也發(fā)出的指令錯(cuò)誤，這將被登陸為外部威脅，而不是差錯(cuò)，機(jī)組不是差錯(cuò)源（盡管他們必須對(duì)其加以處置，正如他們要對(duì)任何外部威脅加以處置一樣）。非駕駛艙人員的差錯(cuò)被登陸為外部差錯(cuò)的例子有：機(jī)組人員發(fā)現(xiàn)的指揮人員放行指令的差錯(cuò)，地面人員燃油加裝的差錯(cuò)，以及飛機(jī)設(shè)備狀態(tài)和飛機(jī)記錄簿上不相符的差錯(cuò)。差錯(cuò)駕駛艙機(jī)組人員差錯(cuò)被界定為導(dǎo)致背離組織或機(jī)組意圖或預(yù)期的機(jī)組人員作為或不作為。飛行過(guò)程中的差錯(cuò)往往降低安全系數(shù)，并增加事故或事故征候的概率。差錯(cuò)可以界定為未遵守條例、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和政策，以及背離機(jī)組、飛行部或飛行指揮人員的預(yù)期。所以差錯(cuò)可能是較?。ㄌ舸炅藲鈮褐?，但很快就糾正了過(guò)來(lái)），也可能較大（忘了做一份重要的檢查單）。我們把標(biāo)準(zhǔn)操作程序和檢查單設(shè)定為正確和安全飛行的標(biāo)準(zhǔn)。飛行檢察員如果觀察到背離標(biāo)準(zhǔn)操作程序或檢查單的情況，就會(huì)把這種背離界定為差錯(cuò)。如果一名飛行員不知道如何正確的執(zhí)行某一程序或不能按照預(yù)期的方式控制航空器，飛行檢查員也會(huì)認(rèn)為這是一種差錯(cuò)。背離指揮人員預(yù)期也被界定為機(jī)組差錯(cuò)。但有時(shí)機(jī)組人員背離指揮人員的意圖（如：加起落目視落地時(shí)，故意把三邊飛的稍長(zhǎng)點(diǎn)，以給五邊做調(diào)整留的更大余度），這種背離了指揮人員的意圖，但并沒(méi)有增加危險(xiǎn)的行為將不被確定為差錯(cuò)。然而如果機(jī)組違反操作規(guī)定或者違反指揮人員的意圖不必要的增加了飛行的危險(xiǎn)，它將被確定為一種差錯(cuò)。在訓(xùn)練飛行中有許多標(biāo)準(zhǔn)操作程序未予以界定決斷點(diǎn)，不過(guò)只要機(jī)組做出的決定不必要的增加了飛行的危險(xiǎn)性，它就會(huì)被界定機(jī)組差錯(cuò)。機(jī)組的差錯(cuò)可能不會(huì)產(chǎn)生任何后果，此外差錯(cuò)可能是故意的，也可能是無(wú)意的，正如界定所示，如果機(jī)組的作為是適當(dāng)?shù)幕蛘邩?biāo)準(zhǔn)操作程序中規(guī)定的，則不作為也會(huì)被界定為差錯(cuò)。我們按照差錯(cuò)的類(lèi)別可以將機(jī)組的差錯(cuò)分為五類(lèi)：<1>故意不遵守規(guī)定的差錯(cuò)，故意偏離條例或飛行程序（如：故意偏離航線(xiàn)）。<2>程序性差錯(cuò)，在執(zhí)行條例或飛行程序上出現(xiàn)偏離，意圖是正確的、，但執(zhí)行有缺陷（如：放錯(cuò)襟翼的角度）。這類(lèi)差錯(cuò)還包括機(jī)組忘記做某事的差錯(cuò)。<3>通信錯(cuò)誤。在機(jī)組人員之間或與外部機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)傳達(dá)錯(cuò)誤、解釋錯(cuò)誤或未傳達(dá)相關(guān)信息。<4>熟練性上的差錯(cuò)。知識(shí)或精神運(yùn)動(dòng)（桿舵技術(shù)）技能缺陷。<5>運(yùn)行決斷差錯(cuò)。條件或承運(yùn)人的程序中未做標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定的，并且不必要的危機(jī)安全的差錯(cuò)。若要?dú)w類(lèi)為運(yùn)行決斷差錯(cuò)必須至少存在以下三種情況之一：（1）機(jī)組已擁有在運(yùn)行上更合理更加保守的選擇，但決定不予采用；沒(méi)有將決斷表達(dá)出來(lái)，因此未能在機(jī)組成員間共享；機(jī)組應(yīng)當(dāng)是有時(shí)間的，但未有效利用這一時(shí)間來(lái)評(píng)估所做決斷。機(jī)組對(duì)差錯(cuò)可能做出的三種反應(yīng)：<1>阻止：飛行機(jī)組做出積極的反應(yīng)，差錯(cuò)被查出并被控制在產(chǎn)生無(wú)關(guān)緊要的后果范圍內(nèi)。<2>加重：飛行機(jī)組做出的反應(yīng)是查出差錯(cuò)，但機(jī)組的作為或不作為使得該項(xiàng)差錯(cuò)誘發(fā)了新的差錯(cuò)，非期望的航空器狀態(tài)，事故征候或事故。<3>未出反應(yīng)：飛行機(jī)組對(duì)差錯(cuò)未做出反應(yīng)，因?yàn)樵擁?xiàng)差錯(cuò)或被忽視或未被查出。差錯(cuò)后果取決于機(jī)組的反應(yīng)，根據(jù)機(jī)組反應(yīng)可能誘發(fā)三種差錯(cuò)后果。<1>無(wú)關(guān)緊要：這是一種差錯(cuò)先前引起的危險(xiǎn)得到減輕的后果。<2>非期望的航空器狀態(tài)：這是一種使航空器不必要的處于一種受到危及的境地，從而增加了安全風(fēng)險(xiǎn)的后果。<3>增加差錯(cuò)：這是一種有前一差錯(cuò)引起的或與前一差錯(cuò)有密切聯(lián)系的后果。機(jī)組將航空器置于不必要的危險(xiǎn)境地時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生非期望的航空器狀態(tài)，如：高度或航跡的偏離就是構(gòu)成不必要危險(xiǎn)的一種非期望的航空器狀態(tài)。非期望的航空器狀態(tài)可能由于機(jī)組的作為或不作為(差錯(cuò))而產(chǎn)生。如果有非期望的航空器狀態(tài)，則總會(huì)存在造成這種非期望的機(jī)組差錯(cuò)。這種差錯(cuò)可能是通信錯(cuò)誤，不熟練，決策水平低下或故意違反條例。非期望的航空器狀態(tài)還可能由于設(shè)備故障，指揮人員指令的錯(cuò)誤。這些都與機(jī)組差錯(cuò)沒(méi)有關(guān)系，被視為外部事件。機(jī)組可能對(duì)非期望航空器狀態(tài)做出的三種反應(yīng):<1>減輕。機(jī)組對(duì)非期望的航空器狀態(tài)做出積極的反應(yīng)，從而使危險(xiǎn)減輕，航空器從非期望的航空器狀態(tài)回到安全的飛行狀態(tài)。<2>加重。機(jī)組的反應(yīng)是查出了非期望的航空器狀態(tài)，但機(jī)組的作為或不作為使得該狀態(tài)誘發(fā)了新的差錯(cuò)，事故或事故征候。<3>未作反應(yīng)。飛行機(jī)組對(duì)非期望的航空器狀態(tài)未做積極反應(yīng)，因?yàn)樵摖顟B(tài)或被忽視或未查出。非期望的航空器狀態(tài)可能產(chǎn)生的三種后果：<1>恢復(fù)。這是一種表明非期望的航空器狀態(tài)先前造成的危險(xiǎn)得以減輕的結(jié)果。<2>最終狀態(tài)/事故征候/事故。任何非期望的結(jié)局，該結(jié)局以最終的負(fù)面結(jié)果結(jié)束該活動(dòng)序列。<3>增加差錯(cuò)。飛行機(jī)組的作為或不作為導(dǎo)致駕駛艙機(jī)組的另一差錯(cuò)或與其有密切聯(lián)系的差錯(cuò)。飛行中進(jìn)行威脅與差錯(cuò)管理的意義在航空系統(tǒng)中，威脅可以引起為差錯(cuò)，如果沒(méi)有對(duì)“威脅”進(jìn)行有效的管理，差錯(cuò)將會(huì)出現(xiàn);如果沒(méi)有對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行及時(shí)有效的管理，它會(huì)隨著時(shí)間的延續(xù)不斷擴(kuò)展。一個(gè)簡(jiǎn)單無(wú)意識(shí)的差錯(cuò)可能會(huì)引發(fā)差錯(cuò)的連鎖反應(yīng)而造成不安全事件。差錯(cuò)所造成的負(fù)面影響，在條件發(fā)生變化后會(huì)產(chǎn)生新的差錯(cuò)，繼而形成連鎖反應(yīng)，以至于最終造成事故。根據(jù)海恩法則：事故、事故征候與關(guān)鍵差錯(cuò)間的連鎖反應(yīng)，可以用比例的關(guān)系表述出現(xiàn)，事故、事故征候和關(guān)鍵差錯(cuò)之比為1：29：300。既然威脅可能引起差錯(cuò)，差錯(cuò)可能導(dǎo)致事故，飛行員就應(yīng)當(dāng)具備對(duì)威脅和差錯(cuò)的管理能力。在航空運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)，規(guī)范的差錯(cuò)管理工具有標(biāo)準(zhǔn)的操作程序、簡(jiǎn)令、檢查單、喊話(huà)、交叉檢查、近地警告系統(tǒng)等等，這些都可以對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行有效的管理。但是一旦差錯(cuò)穿過(guò)層層“壁壘”，事故癥候或事故就會(huì)發(fā)生。所謂對(duì)飛行中威脅和差錯(cuò)的管理，就是用人為因素學(xué)的方法對(duì)飛行中存在的威脅和差錯(cuò)的問(wèn)題進(jìn)行探索。為此，通過(guò)各方面的實(shí)踐，找出種種預(yù)防事故的方法，再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題，最終達(dá)到提高安全標(biāo)準(zhǔn)的目的。二、用SHEL對(duì)飛行中的威脅分類(lèi)SHEL模型：飛行過(guò)程中所必須接觸并受其影響的四個(gè)方面。在飛行中威脅和差錯(cuò)列舉。威脅：惡劣天氣，地形，交通——空中或地面擁擠，航空器故障，自動(dòng)設(shè)備有問(wèn)題或故障，通信問(wèn)題，復(fù)飛，機(jī)動(dòng)飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯(cuò)，指揮人員語(yǔ)言困難，指揮人員的非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，無(wú)線(xiàn)電擁堵，類(lèi)似的呼號(hào)，維修差錯(cuò)，地面人員差錯(cuò)，其他威脅。差錯(cuò)：不正確的航空器構(gòu)形一一飛行操縱、襟翼，起落架，不正確的航空器構(gòu)形一一燃油增壓泵、著陸燈、儀表，不正確的航空器構(gòu)形一一自動(dòng)設(shè)備，前往錯(cuò)誤的跑道，滑行路線(xiàn)錯(cuò)誤，垂直偏差，橫向偏差，速度過(guò)高，速度過(guò)低，粗猛的航空器操縱，坡度過(guò)大，繼續(xù)著陸一一不穩(wěn)定的進(jìn)近，高、飄、跳著陸，過(guò)多偏離中心線(xiàn)著陸，過(guò)多偏離接地帶著陸，其它非期望狀態(tài)。用SHEL模型對(duì)飛行中常見(jiàn)的威脅分類(lèi)。人——硬件：.航空器故障（發(fā)動(dòng)機(jī)等硬件設(shè)備的故障）。人軟件：自動(dòng)設(shè)備有問(wèn)題或故障，通信問(wèn)題。人一一環(huán)境：惡劣天氣，地形，交通一一空中或地面擁擠。人人：機(jī)動(dòng)飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯(cuò)，指揮人員語(yǔ)言困難，指揮人員的非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，無(wú)線(xiàn)電擁堵，類(lèi)似的呼號(hào)，維修差錯(cuò)，地面人員差錯(cuò)。差錯(cuò)是飛行員自己犯的錯(cuò)誤，是自身的原因。三、飛行中對(duì)威脅和差錯(cuò)的管理方法根據(jù)飛行訓(xùn)練中常面臨的威脅和飛行中常犯的差錯(cuò)，總結(jié)出以下對(duì)飛行訓(xùn)練中威脅和差錯(cuò)管理的方法。（一）努力提高飛行員的綜合素質(zhì)。<1>思想素質(zhì)。使其樹(shù)立正確的人生觀、世界觀、價(jià)值觀，養(yǎng)成良好職業(yè)道德和敬業(yè)精神。<2>心理素質(zhì)。在空中，（特別是飛機(jī)起飛和著陸），飛行員無(wú)時(shí)無(wú)刻不與偏差、錯(cuò)誤、困難甚至危險(xiǎn)進(jìn)行斗爭(zhēng)，他必須具備勇敢、果斷、機(jī)智、靈活，“臨危不亂、遇險(xiǎn)不驚”的心理素質(zhì)。<3>技術(shù)素質(zhì)。加大飛行員在飛機(jī)模擬機(jī)上訓(xùn)練的力度，可根據(jù)飛機(jī)模擬機(jī)特點(diǎn)有計(jì)劃地安排重點(diǎn)、難點(diǎn)和特情處置訓(xùn)練科目，力求達(dá)到熟知特情發(fā)生的特定環(huán)境和各種因素。（二）加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。反對(duì)一切“松”、“懶”、“散”現(xiàn)象，杜絕因此而產(chǎn)生的人為差錯(cuò)的出現(xiàn)。徹底糾正那種有章不循、盲目蠻干、只圖省事、缺乏責(zé)任感的不良作風(fēng)。（三）加強(qiáng)組織管理。從航空飛行駕駛安全的全局和宏觀控制的角度出發(fā)，在考慮人為差錯(cuò)時(shí)，應(yīng)改變往往從個(gè)體而不是從整體上進(jìn)行考慮分析的管理方式，更重要的是要從管理系統(tǒng)中分析和發(fā)現(xiàn)缺陷和漏洞，找出差錯(cuò)的根本原因。（四）