沈陽萬佳癲癇醫(yī)院-癲癇病的臨床表現(xiàn)

沈陽萬佳癲癇醫(yī)院——癲癇病的臨床表現(xiàn)第1頁/共53頁

<二>流行病學(xué)：

發(fā)病率----世界：40~70/10萬人/每年。

中國：25~35/10萬人/每年?；疾÷?---世界：1。5%0

~57%0

。

中國：3。5%0~4。8%0。

*我國約有900萬癲癇病人，約有25%為難治性癲癇。第2頁/共53頁<三>病因：特發(fā)性（idopathic）------與遺傳有關(guān)，常在某

。。一年齡段發(fā)病。癥狀性（symptomatic）-------是各種已知或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起。隱源性（cryptogenic）--------未找到病因。*狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作-----與特殊狀態(tài)有關(guān)，

如：高熱。剝奪睡眠。缺氧。戒酒。電解質(zhì)失調(diào)。藥物過量。過量飲水。內(nèi)分泌改變等。第3頁/共53頁<四>病機(jī)：

1.癇性放電的產(chǎn)生-----

1890年HughlingJackson首先提出：癲性發(fā)作，是由于大腦灰質(zhì)神經(jīng)元突然發(fā)生過度放電所引起。正常時:錐體細(xì)胞膜處于穩(wěn)定的極化狀態(tài)，自發(fā)性放電1~10c/s。癲癇病人：膜電位去極化延長，放電率可達(dá)數(shù)百次/分。這種放電名癇性放電?？梢颍哼z傳因素

結(jié)構(gòu)損害代謝紊亂第4頁/共53頁<

四>病機(jī)：

2。癇性放電的傳播-----

原發(fā)性癲癇的起點在丘腦或前額皮層丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)繼發(fā)性癲癇的起點正在大腦皮層某點側(cè)角C網(wǎng)狀脊髓束中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（全身痙攣發(fā)作）前角C錐體束（失神發(fā)作）癇性放電停留在病灶附近皮層支配區(qū)機(jī)能障礙。。。（部分性發(fā)作）顳葉病灶的癇性放電

在邊緣系統(tǒng)播散

（精神運動性發(fā)作）

第5頁/共53頁

<五

>

分類及臨床表現(xiàn)：國際癲癇發(fā)作的分類----國際癲癇與癲癇綜合征----/dxcs /dxbk/dxzl/693.html /gyjz/2444.html /index.html /zhuanti/ /yygk//dianxianchangshi/dianxian... / /dxbk/dxzz/1427.html /dxzl/zlfy/list_36_1.html

/dxys/998.html /dxbk/dxby/711.html/CCTV/647.html /dxjj/788.html /keyan/172.html /dxbk/dxzz/1430.html/dxbk/713.html /dxhl/770.html /dxfx/1888.html第6頁/共53頁

國際癲癇發(fā)作與癲癇分類的歷史第7頁/共53頁國際癲癇發(fā)作分類的比較1981年~2001年第8頁/共53頁。。。第9頁/共53頁第10頁/共53頁2001癲癇發(fā)作分類1981癲癇發(fā)作分類

二。

持續(xù)性發(fā)作。。。。。。。。。。。。。。（附錄）一。癲癇持續(xù)狀態(tài)

1全身性：全身強(qiáng)直痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)

2局灶性：

邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)

有輕偏癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)

Kojevnikow部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)

**持續(xù)性先兆

1全身性：（同）

2部分性：

精神運動性癲癇持續(xù)狀態(tài)

單純部分運動性癲癇持續(xù)狀態(tài)

第11頁/共53頁2001癲癇發(fā)作分類1981癲癇發(fā)作分類

三.反射性發(fā)作的誘發(fā)因素。。。（附錄）二。反復(fù)癲癇

發(fā)作特定情況下發(fā)生

視覺刺激----閃光。圖形等。思考音樂進(jìn)食操作軀體感覺本體感閱讀熱水驚嚇感覺因素誘發(fā)的發(fā)作

〈有時稱反射性發(fā)作〉非感覺因素誘發(fā)的發(fā)作*無明顯誘因的偶然發(fā)作*周期性發(fā)作第12頁/共53頁2001癲癇與癲癇綜合征1989癲癇與癲癇綜合征

〈一〉局灶性癲癇

〈一〉局灶性〈部分性〉癲癇

與癲癇綜合征1。特發(fā)性嬰兒兒童局灶性癲癇伴中央顳棘波良性兒童良性癲癇良性早發(fā)性兒童枕葉癲癇遲發(fā)性兒童枕葉癲癇**良性非家族性嬰兒驚厥2。癥狀性局灶性癲癇邊緣葉癲癇。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。**海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇*特定病因的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇新皮層癲癇*Rasmussen綜合征*依部位確定的其它類型癲癇。**偏側(cè)抽搐—偏癱綜合征**嬰幼兒游走性部分性發(fā)作

1。特發(fā)性——伴中央顳棘波兒童良性癲癇枕區(qū)放電的兒童良性癲癇*原發(fā)性閱讀性癲癇

〈2001反射性癲癇〉2。癥狀性——顳葉癲癇兒童慢性進(jìn)行性部分連續(xù)性癲癇額葉（頂葉。枕葉）癲癇**特殊方式誘發(fā)的癲癇綜合征第13頁/共53頁2001癲癇與癲癇綜合征2001癲癇與癲癇綜合征

〈一〉局灶性癲癇

〈一〉局灶性〈部分性〉

癲癇與癲癇綜合征

3。家族性局灶性癲癇

（常染色體顯性遺傳）

*良性家族性新生兒驚厥*良性家族性嬰兒驚厥*常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇*家族性顳葉癲癇*不同病灶的家族性局灶性癲癇（尚待明確）。

3。隱原性——

（可能是癥狀性）第14頁/共53頁2001癲癇與癲癇綜合1989癲癇與癲癇綜合征

〈二〉特發(fā)性全身性癲癇〈二〉全身性癲癇與癲癇綜合征

1。良性嬰兒肌陣攣癲癇

2。兒童失神性癲癇

3。不同表現(xiàn)的特發(fā)性全身性癲癇*青少年失神性癲癇*青少年肌陣性癲癇*全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇*4。肌陣攣失神癲癇

〈1989隱源性全身性癲癇〉*5。肌陣攣站立不能發(fā)作的癲癇

〈1989隱源性全身性癲癇〉*6全身性癲癇伴熱性驚厥附加癥。一。特發(fā)性——1。良性嬰兒肌陣攣癲癇

2。兒童失神性癲癇

3。*青少年失神性癲癇*青少年肌陣攣性癲癇*全身強(qiáng)直陣攣性癲癇

4。5。其它特發(fā)性全身性癲癇

*6。良性家族性新生兒驚厥

〈2001家族性局灶性癲癇〉

*7。良性新生兒驚厥*8。以特殊方式誘發(fā)的癲癇第15頁/共53頁2001癲癇與癲癇綜合征1989癲癇與癲癇綜合征

〈三〉反射性癲癇

1。特發(fā)性光敏性枕葉性癲癇

2。其它視覺敏感性癲癇

3。原發(fā)性閱讀性癲癇

〈1989特發(fā)性局灶性癲癇〉**4。驚嚇性癲癇〈二〉全身性癲癇與癲癇綜合征一。特發(fā)性——8。以特殊方式誘發(fā)的癲癇

〈反射性癲癇〉第16頁/共53頁2001癲癇與癲癇綜合征1989癲癇與癲癇綜合征

〈四〉癲癇性腦病〈二〉全身性癲癇與癲癇綜合征

1。West綜合征〈嬰兒痙攣癥〉

2。Lennox-Gastaut綜合征

*

3。非進(jìn)行性腦病中的肌陣攣持殊狀態(tài)〈尚待明確〉

4。早期肌陣攣腦病

5。大田原綜合征二。隱源性——1。West綜合征

2。Lennox-Gastaut綜合征*3。肌陣攣失神性癲癇*4肌陣攣站立不能發(fā)作的癲癇

〈2001特發(fā)性全身性癲癇〉

三。癥狀性——。有特殊病因1畸形

2先天代謝異常。無特殊病因

1。早期肌陣攣腦病

2。大田原綜合癥

3。其它癥狀性全身性癲癇第17頁/共53頁2001癲癇與癲癇綜合征1989癲癇與癲癇綜合征〈四〉癲癇性腦病

6。Dravet綜合征

〈嬰兒重度肌陣攣癲癇〉7。Landau-Kleffner綜合征

〈獲得性癲癇性失語〉

8。慢波睡眠期持續(xù)性棘-慢波癲癇〈三〉未能確定為局灶性或全身性的癲癇和癲癇綜合征

一。有全身性又有部分性發(fā)作

1。Dravet綜合征

2。Landau-Kleffner綜合征

3。慢波睡眠期持續(xù)性棘-

慢波**4新生兒發(fā)作**5其它不能確定的癲癇二。沒有明確的全身或局灶性特征的癲癇

第18頁/共53頁2001癲癇與癲癇綜合征1989癲癇與癲癇綜合征〈五〉進(jìn)行性肌陣攣癲癇〈六〉可不診斷為癲癇的癲癇發(fā)作—1。熱性發(fā)作

2。單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作

3。藥物或其它化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作

4。酒精或戒斷性發(fā)作

5。良性新生兒發(fā)作

6。反射性發(fā)作

7。外傷后即刻或早期發(fā)作

8。極少發(fā)生的重復(fù)性發(fā)作〈四〉特殊綜合征

1。熱性驚厥

2。孤立性發(fā)作或孤立的癲癇持續(xù)狀態(tài)

3。僅出現(xiàn)于急性代謝或中毒情況的發(fā)作第19頁/共53頁

<六>診斷：

第一：是不是癲癇？

（一）臨床表現(xiàn)---

1。病史

2。

目睹發(fā)作

（二）腦電圖－癇樣放電（1棘波2尖波3棘－慢波4尖－慢波5多棘慢波6多尖慢波7爆發(fā)性節(jié)律＝陣發(fā)性彌

散性話動8高度失律癥）

第20頁/共53頁<六>診斷：病史有癇樣發(fā)作，腦點圖未見癇樣放電？

1。隨訪復(fù)查常規(guī)EEG---有紙或無紙EEG.2。視屏長程監(jiān)察EEG

3。動態(tài)EEG

4。監(jiān)察錄像EEG

5.

遙測EEG

6.介入性EEG---（皮層/深部電極，硬膜外/下電極）*

試驗治療不可取！*

沒有癇性放電的癲癇是存不在的，

沒有癇性放電的發(fā)作是非癲癇發(fā)作。第21頁/共53頁<六>診斷:腦電地形圖——將EEG信息采樣—付里葉轉(zhuǎn)換得出各采樣段的功率鐠—象素插入求出各腦波的功率譜積分值—二維插值運算—將所得的內(nèi)插值點數(shù)據(jù)打印到顱腦模式圖上。功率大小在灰階圖或彩色圖上，以不同的顏色表示。 第22頁/共53頁

<六>診斷：病史無癇性發(fā)作，腦電圖有癇樣放電？

1。

臨床上不診斷癲癇

2。不給與抗癲癇治療

所謂：腦電癲癇(ElectricalEpilepsy)

臨床下癲癇(SubclinicalEpilepsy)

近年發(fā)現(xiàn)

P300

的潛伏期延長，用AED后恢復(fù)正常。第23頁/共53頁〈六〉診斷

臨床表現(xiàn)。癇樣放電。臨床診斷的關(guān)系

臨床表現(xiàn)

癇樣放電

臨床診斷1典型

有+++2典型

無+3一般

有++4一般

無+一5不典型

有+6不典型

無

？7無

有—第24頁/共53頁〈六〉診斷

異常腦電圖—不一定是癲癇

癇樣放電=/=癲癇（見后表）第25頁/共53頁〈六〉診斷

癇樣發(fā)電的可靠率（%）(Gibbs)

腦電圖類型見于癲癇（%）

非癲癇（%）1

高度失律

90~100%

0%2小發(fā)作變異型

99~100%

0%3小發(fā)作放電

98~99%

1%4前額棘波灶

91~97%

3%5半球棘波灶

88~92%

8%6多棘波灶

87~90%

10%第26頁/共53頁〈六〉診斷

腦電圖類型

見于癲癇%

非癲癇%7非特異性棘波

69~89

108額葉棘波灶

79~84

119

中顳棘波灶

80~83

16106Hz棘慢波

55~76

2411枕葉棘波灶

68~75

2512頂中央?yún)^(qū)棘波

62~73

271314和6Hz正棘波

32~63

3714陳串慢波39~62

3815彌散陣發(fā)性慢波

22~49

51第27頁/共53頁〈六〉診斷第二：

判斷是那種癲癇發(fā)作型？

（一）臨床表現(xiàn)（二）腦電圖—癇樣放電

與癲癇發(fā)作類型有關(guān)。第28頁/共53頁

〈六〉診斷

癇樣放電類型與癲癇發(fā)作類型的關(guān)系

癇樣放電

癲癇發(fā)作類型1.3Hz棘—慢波

典型失神發(fā)作2.2~4Hz棘—慢波

非典型失神發(fā)作3.高度失律

嬰兒痙攣癥4.多棘—慢波

肌陣攣性發(fā)作5.典型三相波6.中央中顳區(qū)棘波

肝昏迷兒童良性癲癇第29頁/共53頁〈六〉診斷第三。尋找癲癇發(fā)作的病因（一）影像學(xué)檢查（二）腦脊髓液檢查（三）血液生化檢查（四）寄生蟲檢查第30頁/共53頁（七）治療

（一）藥物治療—目前以藥物治療

為主，約80%的病人

發(fā)作能控制。

（二）手術(shù)治療—主20%的病人藥

物治療無效者，所

為“難治性癲癇”，才行手術(shù)治療。第31頁/共53頁（一）藥物治療

〈1〉抗癲癇藥物的種類與歷史

名稱

開始應(yīng)用

溴劑

1852年

苯巴比妥

1912年

苯妥英鈉

1938年

撲癇酮

1952年

乙虎胺

1958年

苯二氮雜卓類

20世紀(jì)60年代

卡馬西平

1965年

丙戊酸鈉〈德巴金〉

1972年〈1964年試用〉

*

拉莫三嗪

1970年

*

托吡脂

1986年第32頁/共53頁〈2〉抗癲癇藥物的作用機(jī)制：1。

調(diào)節(jié)電壓依賴性離子通道。。。

〈抑制Ca++Na++通道〉

2。

增強(qiáng)

r—氨基丁酸〈GABA抑制性遞質(zhì)〉

介導(dǎo)的抑制性功能。

3。

抑制興奮性氨基酸〈谷氨酸EEA興奮性遞質(zhì)〉介導(dǎo)的興奮作用。第33頁/共53頁

〈3〉各種AEDS的作用機(jī)制Na+Ca++GABAEAAPHT+++++CBZ++++PB++++++VPA+++++++BDZ+++++LTG++++++TPM++++++++++第34頁/共53頁

〈4〉抗癲癇藥物的選擇

首選

次選部分性發(fā)作CBZ.PHT.PBBDZ.VPA全身強(qiáng)直痙攣性發(fā)作VPA.CBZPHT

PBBDZ失神發(fā)作VPABDZ肌痙攣性發(fā)作VPABDZ失張力性發(fā)作BDZ.VPACBZ.PHT強(qiáng)直性發(fā)作CBZ.PHT.PBVPA.BDZ嬰兒痙攣癥ACTHPrednisonBDZ.PB第35頁/共53頁〈5〉進(jìn)行正規(guī)抗癲癇藥物治療

1。病人/家屬，同意與配合，

確定開始治療日期。

2。病因治療，消除避免誘因。

3。

根據(jù)癲癇發(fā)作的類型選藥。

4。

先單一用藥，后聯(lián)合用藥，均從小劑量開始。

5。

血藥濃度測定。

6。不間斷用藥2~3個月。

第36頁/共53頁

〈6〉

常用AEDs動力學(xué)指標(biāo)每日維持量達(dá)穩(wěn)態(tài)時間(日)血漿半衰期（時）有效血濃副反度ug/ml）應(yīng)苯妥英鈉200~300mg7~1118~2310~20齒齦智力苯巴比妥60~180mg14~302~7（日）15~35肝卡馬西平300~1200mg3~610~304~12皮疹粒

。。細(xì)胞丙戊酸鈉600~1800mg49~2050~100肝氯硝安定1~10mg5~815~5010~50嗜睡第37頁/共53頁〈7〉換藥

除外因劑量不足。

選藥錯誤。

服藥不規(guī)則。

達(dá)有效血濃度后，2~3個月。

逐漸替代式換藥。

第38頁/共53頁〈8〉聯(lián)合用藥-----可產(chǎn)生AEDs相互作用

1。酶肝誘導(dǎo)-----加速某藥的代謝，使這藥血濃度下降。D+C2。兢爭性代謝抑制------兢爭代謝酶，使代謝下降，

則血濃度上升。V+P3。蛋白結(jié)合兢爭-------使結(jié)合少游離部分多，清除

增加，血濃度下降。V+D4。對吸收的影響------如抗酸劑使DHT血濃度

下降。

5。特殊的藥理學(xué)影響------如VPA+PB生木僵。第39頁/共53頁

〈9〉抗癲癇藥物的相互作用

第一種藥第二種藥

結(jié)果

機(jī)制苯妥英鈉卡馬西平CBP濃度下降肝酶誘導(dǎo)

，，丙戊酸鈉DHT，，蛋白結(jié)合兢爭

，，苯巴比妥DHT，，

，，

，，綠硝安定CZP，，肝酶誘導(dǎo)卡馬西平丙戊酸鈉VPA，，

，，

，，乙琥胺ESM，，

，，

，，苯巴比妥CBP，，

，，

，，氯硝安定CZP，，

，，丙戊酸鈉苯巴比妥Pb濃度升50%兢爭代謝抑制苯妥英鈉Remifon,SD,CloroDHT濃度上升

，，第40頁/共53頁〈10〉減藥與停藥

臨床發(fā)作控制

1～5年

EEG無癇樣放電

結(jié)合：癲癇發(fā)作類型。

頻率。

病因

。

病人情況等。

逐漸減藥～停藥（半年

~1年）

復(fù)發(fā)率

約

30%第41頁/共53頁新藥—拉莫三嗪(Lamotrigine,LTG)---1978年

1。

機(jī)制：抑制興奮性氨基酸釋放；抑制Na++通道。

2。

適應(yīng)癥：全身強(qiáng)直痙攣性發(fā)作，難治性癲癇，部分性發(fā)作。

3。

藥代動力學(xué)：口服吸收好，服后2。5h達(dá)峰值。半衰期一天。藥物相互作用小。屬線性動力學(xué)代謝〈半衰期不隨劑量增加，而延長〉。

4。

用法：50mg1/天，后每2周加50mg/天，至控制發(fā)作;有副作用或量達(dá)600~700mg/天。兒童：0。2~1mg/kg/日，最大量15mg/kg/日。

5。副作用：嗜睡.惡心.共濟(jì)失調(diào).眼震.皮疹等。第42頁/共53頁新藥—托吡酯(Topiramate,TPM)—妥泰（Topamax）1980年合成，1986年用于臨床。

1機(jī)制：獨特的三重抗驚厥作用。抑制碳酸肝酶〈磷酸鈣結(jié)石〉2適應(yīng)癥：（廣譜。高效）。全身強(qiáng)直痙攣性發(fā)作

。部分性發(fā)作

。難治性癲癇

3藥代動力學(xué)：口服吸收好，1~4h血濃度達(dá)高峰。藥物相互作用小。半衰期21.5h。屬線性動力學(xué)代謝藥，不需作血濃度測定。第43頁/共53頁。。。。。。。。

4。用法：（單獨或添加治療）（1）成人------從25mg/d開始，以后每周增加25mg/d,直至發(fā)作控制，或因副作用或總量達(dá)200mg/d,若增至400mg/d,再增量往往不再增效。

（2）兒童-----以05mg/kg/d開始，后每周增

05mg/kg/d,總量達(dá)4mg/kg/d,最大量6mg/kg/d.

5副作用：食欲差體重減經(jīng)思維緩慢，嗜睡認(rèn)知功能，抑郁心理低熱，少汗腎結(jié)石等。第44頁/共53頁。。。?！?1〉其他抗癲癇輔助-------

。維生素B6

。維生素E