海過敏性休克

海過敏性休克第1頁/共51頁2023/4/16過敏性休克第2頁/共51頁2023/4/163病例1：女，22歲，診斷“上感”。在某社區(qū)輸“頭孢菌素”時出現(xiàn)呼吸困難，心悸，搶救時發(fā)生心跳呼吸停止。搶救是否規(guī)范？病例2：男，35歲，診斷“支氣管炎”。在某二甲醫(yī)院輸“頭孢菌素”出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，Bp100/66mmHg,HR145bpm,治療無效。轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，檢測發(fā)現(xiàn)舌及喉頭腫脹，氣道明顯狹窄，給予非那根、地塞米松等治療，等耳鼻喉科氣管切開時心跳呼吸停止。治療有何不妥？臨床病例第3頁/共51頁2023/4/164概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療預防第4頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作5概述第5頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作6過敏性休克（anaphylacticshock）：是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。其中心血管及呼吸系統(tǒng)的損傷若不及時處理，?？晌＜吧?。概念第6頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作7流行病學美國死亡率約1%，每年約500～1,000人死于過敏性休克。國內(nèi)死亡率報道4.8～14.5%，推測每年15,000～30,000人死于過敏性休克。第7頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作8常見病因放射性碘顯影劑β-內(nèi)酰胺類抗生素蜂螫。第8頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作9前11位的藥物:

頭孢噻肟鈉13例、磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、異丙嗪7例、抑肽酶6例、雙黃連針6例、青霉素6例、頭孢唑啉6例、頭孢哌酮鈉5例、穿琥寧針5例、克林霉素5例。

第9頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作10致休克的抗生素分類青霉素類:17.39%.氨卞-青鈉(鉀)-芐星青-

苯唑西林-青V頭胞類:18.84%.塞圬-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷類:29.98%.慶大-立確辛-妥布-大觀-鏈霉素-丁卡大環(huán)內(nèi)酯類:5.8%.麥迪-吉他磺胺類:2.96%.SMZco硝咪唑類:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇

第10頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作11致死亡病因最突出的是抗生素，涉及26種常用抗生素，發(fā)生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8種抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨芐西林、美洛西林皮試所致、口服青霉素類所致4例第11頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作12發(fā)病機理第12頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作13IgE介導的抗原抗體反應青霉素過敏性休克就屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應：IgE介導的抗原作用于機體的肥大細胞及嗜堿性粒細胞，使細胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導致體循環(huán)血管的擴張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多第13頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作14非IgE介導的抗原抗體反應阿片類藥物及碘顯影劑經(jīng)血管進入體內(nèi)，直接刺激肥大細胞形成脫顆粒變化而釋放組織胺。阿斯匹林等NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶途徑，有利于花生四烯酸逆轉(zhuǎn)進入脂質(zhì)氧化途徑而生成磷脂化炎性介質(zhì)，造成機體致敏。臨床表現(xiàn)與治療同Ⅰ型變態(tài)反應第14頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作15全身性炎性反應組織胺還進一步的引起細胞膜磷脂的分解代謝，導致多種重要的炎性介質(zhì)的釋放，如白細胞素，前列腺素，血栓素及緩激肽，參與致炎作用。第15頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作16全身性炎性反應（續(xù)）白細胞素C4，D4及E4又稱為慢反應物質(zhì)，具有增加血管通滲性及氣管痙攣，白細胞素B4增強嗜酸性粒細胞及白細胞的趨化作用。前列腺素D2造成氣管痙攣，而血栓素及緩激肽具有激活補體，凝血及纖溶系統(tǒng)的作用。第16頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作17臨床表現(xiàn)第17頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作18抗原接受多樣性某些藥品或食物、蜂類叮咬等既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中第18頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作19休克猝然發(fā)生5min內(nèi)約50～60%，5～30min約20～30%，30min后占10％過敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴重第19頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作20全身性炎性反應受累的器官和系統(tǒng)：皮膚80～90%呼吸道60～70%心血管40～50%胃腸道30～45%中樞神經(jīng)10～15%第20頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作21臨床表現(xiàn)皮膚過敏癥狀：可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等。第21頁/共51頁2023/4/1622臨床表現(xiàn)（續(xù)）呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。第22頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作23臨床表現(xiàn)（續(xù)）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周圍血管擴張、毛細血管滲漏導致有效循環(huán)量不足，表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗、紫鉗，脈搏細弱，血壓下降。胃腸道癥狀：可有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。第23頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作24臨床表現(xiàn)（續(xù)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧所致，表現(xiàn)為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、意識喪失、抽搐或大小便失禁等其它：打噴嚏、發(fā)熱等第24頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作25診斷第25頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作26診斷的要領是1、有致敏原2、起病迅速3、多個系統(tǒng)器官受損:循環(huán)系統(tǒng)的實質(zhì)為有效的血液循環(huán)量下降,表現(xiàn)為血壓下降第26頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作27鑒別診斷1、迷走血管性暈厥（或稱“暈針”

）：過敏性休克暈厥皮膚顏色潮紅蒼白脈搏快慢血壓（躺下時）低正常其他表現(xiàn)蕁麻疹、腫脹、呼吸困難、腹痛或腹瀉疲乏無力第27頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作28鑒別診斷2、輸液反應寒戰(zhàn)、發(fā)熱，WBC增高

3、遺傳性血管性水腫癥具有家族史的血管性水腫，不伴有尋麻疹，但胃腸粘膜常顯著水腫，而出現(xiàn)劇烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水腫而造成氣道梗阻

4、雙硫侖樣反應

第28頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作29治療第29頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作30病例3：女，25歲，武漢某三甲醫(yī)院護士，診斷“急性支氣管炎”。下班后在本科治療室輸“青霉素”，約3分鐘出現(xiàn)頭昏、心慌、皮膚癢，隨即倒地。該如何治療？臨床病例第30頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作31治療原則就地搶救腎上腺素氣道通暢液體復蘇升壓藥其他抗過敏性休克措施第31頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作32就地搶救必須迅速及時，分秒必爭立即停止接觸過敏原，患者平臥，評估意識、呼吸、血壓、心率，通知（上級）醫(yī)生發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復蘇密切觀察，詳細記錄：密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志和尿量等變化及其他臨床變化就地搶救第32頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作33首選腎上腺素適應癥：全身性過敏反應的患者，特別是低血壓、氣道腫脹、呼吸困難禁忌癥：無副作用：顫抖、心悸、焦慮，大劑量可引起嚴重后果第33頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作34首選腎上腺素：3D原則何時使用：3D:Definitereaction;

Deterioration;

Deathpossibility.2D:Difficultbreathing

Deterioratingconsciousness1D:Dogiveadrenalineifindoubt!第34頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作35首選腎上腺素（續(xù)）目標：平均動脈壓維持休克前的70%途徑：

靜脈＞肌注＞皮下＞氣道第35頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作36腎上腺素（肌注）腎上腺素0.2～

0.5mgIMq5～

15分成人腎上腺素自動注射器：0.3mg兒童腎上腺素自動注射器：0.15mg第36頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作37病例3：女，25歲，武漢某三甲醫(yī)院護士，診斷“急性支氣管炎”。下班后在本科治療室輸“青霉素”，約3分鐘出現(xiàn)頭昏、心慌、皮膚癢，隨即倒地。立即停止“青霉素“輸注，靜推0.5mg腎上腺素，非那根25mgim,地塞米松10mgiv。臨床病例請急診科會診，患者平躺治療室地面，淺昏迷，皮膚濕冷，Bp58/49mmHg,HR155bpm,雙肺干濕羅音。治療是否恰當？第37頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作38腎上腺素（標準用法）：靜脈通道存在時：首劑：腎上腺素0.05～

0.1mgIV

維持：腎上腺素5～

15μg/minIV配方1：生理鹽水47mL推泵腎上腺素3mg5～15mL/h

配方2：生理鹽水245mL靜脈滴注腎上腺素5mg5～15滴/分

第38頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作39確保氣道通暢早期識別聲音嘶啞、舌水腫、喘鳴、口咽腫脹的氣道狹窄至關重要上呼吸道梗阻迅速進展的患者:盡早建立高級氣道支持，包括氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開腎上腺素0.3ml+生理鹽水3ml霧化噴喉第39頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作40病例2：男，35歲，診斷“支氣管炎”。2007年因在武漢某二甲醫(yī)院輸“頭孢菌素”出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，Bp100/66mmHg,HR145bpm,治療無效。轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，檢測發(fā)現(xiàn)舌、喉頭腫脹，給予非那根、地塞米松等治療，等耳鼻喉科氣管切開時心跳呼吸停止。治療有何不妥？臨床病例第40頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作41液體復蘇過敏性休克是血管源性休克，有效循環(huán)血量可低至正常值的47%生理鹽水1000ml快速輸入，可重復目標sBp＞

90mmHg第41頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作42其他升壓藥垂體后葉素其他腎上腺素α受體興奮劑：去甲腎上腺素、間羥胺等多巴胺5～20μg.kg-1.min-1

患者體重60kg的配方：生理鹽水32mL推泵多巴胺180mg5～20μL/h

第42頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作43其他措施(抗組胺藥物)：H1受體阻斷劑

苯海拉明20~40mgim鹽酸異丙嗪25~50mgim撲爾敏10mgimH2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁:對腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長β阻滯劑的代謝，可能會延長使用β阻滯劑病人的過敏狀態(tài)，應使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應第43頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作44其他措施(皮質(zhì)醇）地塞米松5~10mg靜脈注射甲級強的松龍40～80mg靜脈注射氫化可的松200~400mg加5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注第44頁/共51頁2023/4/162012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作45其他措施（哮喘）沙丁胺醇0.3ml+3ml生理鹽水霧化吸入；溴化異丙托品氣霧劑