消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥物治療

消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥物治療第1頁(yè)/共23頁(yè)第一節(jié)消化性潰瘍的藥物治療

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，胃組織的蛋白質(zhì)發(fā)生水解，出現(xiàn)“自體消化”，形成潰瘍病，故稱為“消化性潰瘍”。消化性潰瘍分為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。GU多見(jiàn)于中老年，DU多見(jiàn)于青壯年，臨床上DU比GU為多見(jiàn)，兩者之比約為3：1。

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第4頁(yè)/共23頁(yè)（一）胃黏膜保護(hù)因素包括：胃黏膜表面粘液層和碳酸氫鹽；上皮細(xì)胞；上皮后。（二）病因與發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)病因。

1．幽門螺桿菌(Hp)

1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，并證明該細(xì)菌感染胃部會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)對(duì)消化病學(xué)、特別是胃十二指腸病學(xué)的發(fā)展起了極大的推動(dòng)作用。這兩位科學(xué)也因此于2005年榮獲諾貝爾獎(jiǎng)。諾貝爾獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)評(píng)價(jià)說(shuō)，馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。第5頁(yè)/共23頁(yè)

2．非甾體抗炎藥(NSAID)

NSAID是引起消化性潰瘍的另一個(gè)常見(jiàn)病因。大量研究資料顯示，服用NSAID患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著高于普通人群。潰瘍形成及其并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性與NSAID種類、劑量、療程有關(guān)外，尚與同時(shí)服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。

3．胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對(duì)黏膜自身消化。胃酸在潰瘍形成過(guò)程中的決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才能發(fā)生。概言之，消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。第6頁(yè)/共23頁(yè)（三）臨床表現(xiàn)：

主要以上腹疼痛為主，多為隱痛、脹痛或灼痛。病程長(zhǎng)、多反復(fù)發(fā)作達(dá)數(shù)月、數(shù)年以上；疼痛周期性出現(xiàn)，每年秋冬季發(fā)病多，發(fā)作期可歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周。胃潰瘍常于餐后0.5～2小時(shí)發(fā)生疼痛，持續(xù)1～2小時(shí)而止。十二指腸潰瘍則在餐后2—4小時(shí)發(fā)生疼痛(即饑餓性疼痛)，持續(xù)至下一餐進(jìn)食后才緩解。第7頁(yè)/共23頁(yè)（四）治療原則1．一般治療原則治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對(duì)性治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。2．藥物治療原則組胺H2受體阻滯劑可作為胃、十二指腸潰瘍病的首選藥。抗酸藥和硫糖鋁也可用作第一線藥物，但療效不如H2受體阻滯劑。質(zhì)子泵抑制劑，主要用于其他藥物治療失敗的難治性潰瘍。如用H2受體阻滯劑治療3個(gè)月仍不能治愈，用質(zhì)子泵抑制劑可能是非常有效的。胃潰瘍的發(fā)病以黏膜屏障受損為主，應(yīng)選用加強(qiáng)胃黏膜屏障的藥物為主。十二指腸潰瘍患者多伴有病態(tài)的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，在治療上則應(yīng)以減弱攻擊因子的藥及抑制胃酸分泌的藥為主。第8頁(yè)/共23頁(yè)（五）藥物治療

臨床對(duì)抗?jié)兯幬锟偟囊笫牵孩倬徑獍Y狀；②治愈潰瘍；③防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥；④避免藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑤價(jià)格合理。常用藥物有：

1．抗酸劑主要是一些無(wú)機(jī)弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對(duì)潰瘍面的刺激和腐蝕作用，鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥(鋁鎂復(fù)鹽)。

2．抑制胃酸分泌的藥（1）H2受體阻滯劑①西咪替丁(甲氰咪胍，泰胃美)：此藥是進(jìn)入臨床的第一個(gè)H2受體阻滯劑。對(duì)十二指腸潰瘍的治療需用西咪替丁4～8周，胃潰瘍需12周。十二指腸潰瘍經(jīng)4周治療后愈合率75％～80％，經(jīng)8周治療愈合率達(dá)95％，胃潰瘍經(jīng)12周治療后愈合率可達(dá)90％～95％。

第9頁(yè)/共23頁(yè)不良反應(yīng)：●消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；●可逆性腎毒性：急性間質(zhì)性腎炎，血肌酐輕度升高；●肝毒性：有一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高；●造血系統(tǒng)：對(duì)骨髓有一定的抑制作用，少數(shù)人有血小板減少、溶血性貧血；●內(nèi)分泌系統(tǒng)：本品有抗雄激素的作用，大量用藥后可引起內(nèi)分泌紊亂；●中樞神經(jīng)系統(tǒng)：本品可透過(guò)血腦屏障，老年人或腎功能不良者慎用，大劑量用可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、語(yǔ)言不清，甚至昏迷等。藥物相互作用：本品為肝藥酶抑制劑，與普奈洛爾、苯妥英鈉、苯二氮卓類、茶堿類、華法林類抗凝劑并用，可增加這些藥的血濃度，引起中毒，應(yīng)減少后者用藥劑量。

第10頁(yè)/共23頁(yè)②雷尼替?。ㄉ莆傅?：第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替丁強(qiáng)5～8倍，不良反應(yīng)小而安全。臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、手術(shù)后潰瘍、反流性食管炎及卓—艾綜合征，靜注可用于上消化道出血。對(duì)十二指腸潰瘍，治療4周，潰瘍愈合率達(dá)84％，8周可達(dá)95％。對(duì)胃潰瘍治療8周達(dá)90％。③法莫替丁(信法丁、胃舒達(dá))：第三代的H2受體阻滯劑，作用強(qiáng)度比雷尼替丁大6～10倍。作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胃酸分泌抑制作用能維持12小時(shí)以上。本品不良反應(yīng)較少，使用安全。不抑制肝藥酶。第11頁(yè)/共23頁(yè)（2）質(zhì)子泵抑制劑目前臨床上應(yīng)用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。①奧美拉唑(洛塞克)：本品是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑。服藥2周愈合率70％，4周81％，8周達(dá)93％。靜注本品80mg/d，對(duì)消化性潰瘍出血的治療有顯著療效。主要適用于十二指腸潰瘍和卓—艾綜合征，也可用于胃潰瘍和反流性食管炎，靜注可用于消化性潰瘍急性出血。本品具有酶抑制作用。一些經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物，如雙香豆素、地西泮、苯妥英鈉等，其t1/2可因合用本品而延長(zhǎng)。②蘭索拉唑：蘭索拉唑?qū)σ掖夹晕葛つp傷及以酸分泌亢進(jìn)為主要原因的十二指腸潰瘍具有優(yōu)于法莫替丁或奧美拉唑的作用。③泮托拉唑：安全，不良反應(yīng)少，無(wú)藥物間的交叉反應(yīng)，無(wú)胃泌素及組胺細(xì)胞密度改變，是長(zhǎng)期和短期治療與酸相關(guān)性疾病的高效藥物。④雷貝拉唑鈉：本品作用和療效等與奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等相似，唯本品主要代謝途徑是還原和葡糖醛酸結(jié)合，對(duì)細(xì)胞色素代謝酶依賴程度較輕，因此在相互作用方面顯示一定優(yōu)點(diǎn)。第12頁(yè)/共23頁(yè)（3）乙酰膽堿阻滯劑哌侖西平：為一種新型抗膽堿藥，具有選擇性的抗膽堿能作用，對(duì)胃壁細(xì)胞的M2受體有高度親和力，而對(duì)平滑肌、心肌和唾液腺等的膽堿受體的親和力低，故應(yīng)用一般治療劑量時(shí)，即能有效地抑制胃酸分泌，而很少有其他抗膽堿藥物對(duì)瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液腺和膀胱等的不良反應(yīng)。療效與西咪替丁相仿?？鼓憠A藥與抗酸藥合用可明顯增強(qiáng)療效，因?yàn)榭鼓憠A藥不僅減少胃酸產(chǎn)生，還能延遲抗酸藥的排空，從而延長(zhǎng)它們的作用。（4）胃泌素受體阻斷劑丙谷胺：與胃泌素組成相似，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗胃泌素作用，但臨床效果不甚滿意。第13頁(yè)/共23頁(yè)3．胃黏膜保護(hù)藥①米索前列醇(.喜克潰)：喜克潰為PG合成衍生物，其主要作用是細(xì)胞保護(hù)和抑制胃酸分泌。②硫糖鋁：本品對(duì)胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療都有效。服藥時(shí)必須嚼碎成糊狀后吞下。一定要空腹時(shí)服，否則無(wú)效。與西咪替丁等抑酸藥合用，可使pH升高，使本品療效降低。③膠態(tài)次枸櫞酸鉍(CBS，得樂(lè))：在酸性條件下，CBS與潰瘍面上的蛋白質(zhì)及氨基酸發(fā)生絡(luò)合作用而凝結(jié)成保護(hù)性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對(duì)潰瘍黏膜的侵蝕作用，促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合。④膠體果膠鉍(堿式果膠酸鉍鉀，維敏)：本品為新型膠態(tài)鉍制劑，對(duì)Hp有較強(qiáng)的殺滅作用，有利于提高消化性潰瘍的愈合率和降低復(fù)發(fā)率。本品的總有效率為98.6％，愈合率為86.6％。主要用于胃及十二指腸潰瘍，也可用于慢性萎縮性胃炎和消化道出血的治療。⑤替普瑞酮（施維舒）⑥吉法酯：用于治療胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、胃痙攣、結(jié)腸炎等。第14頁(yè)/共23頁(yè)4．胃腸動(dòng)力藥多潘立酮（嗎丁啉)：本品為多巴胺受體阻滯劑，可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，增強(qiáng)食管下部括約肌張力，促進(jìn)食管和胃酸排空。主要用于慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎；也用于腹脹、腹痛、厭食、噯氣及胃灼熱等消化道障礙。5．非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍的治療外源性致潰瘍因素，除Hp外，服用非甾體抗炎藥亦能導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。非甾體抗炎藥性潰瘍有50％的患者無(wú)癥狀，不少病人以出血為首發(fā)癥狀，因此，不能掉以輕心，必須定期做胃鏡檢查。長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，應(yīng)并用加強(qiáng)胃黏膜屏障的藥物(如：米索前列醇、麥滋林—S顆粒、替普瑞酮等)，預(yù)防非甾體抗炎藥性潰瘍的發(fā)生。第15頁(yè)/共23頁(yè)6．根除幽門螺桿菌治療幽門螺桿菌（Hp）是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要因素之一，80％以上的胃潰瘍病人，95％~100％的十二指腸潰瘍病人，都檢出Hp陽(yáng)性。把Hp陽(yáng)性潰瘍看作是感染性疾病，是可以根治的，這是觀念上的轉(zhuǎn)變。消化性潰瘍的治療，如應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑治療4～8周后，絕大多數(shù)的潰瘍可以愈合，但停藥后潰瘍年復(fù)發(fā)率高達(dá)70％～80％，如給予H2受體阻滯劑維持療法，年復(fù)發(fā)率仍達(dá)25％，根除Hp治療后年復(fù)發(fā)率可降至3％左右。Hp根除后，不需要維持治療，潰瘍不再?gòu)?fù)發(fā)，也不產(chǎn)生并發(fā)癥。實(shí)質(zhì)上，根除療法是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價(jià)和最簡(jiǎn)單的方法。根除Hp的方案有大量的報(bào)告，這些方案大致可分為兩類：①以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法；②以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)或兩聯(lián)療法。第16頁(yè)/共23頁(yè)●使用鉍劑的三聯(lián)療法：膠體次枸櫞酸鉍（CBS）、四環(huán)素（或阿莫西林）、甲硝唑。這一療法的缺點(diǎn)是患者依從性較差，20％患者可能發(fā)生腹瀉、惡心、在完成療程前不得不退出治療。再有一旦Hp菌株對(duì)甲硝唑耐藥，Hp根除率會(huì)顯著降低，耐藥菌株患者只有30％～60％有效，敏感菌株的療效可達(dá)90％。亦可用替硝唑代替甲硝唑。●使用質(zhì)子泵抑制劑的兩聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（可任選一種）、阿莫西林。質(zhì)子泵抑制劑的作用是，胃酸pH值提高到7時(shí)，可加強(qiáng)抗菌藥物的作用，不良反應(yīng)是青霉素類藥可能產(chǎn)生過(guò)敏、腹瀉，少數(shù)甚至可發(fā)生假膜性腸炎?？死顾?甲紅霉素，克拉仙)生物利用度好，易吸收，組織穿透性也較好，可用以代替阿莫西林和奧美拉唑合用。●用質(zhì)子泵抑制劑加甲硝唑和阿莫西林(或克拉霉素)的新三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑、甲硝唑、阿莫西林(或克拉霉素)。第17頁(yè)/共23頁(yè)第二節(jié)炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病（IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和節(jié)段性結(jié)腸炎（CD），是一組主要影響大小腸以不明病因的慢性炎癥為特點(diǎn)的疾病。（一）病因與發(fā)病機(jī)制主要與環(huán)境因素、遺傳因素和免疫反應(yīng)異常等方面有關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎第18頁(yè)/共23頁(yè)（二）臨床表現(xiàn)

主要的臨床癥狀為腹瀉與便血，病情多有反復(fù)發(fā)作呈緩解交替的特征，嚴(yán)重有黏膜脫落，每日排便次數(shù)多達(dá)20次，為臭味、混有血和黏液的水樣便。患者有腹脹、腹痛、腹反跳痛。

（三）一般治療原則1．確定UC的診斷：應(yīng)認(rèn)真排除各種"有因可查"的結(jié)腸炎；對(duì)疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用糖皮質(zhì)激素。

2．掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則：如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。

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3．參考病程和過(guò)去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。

4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過(guò)程中的毒不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療。

5．判斷全身情況，以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。

6．綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營(yíng)養(yǎng)、支持、心理及對(duì)癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定