自制口面部支撐裝置在老年無齒患者全麻面罩通氣中的應(yīng)用研究

自制口面部支撐裝置在老年無齒患者全麻面罩通氣中的應(yīng)用研究上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科200065劉蘇張曉慶摘要目的：通過觀察自制口面部支撐裝置在老年無齒患者全麻面罩通氣過程中的應(yīng)用效果，以期解決老年無齒患者面罩通氣過程中的漏氣問題，提高麻醉安全性。方法：選取年齡≥65歲，ASA分級=2\*ROMANII～=3\*ROMANIII級，施行全身麻醉的患者入組本項(xiàng)研究，男女不限。排除有明顯困難插管表現(xiàn)而不能采取常規(guī)誘導(dǎo)插管的患者。所有入組患者中，牙列齊全或牙齒缺失≤4顆的患者設(shè)為對照組（A組），全口無牙患者隨機(jī)分為兩組，均于術(shù)前取出義齒，一組在面罩通氣過程中使用支撐裝置（B組），一組在面罩通氣過程中不使用支撐裝置（C組）。三組患者麻醉誘導(dǎo)用藥后，進(jìn)行麻醉機(jī)控制面罩機(jī)械通氣，觀察記錄實(shí)際潮氣量。若能滿足通氣，則觀察3分鐘后進(jìn)行氣管插管，結(jié)束實(shí)驗(yàn)；若存在通氣不足的征象，則依次進(jìn)行一系列干預(yù)處理；若經(jīng)處理后可滿足面罩通氣，則常規(guī)面罩通氣3分鐘后行氣管插管（使用口內(nèi)支撐器患者氣管插管前將支撐器取出）；若仍通氣不足則采取緊急氣管插管或置入喉罩通氣，以確保患者安全，并結(jié)束試驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包（StatisticalProgramforSocialScience，SPSS）13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析的方法判斷面罩通氣成功率的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：三組患者誘導(dǎo)前后血液動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化。三組患者在年齡、BMI、張口度、甲頦間距等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者均未采取緊急氣管插管或其他緊急開放氣道的措施。A組面罩通氣的成功率為75.7％，B組、C組這一比例分別為83.3％和17.9％。A、B兩組的成功率均遠(yuǎn)高于C組（P<0.05）。當(dāng)先后剔除各種影響因素后，觀察三組患者面罩通氣成功率，發(fā)現(xiàn)在不采取任何措施的情況下，A、B兩組面罩通氣成功率無明顯差異，并且均遠(yuǎn)高于C組。在影響因素的比較中，缺齒、年齡為面罩通氣成功率的主要影響因素，尤以缺齒影響為大。結(jié)論：在吸入氧流量為3L/min，限壓閥壓力30cmH2O的條件下，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行單手托面罩，機(jī)控面罩通氣的情況下，無齒老年患者面罩通氣不足的發(fā)生率為82.1％。使用支撐器可使老年無齒患者在上述條件下面罩通氣成功率大幅度提高。其成功率與牙齒健全老年人的成功率無明顯差異。關(guān)鍵詞：面罩通氣，無齒，老年，支撐裝置，漏氣自制口面部支撐裝置在老年無齒患者全麻面罩通氣中的應(yīng)用研究上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科200065劉蘇張曉慶【摘要】目的：觀察自制口內(nèi)支撐裝置在老年無齒患者全麻面罩通氣過程中的應(yīng)用，以期解決老年無齒患者面罩漏氣問題，提高麻醉安全性。方法：選取年齡≥65歲施行全身麻醉的患者，ASA分級=2\*ROMANII～=3\*ROMANIII級，男女不限?；颊叻譃檠例X健全（A組）、使用口內(nèi)支撐器裝置（B組）和不使用口內(nèi)支撐裝置（C組），分別對三組患者進(jìn)行面罩通氣，并觀察通氣情況。結(jié)果：A組面罩通氣的成功率為75.7％，B組、C組這一比例分別為83.3％和17.9％。A、B兩組的成功率均遠(yuǎn)高于C組（P<0.05）。當(dāng)先后剔除各種影響因素后，觀察三組患者面罩通氣成功率，發(fā)現(xiàn)在不采取任何措施的情況下，A、B兩組面罩通氣成功率無明顯差異，并且均遠(yuǎn)高于C組。在影響因素的比較中，缺齒、年齡為面罩通氣成功率的主要影響因素，尤以缺齒影響為大。結(jié)論：在吸入氧流量為3L/min，限壓閥壓力30cmH2O的條件下，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行單手托面罩，機(jī)控面罩通氣的情況下，無齒老年患者面罩通氣不足的發(fā)生率為82.1％。使用支撐器可使老年無齒患者在上述條件下面罩通氣成功率大幅度提高。其成功率與牙齒健全老年人的成功率無明顯差異。面罩通氣是全麻誘導(dǎo)過程中的重要環(huán)節(jié)，若患者存在面罩通氣困難（difficultmaskventilation，DMV）而未及時發(fā)現(xiàn)并采用適當(dāng)?shù)奶幚?，則可能會發(fā)生低氧血癥，甚至威脅患者生命。缺齒是引起DMV的主要原因之一，據(jù)報道由于缺齒引起的DMV發(fā)生率占總數(shù)的25％～30.6％[1，2]。當(dāng)今中國已步入老齡化社會，老年人口約占人口總數(shù)的10％[3]。為了解決老年無齒患者全麻誘導(dǎo)面罩通氣過程中的漏氣問題，我們自主研發(fā)了口面部支撐裝置（專利號：ZL200820057603.5）。本研究的主要目的就是觀察該口面部支撐裝置在老年無齒患者全麻面罩通氣過程中的應(yīng)用效果，以期解決老年無齒患者面罩通氣過程中的漏氣問題，提高麻醉安全性。1資料與方法1.1一般資料選取186名施行全身麻醉的患者，年齡≥65歲，ASA分級=2\*ROMANII～=3\*ROMANIII級，男女不限。除外有明顯困難插管表現(xiàn)而不能采取常規(guī)誘導(dǎo)插管的患者，包括：既往有明確插管困難史；Mallampati分級4級；=3\*ROMANIII度張口困難（即張口度<1cm）；甲頦間距<6cm；面部解剖結(jié)構(gòu)異常；存在巨大會厭囊腫等上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常。1.2臨床分組186名患者中，牙列齊全或牙齒缺失≤4顆者70名，全口無牙者116名。牙列齊全或牙齒缺失≤4顆的患者設(shè)為對照組（A組），全口無牙患者隨機(jī)分為B、C兩組，B組在面罩通氣過程中使用支撐裝置，C組在面罩通氣過程中不使用支撐裝置。1.3麻醉方法苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。術(shù)前30min，肌肉注射?；颊呷胧液螅O(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏氧飽和度等。建立外周靜脈通路，以依托米酯0.3mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg依次靜脈注射，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。待患者入睡后，隨機(jī)抽取信封中的紙條決定無齒患者分組，B組患者置入口內(nèi)支撐器（如照片1），A、C組患者不作處理。三組患者均使用機(jī)控進(jìn)行面罩通氣。3組患者均由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師行單手面罩通氣。麻醉機(jī)設(shè)定：潮氣量10ml/kg，呼吸頻率15次/分鐘，限壓閥設(shè)定為30cmH2O，氧流量設(shè)定為3L/min。記錄實(shí)際潮氣量、脈搏氧飽和度、每分鐘血壓、心率，觀察患者胸廓運(yùn)動情況、呼末CO2波形、面罩周圍有無漏氣、貯氣囊是否能夠充盈。若出現(xiàn)面罩通氣不足征象則依次通過使用通氣道（如照片2）、加大氧流量至6L/min、雙手托面罩等措施并繼續(xù)觀察。若可滿足面罩通氣，則觀察并記錄3分鐘，然后進(jìn)行氣管插管。若采取以上措施后最終仍無法滿足面罩通氣，則采取緊急氣管插管、或置入喉罩，或其他緊急開放氣道措施處理。照片1口面部支撐器照片2口咽通氣道1.4數(shù)據(jù)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計量資料用方差分析，計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。使用Logistic回歸分析可能存在的影響因素對通氣結(jié)果的影響。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果三組患者在誘導(dǎo)前后血液動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化。三組患者均未出現(xiàn)需采取緊急氣管插管或其他緊急開放氣道的措施的情況。A組70例患者中，53例在不采取任何措施下面罩通氣即成功完成麻醉誘導(dǎo)，成功率為75.7％。B組60例患者中，50例在不采取任何措施的情況下即可滿足面罩通氣，成功率為83.3％。C組56例患者中，只有10例在不采取任何措施的情況下可滿足面罩通氣，其成功率僅為17.9％。相比之下，B組成功率雖略高于A組，但是A、B兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。而A、B兩組的成功率均遠(yuǎn)高于C組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者面罩通氣情況如表1所示。當(dāng)分別剔除有鼾癥史、BMI>26kg/m2，以及同時剔除有鼾癥史和BMI>26kg/m2的患者后，比較各組患通氣成功率，如表2所示。使用Logistic回歸的方法對可能影響面罩通氣效果的因素進(jìn)行分析，包括年齡、BMI、Mallampati分級、張口度、甲頦間距、鼾癥史。對三組進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，在本項(xiàng)研究所選取的病例中，缺齒和年齡是對面罩通氣成功率的影響因素。以缺齒影響最大。缺齒會顯著降低面罩通氣成功率，而隨著年齡的增長，面罩通氣成功率也隨之降低。在A組70例患者中，通氣不成功的有17例，其中12名患者有鼾癥史，占70.6％。6名患者BMI>26kg/m2，占35.3％。平均BMI值為25.45kg/m2，高于全體患者的BMI均值。項(xiàng)目A組(n=70)B組(n=60)C組(n=56)通氣成功使用通氣道加大氧流量雙手托面罩雙手托面罩并加大氧流量使用支撐器使用支撐器并加大氧流量使用支撐器并雙手托面罩53（75.7％）7（10％）11（15.7％）8（11.4％）0———50（83.3％）1（1.7％）10（16.7％）7（11.7％）1（1.7％）———10（17.9％）△#2（3.6％）45（80.4％）△#37（66.1％）△#6（10.7％）△#5（8.9％）2（3.6％）1（1.8％）表1各組全部患者面罩通氣成功率及采取措施比例△與A組比較P<0.05#與B組比較P<0.05表2剔除各種影響因素后各組患者通氣成功率比較剔除因素A組B組C組總例數(shù)成功率總例數(shù)成功率總例數(shù)成功率剔除有鼾癥史剔除BMI>26kg/m2同時剔除有鼾癥史和BMI>26kg/m23987.2％5881.0％3686.1％3686.1％5280.8％3585.7％3915.4％4916.3％3414.7％3討論是全身麻醉誘導(dǎo)時面罩通氣的主要目的是：利用純氧對全麻誘導(dǎo)用藥后的患者進(jìn)行通氣，爭取在較短時間內(nèi)“吸氧驅(qū)氮”，以提高患者的氧儲備，為患者在無呼吸情況下進(jìn)行氣管插管贏得充足的時間。另外，面罩通氣也是無創(chuàng)正壓通氣治療的主要方法。據(jù)報道，我國各地區(qū)老年人全牙列缺失率為3.5％～10.2％不等，缺牙率更是高達(dá)78.78％～88.4％[4～6]。對于老年人來說，缺齒是引起面罩通氣不足的重要原因。缺齒引起的面罩通氣不足，主要是由于缺齒引起了一系列的面部形態(tài)的改變[7]，包括牙齒缺失后，牙齦萎縮，口面部因失去內(nèi)部支撐，向內(nèi)凹陷，口面部豐滿度喪失，失去正常形態(tài)，同時面部皺褶增加，口角下陷，面下1/3距離變短[3]，從而導(dǎo)致面罩無法與面形緊密貼合，造成面罩通氣時嚴(yán)重漏氣或通氣困難。另外，由于牙列缺失，舌失去牙列的限制，而伸展擴(kuò)大，嚴(yán)重者可造成舌形態(tài)的改變和功能失常，導(dǎo)致舌與頰部內(nèi)陷的軟組織直接接觸，使口腔內(nèi)腔隙變小，這是造成老年患者通氣困難的另一主要原因。另外，全麻所使用的麻醉藥和肌松藥會引起舌根后墜、軟腭松弛、呼吸道分泌物增多等，引起呼吸道梗阻，從而造成或加重面罩通氣困難。在我們本次研究中，全口無牙老人的面罩通氣成功率僅為17.9％。為了實(shí)現(xiàn)滿意的面罩通氣，面罩與患者面部的緊密貼合和暢通的氣道都必不可少。我們設(shè)計的口面部支撐裝置同時考慮了這兩方面的因素。首先，通過將支撐器放置在頰粘膜和牙齦之間，可以起到支撐作用，使面部軟組織回復(fù)正常形態(tài)（如圖4.2），這樣就提供了面罩與面型的緊密貼合。另外，配合使用特制通氣道，以防止舌根后墜阻塞氣道。另外，Langeron等人[2]發(fā)現(xiàn)，作為多變量分析，年齡大于55歲、BMI>26kg/m2、缺齒、鼾癥和留有胡須會增加DMV的危險性。故本項(xiàng)研究記錄以上項(xiàng)目，并逐一進(jìn)行比較。三組患者均由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作，以排除操作者技術(shù)不足造成的影響。在不采取任何措施的情況下，B組患者面罩通氣的成功率為83.3％，接近牙齒健全的A組患者的通氣成功率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而且，在剔除可能影響面罩通氣成功率的因素后，B組面罩通氣成功率提高至85.7％，與A組無差異性。而在剔除鼾癥和BMI>26kg/m2的影響因素后，C組患者面罩通氣的成功率為14.7％，遠(yuǎn)低于A、B兩組。可見缺齒對患者的面罩通氣的影響最大。而使用支撐器可大大提高面罩通氣的成功率，并接近牙齒健全患者的面罩通氣效果。表明本口面部支撐裝置具有良好的效果。但在本項(xiàng)研究中，是否有鼾癥史、BMI值并未對面罩通氣成功率造成顯著影響，這與Langeron等[2]的研究結(jié)果不盡相同，這可能是由于，我們在對鼾癥史的研究中并未對其嚴(yán)重程度進(jìn)行細(xì)致的分級，而且可能由于選取的患者年齡有一定的限制，本研究只針對65歲以上的老年人，并不能代表總體人群的特征，而Langeron等人的研究，并未限制患者年齡，可能這也是造成與其結(jié)果不同的一個原因。同時，在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)年齡可對面罩通氣成功率造成一定影響。這與Langeron、Yildiz等[1、2]的研究結(jié)果是一致的。雖然本研究表明，BMI>26kg/m2和有鼾癥史并不是影響面罩通氣的主要因素，但是，在A組面罩通氣失敗的患者中，有鼾癥史患者占70.6％，BMI>26kg/m2者，占35.3％?？赡茉诙喾N因素共同作用下，會對面罩通氣的成功率造成一定的影響。既往對于缺齒引起的面罩漏氣問題，主要通過在面罩周圍漏氣部位填塞紗布、海綿等措施減少由于缺齒引起的漏氣，但是臨床效果較差，不能從根本上解決問題。另外，有報道采用在麻醉誘導(dǎo)時將患者義齒保留在原位的方法，在一定程度上減少漏氣。Conlon等[8]研究顯示將義齒保留在原位與去除義齒相比，面罩通氣成功率可提高至74％，從而得出結(jié)論將義齒保留在原位有助于面罩通氣。但是仍存在一些并發(fā)癥的危險，如義齒取出困難、脫落，甚至引起呼吸道或食道異物。也可能在插管操作中出現(xiàn)義齒損壞，軟組織損傷，或者氣管套囊被義齒劃破等意外情況。而支撐器放置及取出均十分方便，且不會引起氣道阻塞等情況。綜上所述，在吸入氧流量為3L/min，限壓閥壓力30cmH2O的條件下，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行單手托面罩，機(jī)控面罩通氣的情況下，無齒老年患者面罩通氣不足的發(fā)生率為82.1％。使用口面部支撐裝置可使老年無齒患者在上述條件下面罩通氣成功率大幅度提高。其成功率與牙齒健全老年人的成功率無明顯差異。參考文獻(xiàn)[1]YildizT.S.,SolakM.,TokerK..Theincidenceandriskfactorsofdifficultmaskventilation.JAnesth,2005,19:7-11。[2]OlivierLangeron,EvaMasso,CatherineHuraux,etal.PredictionofDifficultMaskVen