糖尿病急性并發(fā)癥防治

糖尿病急性并發(fā)癥防治1第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

內(nèi)容

糖尿病的病理生理糖尿病急性并發(fā)癥的防治2第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

一、糖尿病的病理生理3第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制1.BuchananTA.ClinTher.2003;25(suppl2):B32–B46.2.KahnSE.JClinEndocrinolMetab.2001;86:4047–4058.2型糖尿病β-細(xì)胞胰島素抵抗β-細(xì)胞功能衰竭肌肉組織脂肪組織胰島肝臟4第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不發(fā)生2型糖尿病β-細(xì)胞量

肥胖-胰島素抵抗

代償成功β-細(xì)胞凋亡增加年IGT2型糖尿病發(fā)病1020304050607050100150β細(xì)胞功能減退是血糖異常的關(guān)鍵

AdaptedfromFerranniniE.Presentationat65thADAinWashington,DC,2006.;andRamlo-Halstedetal.PrimCare.1999;26:771–789.AmJManagCare,2007,13:598-606.5第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二β細(xì)胞功能下降的兩個(gè)階段BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–288.8–10年內(nèi)飲食治療失敗5–7年內(nèi)飲食治療2–4年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細(xì)胞功能(HOMA

%B)糖尿病確診時(shí)間(年)緩慢減退階段1.7%/年快速減退階段~18.2%/年6第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS7第7頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二隨著2型糖尿病病情進(jìn)展，血糖升高分3個(gè)階段第一階段：餐后血糖水平升高（振幅加大）第二階段：空腹高血糖（黎明現(xiàn)象）和/或早餐后高血糖（延長(zhǎng)黎明現(xiàn)象）第三階段：基礎(chǔ)血糖水平顯著升高（基線抬高）8第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二基線抬高--振幅加大2型糖尿病患者的血糖譜特點(diǎn)空腹血糖升高餐后血糖升高9第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二進(jìn)展到胰島素治療階段時(shí)“空腹血糖--餐后血糖”同時(shí)升高10第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二正常個(gè)體基礎(chǔ)狀態(tài)下的葡萄糖生成和利用腦

肝臟、胃腸道肌肉、脂肪組織肝臟

糖異生和肝糖原腎臟

糖異生血糖利用（生成）率約2.0mg/kg*min11第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二基礎(chǔ)狀態(tài)下的葡萄糖穩(wěn)態(tài)：葡萄糖生成和利用的平衡乳酸16%蛋白質(zhì)6%丙酮酸1%甘油2%糖原分解75%肝臟和胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收葡萄糖氧化其它葡萄糖產(chǎn)生/利用速率(mg/kg.min)葡萄糖分解糖異生血糖利用（生成）率約為2.0mg/kg*min

12第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二正常人餐后血糖升高的“產(chǎn)生”與“消除”4.555.566.570102030405060708090100葡萄糖

(mmmol/L)時(shí)間（分鐘）產(chǎn)生消除MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,200813第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二餐后血糖

反映以基礎(chǔ)血糖為起點(diǎn)的餐后血糖反應(yīng)（絕對(duì)值--增加值）餐前血糖水平（基礎(chǔ)血糖）肝糖輸出降低進(jìn)餐吸收餐后血糖絕對(duì)值進(jìn)餐餐后血糖增加值餐后血糖絕對(duì)值14第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008

-300

601201801601208040混合餐（加85g葡萄糖）時(shí)間（分）血漿葡萄糖（mg/dL）0.40.20-0.2-0.4-30060120180時(shí)間（分）清除葡萄糖攝取利用總量來(lái)自肝臟的葡萄糖來(lái)自食物的葡萄糖出現(xiàn)葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）餐后血糖動(dòng)力學(xué)（postprandialglucosedynamics）內(nèi)源（氚標(biāo)）的肝糖和外源（氘標(biāo)）來(lái)自飲食的葡萄糖比例的時(shí)相變化15第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008“餐后血糖”是內(nèi)源性和外源性葡萄糖逐漸交替的過(guò)程0.40.20-0.2-0.4-30060120180時(shí)間（分）清除葡萄糖攝取利用總量來(lái)自肝臟的葡萄糖來(lái)自食物的葡萄糖出現(xiàn)葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）外源性葡萄糖：飲食轉(zhuǎn)化為葡萄糖吸收進(jìn)入循環(huán)內(nèi)源性葡萄糖：胰島素抑制肝糖生成和輸出循環(huán)葡萄糖在外周組織內(nèi)儲(chǔ)存和利用16第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

餐后血糖動(dòng)力學(xué)（postprandialglucosedynamics）三個(gè)動(dòng)力因素：飲食葡萄糖吸收進(jìn)入循環(huán)胃排空率和腸道碳水化合物消化吸收內(nèi)源葡萄糖產(chǎn)生逐漸減少↓肝產(chǎn)糖率循環(huán)葡萄糖在組織內(nèi)儲(chǔ)存↑骨骼肌、肝臟和脂肪等周圍組織血糖清除率75gOGTT中胃排空速率對(duì)血糖峰值和上升速度的影響可達(dá)35%17第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二餐后血糖絕對(duì)值+餐后血糖來(lái)源餐前血糖（基礎(chǔ)血糖）因進(jìn)餐吸收而增加的部分

-餐后血糖清除餐時(shí)胰島素分泌，對(duì)肝糖輸出抑制減弱而減少的部分循環(huán)中葡萄糖被利用或貯存的部分18第18頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二影響餐后血糖的關(guān)鍵要素⒈進(jìn)餐速度過(guò)快；⒉進(jìn)餐總熱量多（包括生糖負(fù)荷）；⒊進(jìn)餐食物的血糖指數(shù)高（包括碳水化合物含量比例高）；⒋不同食物的進(jìn)餐順序；⒌烹飪方法；⒍不同的進(jìn)餐時(shí)間（早餐-中餐-晚餐）；⒎進(jìn)餐次數(shù)；血糖增高胰島素絕對(duì)不足⒈早相胰島素分泌不足/延遲；⒉基礎(chǔ)胰島素不足，進(jìn)餐后肝臟葡萄糖輸出仍未被胰島素完全抑制；胰島素抵抗外周組織（肝臟、肌肉、腸）攝取利用葡萄糖能力下降（包括靜息條件下和運(yùn)動(dòng)條件下）；腸促胰素作用減弱GLP-1分泌不足或作用不足進(jìn)餐相關(guān)胰島素拮抗激素分泌或功能亢進(jìn)；胰島素α細(xì)胞分泌胰高糖素亢進(jìn)胃腸動(dòng)力學(xué)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)進(jìn)食信號(hào)的抵抗19第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床工作中餐后血糖升高的不同考慮因素外源性飲食因素進(jìn)餐總熱量多；不同食物的熱量比例（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)）烹飪方法（粥、米飯；面條、饅頭）；進(jìn)餐食物的升糖指數(shù)高（碳水化合物含量比例高）進(jìn)餐速度過(guò)快；不同食物的進(jìn)餐順序；不同的進(jìn)餐時(shí)間（早餐-中餐-晚餐）；進(jìn)餐次數(shù)（少吃多餐、多吃少餐）；胰島素抵抗肝臟脂肪組織肌肉GLP-1分泌不足或作用不足α細(xì)胞β細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃排空胰島素分泌不足糖尿病自然病程（早期）

胰島素早相分泌相對(duì)延遲糖尿病自然病程（中后期）

早相胰島素分泌絕對(duì)缺失

基礎(chǔ)胰島素絕對(duì)不足20第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥21第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥22第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+23第23頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病葡萄糖攝取↓胰島素↓胰島素拮抗激素↑糖異生↑酮血癥甘油↑糖異生↑脂肪分解↑游離脂肪酸↑酮體生成↑誘發(fā)因素糖異生↑蛋白質(zhì)代謝↑高血糖高滲利尿酸中毒脫水電解質(zhì)紊亂酮尿24第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二酮體的生成葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA乙酰乙酸Β-羥丁酸丙酮25第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00-7.24<7.00血HCO3-(mmol/L)15-1810-15<10尿酮陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性血酮陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陰離子間隙(mmol/L)>10>12>12神志清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷26第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA的主要病理生理改變

血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙失水27第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA誘因1.感染2.創(chuàng)傷3.手術(shù)4.妊娠5.分娩6.飲食失調(diào)7.中斷胰島素治療8.飲酒9.心肌梗塞10.原因不明28第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA的臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重極度乏力、惡心、嘔吐不同程度意識(shí)障礙循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)29第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA腹痛部分DKA患者可出現(xiàn)腹痛，其機(jī)制目前尚未完全明確，認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：糖尿病患者因電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)而出現(xiàn)低血鈉、低血鉀、低血氯時(shí)，導(dǎo)致胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，這是引起腹痛的主要原因;酮癥酸中毒時(shí)引起氫離子增高，胃酸分泌相應(yīng)增加，刺激胃腸黏膜神經(jīng)末梢引起疼痛;此類患者均有血容量不足、組織缺氧，胃腸平滑肌缺血性痙攣或因缺血導(dǎo)致無(wú)氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物化學(xué)性刺激腹腔神經(jīng)叢，腹腔臟器循環(huán)障礙而腹痛。

30第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA的診斷要點(diǎn)1.血糖升高，一般為16.7-33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L以上。2.血酮體升高>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。3.血β-羥丁酸升高。4.血實(shí)際HCO3和標(biāo)準(zhǔn)HCO3降低，CO2結(jié)合力下降，酸中毒失代償后血PH下降。5.血鉀在治療前可正常、偏低或偏高。6.如血糖>11.0mmol/L伴酮尿和酮血癥，血PH<7.3及（或）血碳酸氫根<15.0mmol/L，可診斷為DKA。31第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療

單純性酮癥：鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水、輸液，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量，使血糖控制良好。

DKA一經(jīng)診斷，應(yīng)立即搶救：一：輸液二：胰島素治療三：糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)四：處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥五：加強(qiáng)護(hù)理32第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA治療胰島素小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開(kāi)始，約4~6u/小時(shí)，血糖下降速度70~110mg/小時(shí)為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射33第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA治療輸液是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計(jì)1000~2000ml/前4小時(shí)內(nèi)

4000~5000ml/24小時(shí)內(nèi)34第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA治療血糖>13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉血糖<13.9mmol/L時(shí)：可過(guò)渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生35第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA治療糾正電解質(zhì)：重點(diǎn)是補(bǔ)鉀治療補(bǔ)鉀總量：氯化鉀6~10克見(jiàn)尿補(bǔ)鉀血鉀≥6.0mmol/L或無(wú)尿時(shí)暫不補(bǔ)鉀36第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA治療糾正酸堿失調(diào)輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉其他祛除誘因，治療伴發(fā)疾病37第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA治療監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?每2小時(shí)一次，注意監(jiān)測(cè)尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查38第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA預(yù)防提高對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖39第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療小劑量胰島素治療DKA的理論依據(jù)DKA治療的具體方案DKA的補(bǔ)鉀原則DKA的補(bǔ)堿原則40第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小劑量胰島素治療DKA的理論根據(jù)(一)正常人空腹胰島素的水平為5-15miu/ml經(jīng)葡萄糖刺激或進(jìn)餐后的高峰為基礎(chǔ)值的5-10倍，即50-100miu/ml靜脈注射正規(guī)胰島素1u/h可維持正常生理濃度10-20miu/ml41第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小劑量胰島素治療DKA的理論根據(jù)（二）當(dāng)血液胰島素濃度：

10miu/ml時(shí)已能抑制糖原分解

20miu/ml時(shí)可抑制糖原異生

30miu/ml時(shí)可抑制脂肪分解

50-60miu/ml時(shí)可促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)能抑制酮體生成最高速度的一半濃度為24miu/ml，故小劑量胰島素治療已能達(dá)到治療的目的42第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA靜脈補(bǔ)液及INS應(yīng)用第一階段（搶救階段）：病情嚴(yán)重時(shí)查，血糖＞33.3mmol/L,兩個(gè)補(bǔ)液通路,第1-2小時(shí)補(bǔ)液2000ml,5u/h,0.1u/Kg/h,經(jīng)過(guò)2-4小時(shí)血糖可下降30-40%,一般應(yīng)在5-6小時(shí)血糖下降至13.9mmol/L,如病情不重血糖在16.8-28mmol/L,第1-2小時(shí)補(bǔ)液250-1000ml,經(jīng)2-4小時(shí)后血糖應(yīng)下降30-40%,在5-6小時(shí)內(nèi)血糖應(yīng)降到13.9mmol/L,以后轉(zhuǎn)入第二階段治療;第二階段(維持階段);第三階段(正常階段).43第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA補(bǔ)鉀原則血鉀<5.5mmol/L,等待時(shí)機(jī)補(bǔ)鉀血鉀<4.0mmol/L,一開(kāi)始就補(bǔ)鉀血鉀<3.5mmol/L,積極補(bǔ)鉀部分患者補(bǔ)鉀2-3天后,血鉀仍不升高,則提示缺乏的可能,一般用1%硫酸鎂5ml肌注.44第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA的補(bǔ)堿原則當(dāng)PH<7.1或碳酸氫鹽<15mmol/L或CO2CP<20vol%時(shí)補(bǔ)堿,一般用5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴,30分鐘內(nèi)滴完,2小時(shí)后復(fù)查血?dú)?必要時(shí)重復(fù)補(bǔ)堿PH≥7.1后即可停止補(bǔ)堿5%碳酸氫鈉經(jīng)0.5ml/Kg,大致可使CO2CP升高1vol%45第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DKA治療時(shí)注意事項(xiàng)第一補(bǔ)液4000-6000ml,老年人及有心血疾病者,第一日不宜超過(guò)4000ml液體血糖>33.3mmol/L時(shí)常合并高滲性昏迷血漿滲透壓(mmol/L)=2(血K+Na血)+血糖(mmol/L)+BUN(mmol/L),提示有高滲性昏迷46第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑47第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的10~12%48第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病高血糖高滲綜合征胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過(guò)快過(guò)低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過(guò)快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥49第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病高血糖高滲綜合征監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時(shí)一次有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間50第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病高血糖高滲綜合征誘因及預(yù)防定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入51第51頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期二乳酸酸中毒定義：體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜?/p>