第十五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病

第十五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病第1頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的概念是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營(yíng)養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。這些疾病主要影響人的活動(dòng)，給病人的日常生活、工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)帶來(lái)一定的困難，嚴(yán)重時(shí)造成肢體殘疾，給社會(huì)和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。

第2頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)骨折一、概述二、常見(jiàn)骨折第3頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二骨折概述是指骨或軟骨的連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷。完整性中斷連續(xù)性中斷第4頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制：病因

骨折的病因較多，但歸納起來(lái)可有以下兩種：

1.外傷性骨折2.病理性骨折

第5頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二外傷性骨折直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。牽拉暴力：當(dāng)受傷時(shí)，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長(zhǎng)期反復(fù)作用于骨的某個(gè)部位，導(dǎo)致骨折。如行軍骨折。

第6頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理性骨折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致的骨折。第7頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制：分類(lèi)正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當(dāng)外力超過(guò)了骨的耐受性時(shí)，即發(fā)生骨折。由于外力的作用方式和方法不同，以及對(duì)周?chē)浗M織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類(lèi)型，發(fā)生不同類(lèi)型的移位和許多并發(fā)癥。

第8頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分類(lèi)按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折。第9頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二依據(jù)骨折的程度分為完全性骨折和不完全性骨折。依據(jù)骨折復(fù)位是否穩(wěn)定分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。根據(jù)骨折時(shí)間的長(zhǎng)短分為新鮮骨折和陳舊骨折。第10頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二依據(jù)骨折在X線(xiàn)片上的形態(tài)分類(lèi)橫行骨折：在X線(xiàn)片上，骨折線(xiàn)幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見(jiàn)于管狀骨的骨干部。斜形骨折：X線(xiàn)片上，骨折線(xiàn)與長(zhǎng)骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。第11頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二粉碎性骨折：X線(xiàn)片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱(chēng)粉碎性骨折。骨折線(xiàn)呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱(chēng)“T”形骨折或“Y”形骨折。螺旋形骨折：X線(xiàn)片上，骨折線(xiàn)呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。凹陷骨折：如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。第12頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二嵌插骨折：骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長(zhǎng)管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見(jiàn)于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。裂紋骨折：長(zhǎng)骨干或顱骨傷后可有骨折線(xiàn)，但未通過(guò)全部骨質(zhì)。此類(lèi)骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。青枝骨折：多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔?，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹(shù)枝被折時(shí)的情形相似，有些在X線(xiàn)片上只能看到折痕。第13頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二骨骺分離（又稱(chēng)骨骺滑脫）：通過(guò)骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見(jiàn)于骨骺未閉合的青少年。星狀骨折：多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。第14頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二骨折移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位影響移位的因素暴力的性質(zhì)、大小和作用方向肌肉的牽拉骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療第15頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。發(fā)熱：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)38℃。開(kāi)放性骨折，出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。第16頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙；骨折的特有體征為畸形、異常活動(dòng)和骨擦音或骨擦感。具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線(xiàn)拍片檢查，以便確診。第17頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輔助檢查：X線(xiàn)檢查

對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線(xiàn)拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線(xiàn)拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類(lèi)型和骨折端移位情況，對(duì)于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。第18頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二X線(xiàn)檢查的基本要求一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線(xiàn)片。有時(shí)不易確定損傷情況時(shí)，尚需拍對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線(xiàn)片，以便進(jìn)行對(duì)比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折，急診拍片未見(jiàn)明顯骨折線(xiàn)，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時(shí)骨折端的吸收?？沙霈F(xiàn)骨折線(xiàn)。第19頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。在一些復(fù)雜的損傷中，有時(shí)骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷，常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至危及病人的生命。骨折治療過(guò)程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，將嚴(yán)重地影響骨折的治療效果，應(yīng)特別注意加以預(yù)防并及時(shí)正確予以處理。第20頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征重要內(nèi)臟器官損傷重要周?chē)M織損傷骨筋膜間室綜合征肝、脾破裂肺損傷膀胱和尿道損傷直腸損傷重要血管損傷周?chē)窠?jīng)損傷脊髓損傷第21頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二晚期并發(fā)癥墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮第22頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二骨折的急救要注意骨折的處理，更要注意全身情況的處置。目的是要用最為簡(jiǎn)單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、以便盡快得到妥善處理。搶救休克包扎傷口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)固定的目的：避免在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周?chē)匾M織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷。減少骨折端的活動(dòng)，減輕疼痛。便于轉(zhuǎn)運(yùn)第23頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則復(fù)位：是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的必要條件。固定：將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合。是骨折愈合的關(guān)鍵。功能鍛煉：在不影響固定的情況下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的舒縮活動(dòng)。早期合理的功能鍛煉，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。

第24頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二閉合性骨折的手法復(fù)位

夾板固定技術(shù)

石膏固定方法

肱骨骨折內(nèi)固定技術(shù)相關(guān)操作視頻第25頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二功能鍛煉早期階段：肌肉的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)1-2周。促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。中期階段：臨近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)2周以上。進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，強(qiáng)度和范圍緩慢增加。晚期階段：全面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)鍛煉消除肢體腫脹，改善關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)。第26頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二骨折的愈合

血腫炎癥機(jī)化期這一過(guò)程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，病人需要繼續(xù)固定。原始骨痂形成期這一過(guò)程一般需4～8周。X線(xiàn)片上可見(jiàn)骨折處四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線(xiàn)仍隱約可見(jiàn)。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。骨痂改造塑形期這一過(guò)程大約需要2年。原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時(shí)病人可進(jìn)行正常的勞動(dòng)或活動(dòng)。相關(guān)視頻第27頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)

①骨折部位無(wú)壓痛及無(wú)肢體縱向叩擊痛。②局部無(wú)反?；顒?dòng)。③X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)。④外固定解除后傷肢能滿(mǎn)足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動(dòng)，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。注意事項(xiàng)：④、⑤兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測(cè)定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

第28頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、常見(jiàn)骨折鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折橈骨下端骨折股骨頸骨折股骨干骨折脊柱骨折常見(jiàn)骨折的固定方法第29頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)脫位一、概述二、常見(jiàn)關(guān)節(jié)脫位（略）第二節(jié)第30頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三要素肌肉韌帶動(dòng)力結(jié)構(gòu)骨骼靜力結(jié)構(gòu)第31頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概念：凡構(gòu)成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系，喪失正?；顒?dòng)功能者稱(chēng)為脫位，又稱(chēng)脫臼。

一、概述第32頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因和分類(lèi)1.按原因：2.按時(shí)間：外傷性、先天性、習(xí)慣性、病理性新鮮性、陳舊性完全性、不完全性（又稱(chēng)半脫位）；單純性、復(fù)雜性（脫位合并骨折、神經(jīng)或血管損傷）3.按程度：4.是否有傷口與外界相通：開(kāi)放性、閉合性第33頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

疼痛和壓痛腫脹瘀斑功能障礙臨床表現(xiàn)一般癥狀第34頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)特有體征關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)盂空虛：在淺表關(guān)節(jié)更易清楚地摸到異常凹陷。關(guān)節(jié)脫位都可出現(xiàn)特有的畸形，與健側(cè)不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。彈性固定：將脫位的骨骼固定在特殊位置，被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，有彈性抵抗阻力。第35頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)

X線(xiàn)檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位、脫位的類(lèi)型及有無(wú)合并骨折，防止漏診和誤診。

第36頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固定功能鍛練手法復(fù)位時(shí)，根據(jù)脫位方向和位置，進(jìn)行牽引、旋轉(zhuǎn)、屈伸、端提等手法；以杠桿原理將脫位的骨端復(fù)位。忌用暴力，避免關(guān)節(jié)囊、肌腱、血管神經(jīng)等損傷及骨折。第37頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固定功能鍛練適應(yīng)癥：1.脫位關(guān)節(jié)骨端交鎖，手法復(fù)位失敗者；2.開(kāi)放性脫位者；3.脫位并發(fā)骨折、肌腱韌帶斷裂或神經(jīng)血管損傷，必須手術(shù)固定或修補(bǔ)者。第38頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固定功能鍛練將復(fù)位的關(guān)節(jié)固定在功能位或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置。上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定時(shí)間根據(jù)脫位部位及并發(fā)癥的程度而定，一般以2—3周為限，長(zhǎng)時(shí)間易導(dǎo)致軟組織粘連而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。

第39頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固定功能鍛練盡早功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。對(duì)于未被固定的關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)避免做造成脫位的方向的活動(dòng)。第40頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)骨關(guān)節(jié)感染第41頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、化膿性骨髓炎第42頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、化膿性骨髓炎定義:化膿性細(xì)菌感染骨骼而引起的炎癥。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“附骨疽”。多見(jiàn)于10歲以下兒童。好發(fā)：四肢長(zhǎng)骨，尤以脛骨為最多，股骨、肱骨和橈骨次之。按病情發(fā)展可分：急性和慢性骨髓炎。第43頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（一）病因病機(jī)常見(jiàn)致病菌是：以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌；由大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌感染者少見(jiàn)。第44頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)代病理血源性骨髓炎：多數(shù)發(fā)生在長(zhǎng)骨的干骺端（其有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血流緩慢，細(xì)菌容易停留）。外傷后干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等，使全身抵抗力下降；其他部位有活動(dòng)性感染病灶，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，引起菌血癥并傳播至骨內(nèi)，在干骺端生長(zhǎng)繁殖，形成感染灶。第45頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二骨質(zhì)破壞、壞死和新骨形成互相平行。早期以破壞、壞死為主；后期以新骨形成為主。如繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：

1）炎癥吸收

2）形成局限性膿腫

3）形成彌漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特點(diǎn)：第46頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，治療不及時(shí)，則病灶迅速擴(kuò)大而形成彌漫性骨髓炎。病灶內(nèi)的膿液首先在骨髓腔內(nèi)蔓延，達(dá)骨膜下，形成骨膜下膿腫。也可先穿破干骺端的骨皮質(zhì)，達(dá)骨膜下，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管和福爾克曼管進(jìn)入骨干骨髓腔。骨膜下膿腫繼續(xù)增大可穿破骨膜，進(jìn)入軟組織，形成蜂窩織炎或軟組織膿腫，然后穿破皮膚，流出體外，形成竇道。此后急性炎癥的癥狀逐漸消退，轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎階段。兒童患者則膿腫可穿破干骺端骨皮質(zhì)而進(jìn)入關(guān)節(jié)，成人患者則膿腫可直接穿人關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。

彌漫性骨髓炎病理過(guò)程第47頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

早期改變不明顯，2周后可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，骨小梁開(kāi)始紊亂，3-4周有骨膜反應(yīng)。影像學(xué)檢查第48頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)全身癥狀輕，反復(fù)發(fā)作。局部有竇道，反復(fù)流膿液。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)稍高，或不高X線(xiàn)檢查：骨膜下層狀新骨形成，骨質(zhì)硬化，密度增加，形成包殼，內(nèi)有死骨或死腔。

2、慢性骨髓炎第49頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）鑒別診斷1、Ewing肉瘤：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多稍有上升，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶多增高。X線(xiàn)片有放射狀“蔥皮”樣骨膜反應(yīng)。活檢：找到腫瘤細(xì)胞可以確診。2、化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)穿刺液涂片或培養(yǎng)3、軟組織急性化膿性感染：全身癥狀輕，位置表淺，局限性第50頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療急性化膿性骨髓炎早期，病變尚局限于髓腔內(nèi)時(shí)，行局部骨質(zhì)鉆孔減壓手術(shù)；對(duì)已形成骨膜下膿腫或穿破骨膜致軟組織膿腫者應(yīng)及時(shí)作切開(kāi)排膿引流手術(shù)。有死骨形成時(shí)，需鑿開(kāi)骨皮質(zhì)摘除死骨。膿液流注進(jìn)入關(guān)節(jié)者應(yīng)早期手術(shù)切開(kāi)排膿。對(duì)經(jīng)久不愈的竇道可刮管壁促進(jìn)其愈合。全身情況差的病例要采取措施，包括輸液、輸血、糾正酸中毒等，待全身情況改善后方可手術(shù)。第51頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、化膿性關(guān)節(jié)炎第52頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理過(guò)程感染途徑：細(xì)菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播。有時(shí)為化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞，膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。也可因開(kāi)放性損傷，細(xì)菌經(jīng)傷口進(jìn)入關(guān)節(jié)。最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等。第53頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理過(guò)程感病變發(fā)展大致可分為三個(gè)階段。

漿液滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤(rùn)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，關(guān)節(jié)功能不受影響。漿液纖維蛋白滲出期：滲出液增多且粘稠混濁，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連。由于中性多核細(xì)胞釋放大量溶酶體類(lèi)物質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨遭破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。膿性滲出期：滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)有嚴(yán)重障礙，甚至完全強(qiáng)直。

第54頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）診斷要點(diǎn)全身癥狀：高熱、畏寒、全身不適，食欲減退，小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。

局部癥狀：紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)脫位；關(guān)節(jié)積液；關(guān)節(jié)部位壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率增快。

X線(xiàn)檢查：早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合。

第55頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）鑒別診斷1、化膿性骨髓炎2、關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢查3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病呈對(duì)稱(chēng)性，愈合后關(guān)節(jié)無(wú)后遺癥第56頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核第57頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概述

定義：結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。第58頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二特點(diǎn)病程進(jìn)展慢，潰后不易收口，易形成竇道。病程長(zhǎng)，常可損筋傷骨而致殘疾。

第59頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理骨關(guān)節(jié)結(jié)核95％繼發(fā)于肺結(jié)核，其次是消化道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核，或由鄰近的結(jié)核病灶直接侵襲骨關(guān)節(jié)。當(dāng)結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)后，引起的病理變化可分為滲出期、增殖期、干酪樣變性期，三期不能截然分開(kāi)。病理演變有二種結(jié)果：一是病灶可逐漸修復(fù)，由纖維化，鈣化或骨化，漸趨靜止或愈合；二是病灶發(fā)展而干酪樣物液化，形成膿腫，破壞加重。第60頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二單純骨結(jié)核：1.松質(zhì)骨結(jié)核，病灶在松質(zhì)骨中心部的中心型松質(zhì)骨結(jié)核。2.皮質(zhì)骨結(jié)核，常見(jiàn)于四肢短管狀骨，易發(fā)生病理性骨折。3.干骺端結(jié)核，同時(shí)有松質(zhì)骨結(jié)核的溶骨性破壞和皮質(zhì)骨結(jié)核的骨膜增生特征?；そY(jié)核：滑膜受累后充血、水腫、增厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有漿液性滲出液。繼而表面增生，深層有干酪樣壞死和小的化膿灶。全關(guān)節(jié)結(jié)核：由滑膜結(jié)核發(fā)展而來(lái)，繼而侵犯軟骨和軟骨下骨板；來(lái)自骨結(jié)核的全關(guān)節(jié)結(jié)核，從骨組織開(kāi)始，繼而發(fā)展到軟骨下、軟骨和滑膜。最終使關(guān)節(jié)軟骨面完全游離。關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失。第61頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高，貧血，淋巴細(xì)胞升高。常血沉加快。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，甚可見(jiàn)死骨形成。第62頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二X線(xiàn)表現(xiàn)

中心型松質(zhì)骨結(jié)核X線(xiàn)片提示，早期顯示骨小梁模糊，進(jìn)而病灶密度稍高，邊緣有不整齊的小死骨，死骨吸收后形成空洞；邊緣型松質(zhì)骨結(jié)核顯示骨質(zhì)缺損，軟組織膿腫陰影；骨干結(jié)核顯示骨干周?chē)忻芏仍龈叩膶訝罟悄ぴ錾仕笮闻虼?，髓腔?nèi)有不規(guī)則密度減低區(qū)?；そY(jié)核顯示關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬；全關(guān)節(jié)結(jié)核顯示軟骨下骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，有些病例可出現(xiàn)病理性關(guān)節(jié)脫位、半脫位或骨折。第63頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為多關(guān)節(jié)發(fā)病，累及手足小關(guān)節(jié)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、畸形，但沒(méi)有膿腫或竇道，血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性?；撔躁P(guān)節(jié)炎：化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病急，體溫高，病變部位紅、腫、熱、痛，患肢處于關(guān)節(jié)囊松弛位置。膿液涂片和細(xì)菌培養(yǎng)可找到化膿菌。但當(dāng)結(jié)核膿液穿人關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性癥狀，或亞急性或慢性化膿性關(guān)節(jié)炎，此兩種病易誤診，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)、病理檢查以明確診斷。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多數(shù)患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，但不化膿。有皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑，可出現(xiàn)心肌炎癥狀。有輕度或中度發(fā)熱，脈搏快，大量出汗，但與體溫不成正相關(guān)關(guān)系?？规溓蚓苎亍癘”、抗鏈球菌激酶、抗透明質(zhì)酸酶均高于正常數(shù)值。第64頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療

采用病灶清除術(shù)，其適應(yīng)癥為：病灶內(nèi)有明顯死骨；病灶內(nèi)或周?chē)休^大膿腫；竇道經(jīng)久不愈；早期全關(guān)節(jié)結(jié)核為了搶救關(guān)節(jié)功能；有脊髓壓迫癥狀，應(yīng)及時(shí)清除病灶。禁忌癥：全身中毒癥狀嚴(yán)重，不能承受手術(shù)；患者其它臟器有活動(dòng)性結(jié)核或嚴(yán)重疾??；抗癆治療無(wú)效者；年老體弱或年齡過(guò)小不能耐受手術(shù)者。第65頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50％左右，10歲以下兒童最常見(jiàn)，其次為青年人。好發(fā)部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、頸椎。第66頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因病機(jī)

病因同骨關(guān)節(jié)結(jié)核。脊柱結(jié)核好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多、血液供應(yīng)差的椎體。以單個(gè)椎體破壞蔓延至附近相鄰的椎體為多見(jiàn)，可分為兩型：

1、中心型病灶起于椎體松質(zhì)骨，死骨吸收后形成空洞。

2、邊緣型病變破壞椎體邊緣和椎間盤(pán)組織，椎體呈楔形破壞，椎間隙變狹窄，形成膿腫，繼而形成椎旁膿腫，并沿組織間隙流向遠(yuǎn)處。第67頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷要點(diǎn)

早期僅有輕微腰背疼痛，隨著病變發(fā)展有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲減退，局部疼痛及放射痛，姿態(tài)異常，脊柱畸形，有寒性膿腫，晚期病變脊髓受壓迫可并發(fā)癱瘓。X線(xiàn)檢查：頸椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎體破壞，有空洞或死骨，椎間隙狹窄；有膿腫陰影；椎弓有結(jié)核時(shí)，椎弓模糊或消失。第68頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二髖關(guān)節(jié)結(jié)核

髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位，10歲以?xún)?nèi)的兒童多見(jiàn)，男性多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)。第69頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷要點(diǎn)

早期出現(xiàn)低熱、盜汗、食欲減退、消瘦。兒童患者有煩躁、夜啼?；贾p度跛行，髖部疼痛；中期出現(xiàn)疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎縮。在髖部前、外、后側(cè)可出現(xiàn)膿腫或竇道，晚期出現(xiàn)高熱、疼痛加重、活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)畸形，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)(Thomas征)陽(yáng)性?；贾蚬晒穷^破壞而出現(xiàn)短縮畸形。X線(xiàn)檢查：滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)囊呈腫脹陰影，髖周?chē)琴|(zhì)疏松，單純骨結(jié)核有骨質(zhì)破壞、空洞或小的死骨；全關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄。第70頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二膝關(guān)節(jié)結(jié)核

膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，在四肢關(guān)節(jié)結(jié)核中占首位。單側(cè)多見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童和青壯年人。第71頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷要點(diǎn)

本病起病緩慢，全身癥狀較輕。早期滑膜結(jié)核可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹，股四頭肌萎縮。局部皮溫高，疼痛，浮髕試驗(yàn)陰性。早期單純骨結(jié)核局部腫脹、壓痛。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核則疼痛劇烈，患膝可見(jiàn)屈曲畸形和跛行，可有膿腫、竇道、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。X線(xiàn)檢查：早期關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松，隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)小死骨和骨空洞，晚期關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄。第72頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第四節(jié)骨腫瘤第73頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概述骨腫瘤包括原發(fā)性腫瘤，繼發(fā)性腫瘤及瘤樣病變等。骨腫瘤來(lái)源于骨基本組織（軟骨、骨、骨膜、髓腔纖維組織）和骨附屬組織（骨內(nèi)的神經(jīng)、血管、骨髓）骨腫瘤的命名常與來(lái)源部位、構(gòu)成腫瘤的主要細(xì)胞聯(lián)系起來(lái)。第74頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分類(lèi)國(guó)際通用分類(lèi)良性低度惡性（中間性）惡性第75頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分類(lèi)原發(fā)性骨腫瘤：來(lái)源于骨、軟骨、造血組織或骨髓、纖維組織、脈管、脂肪、神經(jīng)、脊索、上皮等，或來(lái)源未定。原發(fā)性骨腫瘤的分類(lèi)，主要是根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行的，特別是根據(jù)腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類(lèi)型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間物質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行的。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的生長(zhǎng)特性，將骨腫瘤分為良性和惡性?xún)纱箢?lèi)。發(fā)生于骨的各種瘤樣病變，其形態(tài)改變和臨床表現(xiàn)，常類(lèi)似骨腫瘤，且可與骨腫瘤并存或作為某些骨腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，為了進(jìn)行比較和鑒別診斷，也列入分類(lèi)中。繼發(fā)性骨腫瘤：即轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)瘤最多是癌，幾乎所有癌皆可轉(zhuǎn)移至骨，僅少數(shù)為肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。第76頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二根據(jù)發(fā)病來(lái)源分類(lèi)成骨性腫瘤成軟骨性瘤骨巨細(xì)胞瘤骨髓腫瘤脈管系統(tǒng)腫瘤脂肪腫瘤纖維組織細(xì)胞腫瘤滑膜源性腫瘤軟組織肉瘤神經(jīng)源性腫瘤脊索源性腫瘤上皮包涵性腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤其他腫瘤第77頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷要點(diǎn)發(fā)病部位：多數(shù)骨腫瘤有各自的好發(fā)部位，如骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，而且多見(jiàn)于股骨下端及脛骨上端；Ewing肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺部、骨干部及骨盆；骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的骨端，而且發(fā)生于股骨的遠(yuǎn)端多于近端，發(fā)生于脛骨的近端多于遠(yuǎn)端；骨轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生在骨盆最多。發(fā)病部位也是診斷腫瘤的一個(gè)重要方面。第78頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期二