(7)-4.1外科學(xué)總論概論外科學(xué)總論

休克

概論

休克（shock）是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。其主要特點(diǎn)是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。簡(jiǎn)言之，休克就是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。

概論

所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。病因1.低血容量性休克（1）失血性休克（2）燒傷性休克（3）創(chuàng)傷性休克2.血管擴(kuò)張性休克（1）感染性休克（2）過(guò)敏性休克（3）神經(jīng)源性休克3.心源性休克低血容量性休克低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，可導(dǎo)致心排血量降低。（1）失血性休克

是指因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15分鐘內(nèi)失血少于全血量的10%時(shí)，機(jī)體可代償。若快速失血量超過(guò)全血量的20%左右，即可引起休克。（2）燒傷性休克

大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引起燒傷性休克。休克早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。（3）創(chuàng)傷性休克

這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)。血管擴(kuò)張性休克血管擴(kuò)張性休克通常是由于血管擴(kuò)張所致的血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正常或增加，但心臟充盈和組織灌注不足。（1）感染性休克

是臨床上最常見的休克類型之一，臨床上以Gˉ桿菌感染最常見。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)有分為低動(dòng)力休克（冷休克）和高動(dòng)力性休克（暖休克）兩型。（2）過(guò)敏性休克

已致敏的機(jī)體再次接觸到抗原物質(zhì)時(shí)，可發(fā)生強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，使容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下降、組織灌注不良可使多臟器受累。（3）神經(jīng)源性休克

交感神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷或被藥物阻滯可引起神經(jīng)所支配的小動(dòng)脈擴(kuò)張，血容量增加，出現(xiàn)相對(duì)血容量不足和血壓下降；這類休克預(yù)后好，?？勺杂Ｐ脑葱孕菘诵脑葱孕菘耸侵感呐K泵功能受損或心臟血流排出道受損引起的心排出量快速下降而代償性血管快速收縮不足所致的有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。心源性休克包括心臟本身病變、心臟壓迫或梗阻引起的休克。臨床表現(xiàn)1.休克早期在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識(shí)尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少。臨床表現(xiàn)2.休克中期患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓進(jìn)行性降低，可低于50mmHg或測(cè)不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿。臨床表現(xiàn)3.休克晚期（1）DIC表現(xiàn)（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)

（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)（5）其他表現(xiàn)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3.胃黏膜內(nèi)pH測(cè)定4.血清乳酸濃度5.感染和炎癥因子的血清學(xué)檢查診斷1.早期診斷①血壓升高而脈壓差減少；②心率增快；③口渴；④皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼；⑤皮膚靜脈萎陷；⑥尿量減少（25～30ml/L）。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò)2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。治療1.一般緊急治療2.病因治療3.擴(kuò)充血容量（1）血容量補(bǔ)充原則及種