膽結(jié)石護(hù)理查房

膽石癥圍手術(shù)期的護(hù)理

（Cholelithdiseaseperioperativecare

）

現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期一護(hù)理查房目的1病例介紹2護(hù)理評(píng)估與體格檢查3討論護(hù)理措施4Procedures

查房流程

現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期一Part1查房的目的

Thepurposeoftheoperation

1.掌握膽石癥病因、分類及臨床表現(xiàn)2.能夠熟練應(yīng)用護(hù)理程序，對(duì)膽石癥圍手術(shù)

期患者實(shí)施整體護(hù)理★3.提高與患者的有效溝通能力,準(zhǔn)確采集病史4.掌握常用醫(yī)學(xué)詞匯，提高學(xué)習(xí)英語的興趣現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期一病例介紹Part2(history

of

present

illness)現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期一患者2年前無誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性中度脹痛，無放射痛?；颊邿o發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，未給予特殊處理，疼痛可自行緩解。此后疼痛反復(fù)發(fā)作，行B超檢查提示膽囊炎并結(jié)石。今為求進(jìn)一步診治收入我院?，F(xiàn)病史：history

of

present

illness現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期一入院體檢及?？茩z查Specialisthospitalmedicalexaminationandinspection

生命體征T：36.5℃

P：78次／分R：19次／分BP：120/70mmHg陽性體征:右上腹壓痛，Murphy征陽性現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期一相關(guān)檢查relatedcheckupB超檢查

：1.膽囊炎，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石

2.膽囊結(jié)石聲像。

3.肝外膽管顯示段、胰、脾、

雙腎、雙附件區(qū)未見明顯異常聲像。MRI：

1.膽囊多發(fā)結(jié)石

2.肝內(nèi)外膽管及胰管未見明顯異?！，F(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期一目前診斷Currentdiagnostic1、急性疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)。2、體溫過高與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗、攝入不足有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥膽瘺、感染。現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期一治療完善術(shù)前相關(guān)檢查根據(jù)檢查結(jié)果擬定手術(shù)方式現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期一

手術(shù)治療－－腹腔鏡膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)＋膽總管探查術(shù)非手術(shù)治療－－合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用溶石或排石療法

治療原則現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期一現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期一NursingassessmentandMedicalexamination

護(hù)理評(píng)估與體格檢查Stage2現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期一膽囊的解剖膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期一膽囊的解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期一膽汁的生成、分泌和作用1、生成

由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人

每日分泌膽汁800～1200ml2、分泌

受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)3、作用

乳化脂肪，促進(jìn)消化，刺激

胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期一膽汁的代謝1、膽固醇的溶解——膽汁中膽鹽、卵磷脂及

膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石2、膽鹽的腸肝循環(huán)——

95%的膽鹽在回腸被

主動(dòng)吸收，5%經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入3、膽汁中的膽紅素———可溶性的結(jié)合性膽紅

素，被肝細(xì)胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期一膽管的功能1、輸送膽汁至膽囊和十二指腸2、膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時(shí)，

肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，

發(fā)生梗阻性黃疸現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期一膽囊的功能1、濃縮和儲(chǔ)存膽汁2、排出膽汁3、分泌功能現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期一膽石的分類一、按結(jié)石化學(xué)成分分類

1、膽固醇結(jié)石

2、膽色素結(jié)石

3、混合型結(jié)石二、按結(jié)石所在部位分類

1、膽囊結(jié)石

2、肝外膽管結(jié)石

3、肝內(nèi)膽管結(jié)石現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期一膽囊結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細(xì)菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會(huì)形成結(jié)石現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期一1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時(shí)進(jìn)餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲病：蛔蟲、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳與疾病相關(guān)的健康史及生活史現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)clinical

feature1、膽絞痛典型癥狀2、上腹隱痛常被誤認(rèn)為是“胃病”3、消化道癥狀飽脹不適、惡心、嘔吐等4、其他

膽囊增大、黃疸等現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)

30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關(guān)因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期一

癥狀－－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠－－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期一

體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期一為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期一夜間平臥時(shí)膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動(dòng)，易隨膽汁進(jìn)入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進(jìn)油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期一膽囊結(jié)石病人為什么取

右側(cè)臥位現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期一因?yàn)槟懩倚螤罹拖笠恢恍【破浚髠?cè)臥位時(shí)，“瓶口”便會(huì)朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。

現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期一目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期一

B超檢查在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認(rèn)為首選診斷方法現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期一B超檢查前，護(hù)理上怎樣配合現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期一B超檢查：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期一處理原則1、手術(shù)治療

最佳

a開腹膽囊切除術(shù)(OC)

b腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)

首選

c小切口膽囊切除術(shù)(OM)2、非手術(shù)治療

效果不肯定

溶（碎）石治療現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期一

展望

機(jī)器人與

外科微創(chuàng)化時(shí)代

現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期一手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用1998DaVinci是真正全面的外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)1995年FrederickMoll,MD命名為“直覺外科IntuitiveSurgical”，美國斯坦夫研究院設(shè)計(jì)最先為不開胸冠脈搭橋術(shù)，但2000年美國FDA先準(zhǔn)入的是腹部腔鏡手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期一達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期一現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期一法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)2007年7月,Gettman等報(bào)道了首例經(jīng)膀胱進(jìn)行的自然腔道手術(shù)2008年2月,Zor2ron等報(bào)道了雙通道結(jié)腸鏡經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期一世界首例經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期一老師討論discussion護(hù)理措施discussion現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期一護(hù)理Nursing

1、一級(jí)護(hù)理（常規(guī)護(hù)理）2、低鹽低脂糖尿病飲食3、病危24小時(shí)留陪4、密切監(jiān)測生命征尤其氧飽和度5、遵醫(yī)囑給藥及用藥觀察6、按質(zhì)按量完成各項(xiàng)專科治療和護(hù)理7、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理、心理護(hù)理、

飲食護(hù)理、健康指導(dǎo)現(xiàn)在是42頁\一共有48頁\編輯于星期一護(hù)理計(jì)劃

NursingPlanning

現(xiàn)存的——護(hù)理診斷1

急性疼痛

與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)（1）病人訴疼痛減輕或消失

（2）提高病人的生活質(zhì)量護(hù)理措施（1）評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度發(fā)

作時(shí)間緩解的相關(guān)因素。

（2）對(duì)診斷明確遵醫(yī)囑予消炎利膽

片，解痙鎮(zhèn)痛藥以的患者緩解疼痛

現(xiàn)在是43頁\一共有48頁\編輯于星期一護(hù)理計(jì)劃NursingPlanning

現(xiàn)存的——護(hù)理診斷2

焦慮和恐懼與呼吸困難和周圍環(huán)境陌生有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

（1）增加少量的活動(dòng)

（2）改善精神狀態(tài)和恢復(fù)自信，從而減輕

焦慮癥狀。

護(hù)理措施分析焦慮的原因

（1）協(xié)助患者熟悉環(huán)境和工作人員建立良

好的護(hù)患關(guān)系

（2）做好溝通交流（3）注意言談舉止創(chuàng)造舒適的修養(yǎng)環(huán)境現(xiàn)在是44頁\一共有48頁\編輯于星期一護(hù)理計(jì)劃

NursingPlanning

現(xiàn)存的——護(hù)理診斷3

知識(shí)缺乏

缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)（1）

病人及家屬對(duì)疾病的治療、護(hù)理、

預(yù)后有一定程度的了解

（2）對(duì)診治充滿信心，安全感增強(qiáng)

（3）能及時(shí)就醫(yī)，知道一些自我防護(hù)措施護(hù)理措施

（1）做好溝通，健康教育，耐心指導(dǎo)病人

（2）告知病人膽囊切除后出現(xiàn)的消化不良

良，脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮

（3）出院后如出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便

等情況應(yīng)及時(shí)就診現(xiàn)在是45頁\一共有48頁\編輯于星期一護(hù)理計(jì)劃

NursingPlanning

現(xiàn)存的——護(hù)理診斷4

排尿型態(tài)異常與術(shù)后留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)（1）未發(fā)生與尿管相關(guān)性尿路感染

（2）拔出尿管后恢復(fù)正常排尿功能護(hù)理措施

（1）留置尿管期間,保持通暢，觀察

尿色、量、性質(zhì)