糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉疾病中的合理應用

糖皮質(zhì)激素在耳鼻喉疾病中的合理應用第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二生理性糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)

腎上腺下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem,HPA軸）

第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖代謝：促進糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無氧酵解，而使血糖來路增加，去路減少，升高血糖。蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白分解，抑制其合成，形成負氮平衡。促進脂肪分解，抑制其合成?？杉せ钏闹は轮?，使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。

水鹽代謝：有弱的MCS樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小球濾過率和拮抗ADH的抗利尿作用。糖皮質(zhì)激素的生理功能

第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二地塞米松氫化可的松強的松強的松龍甲基強的松龍人工合成糖皮質(zhì)激素第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用：GCS有快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。

免疫抑制作用：GCS抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；促進淋巴細胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細胞數(shù)量；小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時抑制漿細胞和抗體生成而抑制體液免疫功能?？剐菘俗饔茫焊纳蒲h(huán)、加強心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞刺激骨髓造血功能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進胃酸、胃蛋白酶分泌第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗，并形成了各自的激素用藥習慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。因此，激素的臨床運用，雖然不是一個新穎的問題，卻是一個值得討論的話題。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二耳部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼)急性會厭炎過敏性喉水腫鼻和鼻竇疾病變應性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細胞增多性非變態(tài)反應性鼻炎鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術后用藥需要用糖皮質(zhì)激素治療的耳鼻喉疾病第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二作用于炎癥和免疫過程：糖皮質(zhì)激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特性有關，這些特性會導致下列結(jié)果：－減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞－減少血管擴張－穩(wěn)定溶酶體膜－抑制吞噬作用－減少前列腺素和相關物質(zhì)的產(chǎn)生(抑制磷脂酶A2的活性)糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用

第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素擴散透過細胞膜，并與胞漿內(nèi)特異的受體結(jié)合。此結(jié)合物隨后進入細胞核內(nèi)與DNA(染色體)結(jié)合，啟動mRNA的轉(zhuǎn)錄，繼而合成各種酶蛋白，糖皮質(zhì)激素最終即通過這些酶發(fā)揮多種作用。糖皮質(zhì)激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用

第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素結(jié)構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙◆大多數(shù)原因是病毒感染,以皮質(zhì)激素治療為基礎甲強龍1mg/kg/天靜注一周,繼以7天口服,劑量逐漸減少◆平均聽覺缺失小于90dB是皮質(zhì)醇療法的適應人群.按以上方案恢復幾率從38%提高到78%VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-4第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙LiP,ZengXL,YeJ,et,al.Intratympanicmethylprednisoloneimproveshearingfunctioninrefractorysuddensensorineuralhearingloss:acontrolstudy.AudiolNeurootol,2011;16(3):198-202.IF=2.2第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二嬰兒喉氣管支氣管炎◆原因是病毒和細菌感染,多見三歲以下,抗生素治療外配合激素治療.甲強龍20mg肌肉或靜脈注射,如果未見改善可重復使用◆如果心率超過140次,呼吸超過40次,應該考慮插管甚至氣管切開.VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二急性會厭炎◆發(fā)展迅速的炎性病變,造成呼吸道的急性阻塞甲強龍2.5-5mg/kg/天并輔以抗生素◆維持氣道通暢是最初的治療目的,必要時插管或氣管切開VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二急性変應性喉水腫◆幾分鐘內(nèi)就有表現(xiàn)癥狀,嘶啞喘鳴甲強龍40mg靜注顯效迅速VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二變應性鼻炎第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二變應性鼻炎◆季節(jié)性或非周期性,常年性上呼吸道變應性反應.常見與鼻結(jié)膜炎,噴嚏陣作,大量鼻涕,鼻發(fā)癢為臨床特點.甲強龍0.3mg/kg/天每天早上一次共5天激素不要重復使用VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:6-7第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二急性鼻-鼻竇炎第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二急性鼻-鼻竇炎第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二慢性鼻-鼻竇炎術后治療建議第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二我們的經(jīng)驗－案例11.患者，男性，40歲2.反復鼻塞，流涕，噴嚏20余年，嗅覺喪失5年3.10年前曾因“慢性鼻竇炎鼻息肉”行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術4.有哮喘病史第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二術后2周術后4周術后2月第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二口服美卓樂,24mg,Qd×7天；16mg,Qd×7天第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二我們的經(jīng)驗－案例2口服美卓樂,24mg,Qd×14天第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二綜合患者病情及藥物特點，選用適當?shù)钠贩N、劑量、療程和給藥途徑等。監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應，注意停藥反應和反跳現(xiàn)象。孕婦應慎用糖皮質(zhì)激素，大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。糖皮質(zhì)激素類藥物過敏，有嚴重精神病史，癲癇、骨折、嚴重高血壓和糖尿病等患者要盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素使用原則-基本原則第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素使用原則-基本原則應選用生物半衰期短的制劑應使用鈉潴留作用最少的制劑應使用HPA軸抑制作用最小的制劑應使用最小有效劑量和最短的可能治療時間第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素使用原則-緊急治療原則緊急治療—3Ls原則:-不要太晚使用(Don‘tbetooLater) -不要太低（劑量）(Don‘tbetooLow)-不要太長（時限）(Don‘tbetooLong)第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素使用原則-短期治療短期治療-炎癥加重時

-治療時限（<10天）：可以突然停藥，不需減撤藥

-每日一次早晨時使用

-如果并發(fā)感染：可同時結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二不良反應及防治-注意事項妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素能夠通過胎盤，必須使用則可選用潑尼松或潑尼松龍哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量(強的松5mg)無影響,大劑量不應哺乳小兒用藥：必須用藥應選用短效或中效制劑，隔日療法兒童劑量應按疾病嚴重程度和對治療的反應而定老年用藥：高血壓和骨質(zhì)疏松第35頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二不良反應及防治-長期應用