羊水胎糞污染與肺損傷

羊水胎糞污染與肺損傷第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容羊水污染機制羊水污染與肺損傷羊水污染與肺損傷的高危因素MAS的病理生理肺損傷機制MAS的主要治療第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二概述定義：宮內(nèi)胎兒將胎糞排入羊膜腔內(nèi)稱為羊水胎糞污染(MSAF)總發(fā)生率：10～15％主要見足月兒和過期兒＜37周的發(fā)生率＜2％第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二概述胎糞組成：脫落的上皮細胞、咽下的羊水及消化液所形成，含有胃腸道分泌物、膽汁、膽汁酸、粘液、脫落的細胞、羊水、胎脂和胎毛等?？偭浚簭脑?0周~16周開始在胃腸道形成，到足月出生時總量達約100g~200g

部位：常被局限在直腸以上。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二胎糞的排出1.胎糞的排出使胎糞污染羊水(MSAF)這在所有活產(chǎn)兒中占有2%,其發(fā)生率隨胎齡而增加,在>42周胎齡分娩者,MSAF發(fā)生率超過30%;而<37周者發(fā)生率<2%;<34周者極少有胎糞排入羊水,MSAF發(fā)生率與胎齡明顯相關(guān)的可能機制是:1)在神經(jīng)系統(tǒng)成熟的胎兒,臍帶的擠壓可引起短暫的副交感剌激引起胎糞排出;2)胎糞排出是胃腸道成熟一種自然現(xiàn)象。2.MSAF胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)，但臨床較多胎兒有MSAF而并無宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，可能機制是僅僅短暫宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致胎糞排出而尚未引起明顯窒息。引起宮內(nèi)胎糞排出的機制仍不十分清楚。MSAF曾被作為胎兒宮內(nèi)窘迫的同義詞，但其與Apgar評分，胎心異常，臍血PH等不十分相關(guān)；一般認為羊水被黏稠胎糞污染與慢性宮內(nèi)缺氧、胎兒酸中毒和不良預(yù)后相關(guān)；目前多數(shù)觀點認為MSAF伴胎心異常是胎兒窘迫和圍產(chǎn)期出現(xiàn)并發(fā)癥的標(biāo)志。3.通過觀察羊水被胎糞污染的顏色可以推測宮內(nèi)胎糞排出或窘迫發(fā)生的大致時間，黃色提示為較陳舊胎糞，而綠色常為新近排出的胎糞。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二羊水污染的機制胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒成熟的標(biāo)志清除胎糞能力降低第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二羊水污染的機制

胎兒宮內(nèi)窘迫臨床發(fā)現(xiàn)：★胎盤功能不全、妊娠期高血壓、產(chǎn)前子癇、羊水過少、孕母吸毒等常見羊水胎糞污染★與羊水清亮者相比，羊水胎糞污染者：△生后呼吸窘迫發(fā)生率↑100倍、圍產(chǎn)期死亡率↑5倍

△出生時頭皮血和臍動脈血pH低、Apgar評分（1分鐘和5分鐘）低，約1/3在出生時存在窒息、需入住NICU率高?！锬氀醴謮?lt;30%的胎兒宮內(nèi)都排出胎糞.★動物實驗:FiO2從20%~8%大鼠胎出現(xiàn)排便現(xiàn)象第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二羊水污染的機制胎兒宮內(nèi)窘迫缺氧時成人和胎兒均可使促紅細胞生成素↑↑胎兒出生后立即釋放入血，血中含量反應(yīng)機體當(dāng)時產(chǎn)生和消耗的總量出現(xiàn)變化，其半衰期短；成人4－8小時；新生兒：2－4小時，這就使血液粘稠度增加而影響血液流速，使血流動力學(xué)發(fā)生改變，機體起動應(yīng)激反應(yīng)機制；使體內(nèi)血流重新分布，腸道與皮膚血流量減少，致使腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二羊水污染的機制

胎兒成熟標(biāo)志羊水胎糞污染率隨胎齡的增大而增加。胃腸神經(jīng)叢髓鞘和胃動素的表達及分泌在孕38周后發(fā)育成熟，足月兒或過期兒臍血中胃動素含量明顯高于早產(chǎn)兒。羊水胎糞污染者臍血中胃動素的含量明顯高于羊水清亮者。臨床發(fā)現(xiàn)約1／4羊水胎糞污染者在宮內(nèi)和出生時均無缺氧征象。

提示：羊水胎糞污染者是胎兒成熟標(biāo)志第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二羊水污染的機制

清除胎糞能力下降孕12周胎兒開始主動吞咽羊水，從5ｍｌ/天（孕12周）～350ml/天（孕5個月）。通過吞咽羊水清除羊水中的胎糞。胎盤病理檢查中發(fā)現(xiàn)胎盤組織內(nèi)含有胎糞顆粒，提示胎盤也具有清除胎糞的作用。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二羊水污染的機制臨床觀察中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程啟動后：出現(xiàn)羊水胎糞污染或羊水胎糞稠厚者，臍動脈血氣pH<7.10及5分<Apgar<7分的發(fā)生率是羊水清亮或持續(xù)羊水胎糞稀薄者的2倍。至分娩時羊水胎糞稠厚者的新生兒圍產(chǎn)期死亡率增加5～7倍。

提示：羊水中稀薄胎糞或產(chǎn)程啟動前胎糞排出表示胎兒成熟羊水中稠厚胎糞或產(chǎn)程啟動后胎糞排出表示胎作缺氧第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二羊水污染與肺損傷文獻報道11500例足月兒，與清亮羊水者相比羊水胎糞污染者：生后呼吸窘迫的發(fā)生率增加100倍；需入住NICU率增高3倍以上（24％vs7％）大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)通過羊水胎糞污染分娩者，出生時約4％～10％發(fā)生胎糞吸入綜合征(MAS)其中：

1/3~1/2者需要機械通氣

1/4發(fā)展成氣胸

5％～10％病死率

25%~30%出生時需在產(chǎn)房中進行復(fù)蘇

25%~30%新生兒生后需入住NICU>40%重癥MAS出現(xiàn)持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二胎糞吸入綜合征

胎糞吸入綜合征(MAS)胎兒在宮內(nèi)或分娩出過程中吸入了含胎糞的羊水后，發(fā)生以肺損傷為主，伴有其他多系統(tǒng)(包括呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化及泌尿等系統(tǒng))損害的一組臨床表現(xiàn)。是胎兒經(jīng)過胎糞污染的羊水時最常見的并發(fā)癥。

MAS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過MSAF分娩的新生兒生后出現(xiàn)：1.呼吸困難(氣促、三凹征和呼吸呻吟)2.生后需要給氧才能維持SaO2≥92%3.生后2h即開始需要給氧，并持續(xù)12h以上。4.排除氣道、肺部及心臟先天異常。

第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二胎糞吸入綜合征

胎糞吸入綜合征(MAS)分娩時羊水胎糞污染的發(fā)生率：5.6%~24.6%(平均14%)出生時胎糞吸入綜合征的發(fā)生率：1.7%~35.8%(平均10.8)不同地區(qū)的發(fā)生率也不同：

歐洲：1/1000~1/5000

北美：2/1000~5/1000第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二胎糞吸入綜合征高危因素

種族黑種人羊水胎糞污染及MAS發(fā)生率高于白種人國外學(xué)者曾報道黑人孕婦發(fā)生羊水胎糞污染率是白種人孕婦的1.5倍！而黑人通過羊水胎糞污染分娩者MAS發(fā)生率比白人高達56%

第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二胎糞吸入綜合征高危因素

胎齡與出生時體重胎齡越大、出生時體重越重MAS發(fā)生率越高文獻報道：

1917例新生兒，409例發(fā)生MAS(21.3%)409例中45例發(fā)生MAS(11%)90.5%MAS和84.4%MAS其胎齡≥38周

Cheng等學(xué)者對2003年美國2,527,766例足月兒進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：與<39周相比40周～41周MAS發(fā)生率↑而出生時體重>4500g發(fā)生率↑第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二胎糞吸入綜合征高危因素

圍產(chǎn)期因素臨床觀察發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期孕婦及胎兒出現(xiàn)異常均是引起羊水胎糞污染及MAS的高危因素孕母:妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠晚期陰道流血、分娩時產(chǎn)程延長等因素。胎兒:宮內(nèi)窘迫，出生時Apgar評分為<3分或者5分鐘評分<6分者是引起胎糞吸入的獨立的高危因素。特別注意：胎糞污染羊水的新生兒雖然Apgar正常者生后最好觀察24小時?。〉?7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS病理生理胎兒宮內(nèi)窘迫/胎糞排出胎兒喘息樣呼吸/生后呼吸胎糞吸入道機械性阻塞化學(xué)炎癥繼發(fā)性PS失活

氣體滯留肺泡萎陷

肺通氣不均勻肺內(nèi)分流

氣漏低氧癥、酸中毒PPHN第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS病理生理

如宮內(nèi)已有胎糞吸入或有MSAF而生后大氣道胎糞未被及時清除，隨著呼吸的建立胎糞可進入遠端氣道引起梗阻。1.首先：胎糞引起小氣道機械性梗阻，當(dāng)完全梗阻時可出現(xiàn)肺不張；當(dāng)胎糞部分阻塞呼吸道時，可產(chǎn)生活瓣樣效應(yīng)。由于吸氣為主動過程，即由于胸腔負壓作用而產(chǎn)生的所道壓差較大，氣體易于吸入；而呼氣為實動過程，壓差較小而不易呼出，最終使肺內(nèi)氣體滯留而出現(xiàn)肺氣腫，進一步可發(fā)展為縱隔氣腫或氣胸等氣漏。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS病理生理2.在胎糞吸入后12~24小時，由于吸入的胎糞對小氣道的剌激，可引起化學(xué)性炎癥和肺間質(zhì)水腫；化學(xué)性炎癥時肺氣腫可持續(xù)存在而肺萎陷更為明顯；可見肺泡間隔中性粒細胞浸潤、肺泡和氣道上皮細胞壞死、肺泡內(nèi)蛋白樣碎片積聚等表現(xiàn)；由于末端氣道的阻塞使肺動態(tài)順應(yīng)性降低，胎糞使PS滅活，降低PS-A和SP-B的產(chǎn)生。第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS病理生理3.胎糞中引起PS滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、磷脂、膽鹽、血液、胎毛、脫落細胞、膽紅素、多種蛋白質(zhì)、膽固醇及甘油三酯等；胎糞抑制PS蛋白的程度與吸入胎糞量相關(guān)；MAS時PS功能降低，肺順應(yīng)性降低，萎陷加重而進一步影響肺氣體交換。第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS病理生理4.在窒息、低氧的基礎(chǔ)上，胎糞吸入所致的肺不張、肺萎陷、化學(xué)性炎癥損傷、PS的繼發(fā)性滅活可能進一步加重肺萎陷、通氣不足和低氧。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS病理生理

上述因素使患兒肺血管壓力不能適應(yīng)生后的環(huán)境而下降，即適應(yīng)不良，出現(xiàn)持續(xù)增高(新生兒持續(xù)肺動脈高壓PPHN)，在MAS患兒約1/3可并發(fā)不同程度的PPHN，除MAS因素所致的PPHN外，宮內(nèi)窘迫所致的肺動脈發(fā)育異常，表現(xiàn)為血管平滑肌延伸至正常無肌化的肺泡小動脈，導(dǎo)致其管腔減少，肺血管阻力增加也是其病理基礎(chǔ)。

總之，MAS導(dǎo)致PPHN的確切機制仍不完全清楚，產(chǎn)前的肺細小動脈改變和生后的肺血管適應(yīng)不良可能都參與其病理過程。第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷機制

羊水胎糞污染與肺損傷★胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入胎糞污染的羊水后可導(dǎo)致肺損傷★肺損傷程度與胎糞的濃度，胎糞污染持續(xù)時間，引起胎糞排出的原因有關(guān)?！锾ゼS吸入后通過直接作用或間接作用引起肺損傷1.機械阻塞

機制：2.表面活性物質(zhì)滅活3.組織炎癥反應(yīng)第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷機制羊水胎糞污染的程度根據(jù)胎糞污染的羊水濃稠程度(肉眼)分為稀薄、中度和稠厚三度。稀薄(I度)：輕度染色的半透明水樣中度(II度)：含有細微顆粒的不透明狀稠厚(III度)：“豌豆湯”樣的稠厚狀。第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷機制羊水胎糞污染的時間根據(jù)胎糞污染羊水的顏色判斷

胎糞

急性：粘稠狀、墨綠色顏色｛

慢性：糊狀、褐色

陳舊性：淺黃褐色胎糞的顏色與胎糞污染的時間及胎糞的濃度有關(guān)，并與是否含有胎脂有關(guān)第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷機制機械阻塞吸入胎糞后胎糞顆?？芍苯右饸獾雷枞蛞饸獾郎掀っ撀鋵?dǎo)致氣道阻塞。尤其是小氣道出現(xiàn)部分性或完全性阻塞。部分阻塞：產(chǎn)生活瓣樣作用，氣體可進不可出，導(dǎo)致肺氣腫和CO2潴留，最后產(chǎn)生氣胸或縱膈氣腫。

完全阻塞：氣體不能進入肺泡內(nèi)，肺泡內(nèi)的氣體逐漸被吸收出現(xiàn)肺不張，導(dǎo)致肺泡通氣/血流比值降低，出現(xiàn)低氧血癥。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷機制滅活表面活性物質(zhì)胎糞抑制肺表面活性物質(zhì)的作用的程度與胎糞的吸入量有關(guān)。★直接抑制表面活性物質(zhì)的作用(與兩者在肺泡內(nèi)的濃度有關(guān))★損傷肺泡II型上皮細胞減少肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放★抑制表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白-A及B的產(chǎn)生第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷機制滅活表面活性物人胎糞可誘發(fā)ALI：國外學(xué)者在病理試驗中給10周齡豬氣管內(nèi)灌入20%人胎糞3mL/kg,肺組織產(chǎn)生與ALI/ARDS相似的病理生理改變。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二肺損傷機制

組織炎癥反應(yīng)

促進中性粒細胞滲出激活補體促進炎癥因子釋放促進炎癥因子釋放促進中性粒細胞趨化胎糞使磷脂酶A2活性增加胎糞引起細胞凋亡增加第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS的主要治療1.清除氣道胎糞

分娩時，在胎兒胸部尚未娩出時即吸引清除口、鼻和咽后壁的胎糞。如果氣道吸引有大量胎糞存在，應(yīng)反復(fù)吸引，或給予持續(xù)留置氣道插管，以備反復(fù)吸引和機械通氣治療。如果胎兒娩出時已經(jīng)處于呼吸抑制狀態(tài)，應(yīng)立即考慮給予氣道插管。氣道插管下吸引一般采用生理鹽水清洗和吸引。反復(fù)氣道吸引可能降低MAS臨床危重程度，但是經(jīng)反復(fù)吸引的MAS發(fā)展為依賴呼吸機治療的情況仍比較普遍。由于胎糞污染羊水可以被吞咽，因此在胎兒出生后趨穩(wěn)定時，可以經(jīng)胃管吸引，以防止胃內(nèi)容物反流，再吸入肺內(nèi)。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS的主要治療2.氧療

對于有呼吸困難者可以吸氧，并可以給予持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，3～7cmH2O，以保持擴張中小氣道，改善通氣和灌流。如果吸入100%氧時，動脈氧分壓仍然低于50mmHg，應(yīng)給予氣道插管和機械通氣。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS的主要治療3.常規(guī)機械通氣(CMV)

CMV應(yīng)用原則為適當(dāng)加快通氣頻率，降低PEEP，保持分鐘通氣量足夠，避免過大潮氣量通氣。因此可以采用的參數(shù)為，通氣模式采用定容或定壓A/C或SIMV，供氣時間＜0.5s，通氣頻率40～60次/min，PEEP在2～3cmH2O，潮氣量在6ml/kg，每分通氣量為240～360ml/kg，PIP20～25cmH2O。如果出現(xiàn)呼吸機對抗現(xiàn)象，可以先采用觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)，獲得相對合適的實際通氣頻率，如50～60次/min，盡量控制少用或不用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑。對抗可能造成顱內(nèi)血壓和血流的劇烈波動，但抑制自主呼吸會降低氣道內(nèi)纖毛黏液系統(tǒng)借助咳嗽運動將氣道內(nèi)容物排出。如果自主呼吸比較強烈，有煩躁不安，也可以用SIMVPSV或PSV模式通氣，可以降低平均氣道壓(MAP)，從而減少肺泡壓力差劇烈變化導(dǎo)致的氣胸。呼氣時間宜適當(dāng)延長，以避免內(nèi)源性PEEP形成帶來肺泡破裂和氣漏。第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS的主要治療4.高頻通氣(HFOV)

HFOV是目前治療MAS普遍采用的通氣方式，其優(yōu)點為持續(xù)擴張氣道，增加肺泡通氣量，有助于改善通氣-灌流比例。對于足月新生兒HFOV的參數(shù)一般采用10~12Hz(600~720次/min)，振蕩幅度一般在30～40cmH2O，達到肉眼可視小兒胸廓振動，通過調(diào)節(jié)PEEP使MAP較CMV時高2～3cmH2O，一般在6~15cmH2O。HFOV進行1～2h后，會使深部氣道和肺泡內(nèi)的吸入物逐漸排出，氧合狀況會有所改善，二氧化碳排出效率提高。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS的主要治療

機械通氣治療胎糞吸入綜合征常伴有持續(xù)肺動脈高壓，常采用機械通氣導(dǎo)致過度通氣，使患兒維持呼吸性堿中毒狀態(tài)：動脈血pH值＞7.55低碳酸血癥（PaCO22＜25mmHg）第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二MAS的主要治療5.肺表面活性物質(zhì)

由于胎糞可以抑制肺表面活性物質(zhì)功能，同時窒息缺氧也導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細胞合成分泌表面活性物質(zhì)障礙。因此外源性表面活性物質(zhì)治療成為一種可以選擇的方法。一般用表面活性物質(zhì)治療后3h，氧和指數(shù)(OI=FiO2×MAP×100/PaO2)由給藥前的平均36下降到24，給藥后12～24hFiO2由1.0下降到0.73，提示肺表面活性物質(zhì)治療MAS后短期內(nèi)可以顯著提高氣血交換及氧合水平，改善通氣效率。臨床研究采用多劑量表面活性物質(zhì)可以顯著改善低氧血癥。Findlay等應(yīng)用牛肺肺表面活性物質(zhì)制劑(survanta)隨機對照治療40例MAS得到顯著臨床效果。在給藥組20例中，作者采用氣道插管側(cè)孔連續(xù)注入技術(shù)，將每千克體重150mg肺表面活性物質(zhì)制劑(survanta)在20min內(nèi)給入，同時保持機械通氣不停。給藥后使a/A比值由0.09升高到0.30以上，OI由24下降到10以下，多數(shù)患兒需在隨后的6～12h內(nèi)再給予1～2劑(首劑的半量)，方可使療效穩(wěn)定。此種治療使得機械通氣時間和住院天數(shù)的減少，以及對氧療依賴程度較低。第36頁，共39頁，2023年，