中國無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南2013

中國無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南2013第一頁，共25頁。隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的普及和患者對醫(yī)療服務(wù)的要求提高，無痛苦消化內(nèi)鏡的需求日益增加。我國已有很多單位開展無痛苦消化內(nèi)鏡操作，但至今缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范。因此，非常有必要制訂適合我國國情的無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南，對其適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后復(fù)蘇及并發(fā)癥防治等環(huán)節(jié)做出規(guī)范，以利于該項技術(shù)的普及和推廣。

第二頁，共25頁。1.定義及目的無痛苦消化內(nèi)鏡是指通過鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等技術(shù)手段，消除或減輕患者在消化內(nèi)鏡診療過程中的痛苦，從而提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度，同時能使內(nèi)鏡醫(yī)生更順利地完成診療過程。其目的是減少患者的焦慮和不適，從而增強患者對于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，降低患者在操作過程中發(fā)生損傷的風(fēng)險，為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療環(huán)境。第三頁，共25頁。2.實施條件2.1無痛苦消化內(nèi)鏡診療室設(shè)置要求除滿足消化內(nèi)鏡室的基本要求以外，還應(yīng)具備以下條件：（１）

無痛苦消化內(nèi)鏡診療室單個診療單元面積不小于１５ｍ２。（２）診療室內(nèi)除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān)護儀、麻醉機、供氧和吸引系統(tǒng)、心臟除顫儀、氣道管理設(shè)備（簡易呼吸皮球、常用麻醉咽喉鏡、氣管內(nèi)插管用具等）和異丙酚、咪達唑侖、芬太尼等常用麻醉藥物，以及阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素、納洛酮、氟馬西尼等常用急救藥品。（３）具有獨立麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域，建議內(nèi)鏡操作室與麻醉恢復(fù)室床位比例為１∶１～１.５，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與麻醉鎮(zhèn)靜性質(zhì)設(shè)置面積。應(yīng)配置心電監(jiān)護儀、麻醉機呼吸機、急救車、輸液、吸氧、吸引及急救設(shè)備。第四頁，共25頁。２.２人員配備無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施麻醉／鎮(zhèn)靜，并由較高年資的消化內(nèi)鏡醫(yī)師實施內(nèi)鏡操作。根據(jù)無痛苦消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及麻醉／鎮(zhèn)靜性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。建議每個操作單元至少配置１名高年資麻醉科住院醫(yī)師和１名麻醉科護士；每２～３個操作單元配置１名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的麻醉鎮(zhèn)靜以及麻醉恢復(fù)。2.實施條件第五頁，共25頁。３.適應(yīng)證和禁忌證３.１適應(yīng)證

（１）所有因診療需要、并愿意接受無痛苦消化內(nèi)鏡診療的患者。（２）對消化內(nèi)鏡檢查有顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。（３）操作時間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ

ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）、內(nèi)鏡超聲（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＥＵＳ）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｕｃｏｓａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＭＲ）、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＳＤ）、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門肌離斷術(shù)（ｐｅｒｏｒａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｙｏｔｏｍｙ，ＰＯＥＭ）、小腸鏡等。（４）一般情況良好，符合ＡＳＡ（美國麻醉學(xué)會生理狀況分級３）Ⅰ級（正常健康人）或Ⅱ級（患有不影響活動的輕度系統(tǒng)疾病）患者。（５）處于穩(wěn)定狀態(tài)的ＡＳＡⅢ級（患有影響其活動的中、重度系統(tǒng)疾?。┗颌艏墸ɑ加谐掷m(xù)威脅生命的重度系統(tǒng)疾?。?/p>

患者，可在密切監(jiān)測下接受無痛苦消化內(nèi)鏡。（６）嬰幼兒及不能配合操作的兒童，上消化道大出血患者可在插管麻醉下行無痛苦消化內(nèi)鏡。第六頁，共25頁。３.適應(yīng)證和禁忌證３.２

禁忌證

（１）有常規(guī)內(nèi)鏡操作的禁忌者。（２）

ＡＳＡⅤ級患者（病情危重，生命難以維持２４ｈ的瀕死患者）。（３）嚴(yán)重的心臟疾病患者，如發(fā)紺型心臟病，伴肺動脈高壓的先天性心臟病，惡性心律失常，

心功能３～４級等。（４）有困難氣道及患有嚴(yán)重呼吸道病變（阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、張口障礙、頸項或下頜活動受限、病態(tài)肥胖，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、未受控制的哮喘等）。（５）肝功能差（ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＣ級）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃十二指腸流出道梗阻伴有內(nèi)容物潴留。（６）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（如腦卒中急性期、驚厥、癲癇未有效控制）。（７）無監(jiān)護人陪同者。（８）有藥物濫用、鎮(zhèn)靜藥物過敏史及其他麻醉風(fēng)險者。第七頁，共25頁。４.操作流程４.１

麻醉前訪視與評估在進行無痛苦消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容（圖１）：（１）患者知情告知：應(yīng)告知患者鎮(zhèn)靜、麻醉的操作過程，并向患者解釋鎮(zhèn)靜麻醉的目的、風(fēng)險，取得患者同意，并簽署知情同意書。（２）

麻醉前評估：應(yīng)詳細了解患者重要病史，并進行體格檢查和氣道評估。病史包括心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸睡眠暫停綜合征、打鼾、目前用藥和飲酒情況、藥物過敏史、手術(shù)史、最后一次進食或飲水的時間及量、育齡期女性妊娠可能性［６］。體檢包括重要生命體征和體重、心肺聽診、意識狀態(tài)評估，氣道評估包括有無肥胖、短頸、頸椎疾患以及口腔和下頜的結(jié)構(gòu)異常［７］?；颊哌€應(yīng)常規(guī)行心電圖及Ｘ線胸片檢查，必要時行心臟超聲及肺功能檢查。第八頁，共25頁。４.操作流程４２術(shù)前準(zhǔn)備（１）無痛苦消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。（２）患者應(yīng)在術(shù)前６ｈ禁食，術(shù)前２ｈ禁水。如患者有胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長禁食、禁水時間，必要時行氣管插管以保護氣道。（３）患者如有活動義齒，應(yīng)在術(shù)前取下義齒。（４）輕度鎮(zhèn)靜條件下，可采用咽喉表面麻醉以增強患者耐受性；中度以上鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，不必使用咽喉表面麻醉。（５）當(dāng)日實施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對術(shù)前評估記錄進行確認(rèn)，并且再次核實患者身份和將要進行的操作。（６）建立靜脈通道，首選右上肢。第九頁，共25頁。４.操作流程４.３麻醉實施患者采取左側(cè)臥位，囑患者咬好口墊，首先由護士開放患者靜脈通道，持續(xù)吸氧，連接監(jiān)護設(shè)備，并監(jiān)測患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。第十頁，共25頁。４.操作流程４.３.１咪唑安定＋芬太尼預(yù)先靜注咪唑安定１ｍｇ＋芬太尼３０～５０μｇ，然后根據(jù)患者情況緩慢靜注異丙酚首劑１～３ｍｇ／ｋｇ、速度２ｍＬ／１０～２０ｓ

進行麻醉誘導(dǎo)。保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、稍用力托下頜無反應(yīng)時開始插入內(nèi)鏡，確定無反應(yīng)即開始消化內(nèi)鏡診療操作。診療過程中持續(xù)靜注異丙酚０.５～１ｍＬ／ｍｉｎ維持麻醉狀態(tài)，以保證患者無知覺和肢體運動，直至檢查結(jié)束。４.３.２異丙酚

用于消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時，初始負(fù)荷劑量１０～２５ｍｇ／ｋｇ，小量追加，也可持續(xù)泵入６～

１０ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）［１０－１１］。４.３.３氯胺酮氯胺酮尤其適用于１～５歲的小兒消化內(nèi)鏡診療，常用劑量為６ｍｇ／ｋｇ肌注，建立靜脈通道后，持續(xù)靜脈泵入２～３ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）維持［１２］。第十一頁，共25頁。４.操作流程４.３.４芬太尼芬太尼用于消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時，初始負(fù)荷劑量５０～１００μｇ，每２～５ｍｉｎ追加給藥２５μｇ，

直至達到鎮(zhèn)靜目的。４.３.５咪達唑侖咪達唑侖用于消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時，初始負(fù)荷劑量為１ｍｇ（或小于０.０３ｍｇ／ｋｇ），１～

２ｍｉｎ內(nèi)靜脈給藥?？擅扛簦玻恚椋钪貜?fù)給藥１ｍｇ（或０.０２～０.０３ｍｇ／ｋｇ）直至達到理想鎮(zhèn)靜水平。４.３.６其他鎮(zhèn)靜及麻醉藥物哌替啶的誘導(dǎo)劑量為２５～５０ｍｇ，于１～２ｍｉｎ內(nèi)給藥。可每２～５ｍｉｎ

追加給藥２５ｍｇ，直至達到鎮(zhèn)靜目的［１４］。一氧化二氮與氧氣混合吸入給藥，初始濃度為１０％～３０％，

逐漸升高濃度，終濃度為５０％～７０％。右旋美托咪定內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜的初始負(fù)荷劑量１μｇ／ｋｇ，然后以０.２μｇ／（ｋｇ·ｈ）輸注。第十二頁，共25頁。４.操作流程４.４術(shù)中監(jiān)護麻醉醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查過程中須密切觀察患者有無嗆咳、屏氣、呃逆、自主拔管行為、喉痙攣、局部疼痛、誘導(dǎo)早期興奮多語、短暫性呼吸暫停、下頜松弛呼吸不暢、肌陣攣、過敏反應(yīng)、惡心嘔吐、頭痛、頭昏等情況，并根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整麻醉深度，及時處理各種麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。還應(yīng)監(jiān)測心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度和二氧化碳等生理參數(shù)。深度鎮(zhèn)靜和全麻患者應(yīng)在操作過程中給予持續(xù)吸氧。第十三頁，共25頁。４.操作流程４.５麻醉后恢復(fù)凡麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進入麻醉恢復(fù)室／區(qū)域。建議根據(jù)患者人數(shù)及麻醉鎮(zhèn)靜性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)護人員?；謴?fù)過程中需觀察患者體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志狀態(tài)等?；颊咛K醒后需由醫(yī)務(wù)人員或家屬扶下床，以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外?；颊唠x開恢復(fù)區(qū)域時應(yīng)達到下列最低標(biāo)準(zhǔn)：（１）生命體征穩(wěn)定，站立無晃動，無或僅有輕微眩暈，在輔助下可穿衣行走。（２）對時間、地點、人物定向準(zhǔn)確，能清楚準(zhǔn)確回答問題（嬰兒及精神狀態(tài)異常患者應(yīng)恢復(fù)至其基線水平）。（３）無疼痛、出血或惡心。（４）有家屬陪同回家并能在家中充分照顧，以便及時報告術(shù)后并發(fā)癥。（５）告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間的注意事項，并給與文字指導(dǎo)?；颊弋?dāng)日禁止駕駛、高空作業(yè)和精密儀器操作，提供緊急情況聯(lián)系電話。第十四頁，共25頁。５.無痛苦消化內(nèi)鏡的分類無痛苦內(nèi)鏡適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、ＥＵＳ、ＥＲＣＰ、ＥＭＲ、ＥＳＤ、ＰＯＥＭ等多項內(nèi)鏡診療技術(shù)，其鎮(zhèn)靜及麻醉有各自不同要求。根據(jù)患者意識水平受到抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度共分為四級：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表１）。一般情況下，診斷性或非復(fù)雜性上消化道內(nèi)鏡或結(jié)腸鏡操作可在輕、中度鎮(zhèn)靜下完成。持續(xù)時間較長及復(fù)雜性較高的內(nèi)鏡操作如小腸鏡、ＥＵＳ、ＥＲＣＰ、ＥＳＤ、ＰＯＥＭ等應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進行。第十五頁，共25頁。５.無痛苦消化內(nèi)鏡的分類５.１無痛苦胃鏡無痛苦胃鏡采用靜脈注射咪達唑侖１～２ｍｇ可產(chǎn)生中度鎮(zhèn)靜。１０～４０ｍｇ異丙酚與１μｇ／ｋｇ芬太尼配伍靜脈注射，用于胃鏡診療可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜。無痛苦消化胃鏡患者處于松弛狀態(tài)，消化道平滑肌松弛，能避免因胃鏡刺激所致的惡心嘔吐及因劇烈嘔吐引起的賁門黏膜撕裂，同時口腔分泌物明顯減少，有利于操作者進行更細致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率。無痛苦胃鏡下治療如息肉、間質(zhì)瘤的摘除、上消化道異物的取出、靜脈曲張內(nèi)鏡下治療、Barrett食管的內(nèi)鏡治療、ＥＳＤ、ＥＭＲ、ＰＯＥＭ等。這些治療操作技術(shù)要求高、難度大及操作時間長，對于患者配合要求也較高，常需要在充分鎮(zhèn)靜與麻醉下進行，以提高治療成功率。第十六頁，共25頁。５.無痛苦消化內(nèi)鏡的分類５.２無痛苦結(jié)腸鏡

結(jié)腸鏡檢查前需服用大量的水以進行腸道準(zhǔn)備，因此無痛苦腸鏡診療應(yīng)在腸道準(zhǔn)備后４～６ｈ方可進行麻醉。采用誘導(dǎo)劑量１０～

４０ｍｇ的異丙酚靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（１～２ｍｇ）和（或）芬太尼（３０～５０μｇ），均可使患者達中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。深度鎮(zhèn)靜或全麻可予異丙酚首次劑量（１～２ｍｇ／ｋｇ），術(shù)中繼續(xù)靜注異丙酚０５～１ｍＬ／ｍｉｎ維持麻醉。無痛苦結(jié)腸鏡由于腸管松弛，蠕動消失，回盲瓣開放，使進鏡操作容易進行，

可提高檢查準(zhǔn)確性和回腸末段病變的檢出率。但由于患者疼痛反應(yīng)消失，可能產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險，因此無痛苦結(jié)腸鏡應(yīng)由經(jīng)驗豐富、操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。第十七頁，共25頁。５.無痛苦消化內(nèi)鏡的分類５.３無痛苦小腸鏡氣囊輔助式小腸鏡的檢查時間較長，應(yīng)盡量采用鎮(zhèn)靜或麻醉以減輕患者痛苦。通常緩慢靜脈推注異丙酚１～２ｍｇ／ｋｇ誘導(dǎo)劑量，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（１～２ｍｇ）和（或）芬太尼（１～２μｇ／ｋｇ），患者達深度鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)后進鏡，檢查中微泵異丙酚［６～８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）］維持。采用經(jīng)口途徑時，在有條件的情況下建議采用氣管插管方式麻醉，可以有效保護呼吸道以免檢查過程中發(fā)生誤吸。在經(jīng)肛途徑時，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留，也應(yīng)氣管插管避免出現(xiàn)意外。第十八頁，共25頁。５.無痛苦消化內(nèi)鏡的分類５.４無痛苦ＥＵＳ

ＥＵＳ與普通胃鏡相比，檢查時間相對較長，應(yīng)充分鎮(zhèn)靜或麻醉。無痛苦ＥＵＳ可采用異丙酚１～２ｍｇ／ｋｇ誘導(dǎo)劑量靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（１～２ｍｇ）和（或）芬太尼（１～

２μｇ／ｋｇ），患者達深度鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)后進鏡，檢查中微泵異丙酚［６～８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）］維持。由于靜脈麻醉后胃腸道的蠕動減弱或消失，實施ＥＵＳ細針穿刺（ＦＮＡ）時穿刺針定位方便，穿刺準(zhǔn)確，活檢陽性率提高，同時提高了ＥＵＳ下治療（如粒子種植、藥物注射等）的成功率。但需要注意，ＥＵＳ常需在病變部位注入較多水，一定程度上增加了麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險。位于食管中上段的病變，如需注水檢查者，應(yīng)施行氣管插管麻醉。第十九頁，共25頁。５.無痛苦消化內(nèi)鏡的分類５.５無痛苦ＥＲＣＰ

ＥＲＣＰ操作時間較長、患者多較焦慮，應(yīng)當(dāng)充分鎮(zhèn)靜，減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。無痛苦ＥＲＣＰ鎮(zhèn)靜可采用靜脈注射咪達唑侖１～２ｍｇ聯(lián)合哌替啶２５～

５０ｍｇ。也可采用咪達唑侖０２ｍｇ／ｋｇ聯(lián)合異丙酚１～１５ｍｇ／ｋｇ誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中以微泵異丙酚［３～６ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）］維持麻醉。與一般消化內(nèi)鏡操作相比，ＥＲＣＰ具有更大的風(fēng)險，患者多為老年人，且操作過程中需要俯臥位，容易對呼吸產(chǎn)生影響，因此無痛苦ＥＲＣＰ操作過程中需要密切監(jiān)護。第二十頁，共25頁。６.常見并發(fā)癥及處理醫(yī)護人員在無痛苦消化內(nèi)鏡操作期間，應(yīng)積極防治麻醉意外和并發(fā)癥的發(fā)生。６.１誤吸鎮(zhèn)靜狀態(tài)下經(jīng)口消化內(nèi)鏡診療過程中內(nèi)鏡應(yīng)盡快通過食道進入胃底，首先吸凈胃內(nèi)液體，以防反流誤吸，之后再按照內(nèi)鏡診療常規(guī)進行診療。一旦發(fā)生誤吸則應(yīng)立即重建氣道，使患者處于頭低足高位，保持有效的通氣和引流。迅速用喉鏡窺視口腔，以便在直視下進行吸引。在氣管插管后用生理鹽水５～１０ｍＬ注入氣管內(nèi)，邊