第二章人身保險的經(jīng)營原則與合同

第二章人身保險的經(jīng)營原則與合同三、人身保險的基本原則保險利益原則最大誠信原則近因原則損失補(bǔ)償原則2009保險法第十二條人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益。

財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。

人身保險是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的的保險。

財產(chǎn)保險是以財產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險標(biāo)的的保險。

被保險人是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人。投保人可以為被保險人。

保險利益是指投保人或者被保險人對保險標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。（一）保險利益原則2009保險法第三十一條投保人對下列人員具有保險利益：

（一）本人；

（二）配偶、子女、父母；

（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；

（四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。

除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。

訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。人身保險保險利益資格的確認(rèn)保險利益原則目的與賭博劃清界限防止道德風(fēng)險限制保險賠償給付金額。保險利益量上規(guī)定:一般無限制2009年第三十三條:投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制，但是死亡給付保險金額總和不得超過保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。2009年第三十四條:以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。依照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發(fā)的保險單，未經(jīng)被保險人書面同意，不得轉(zhuǎn)讓或者質(zhì)押。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受第一款規(guī)定限制。保險利益時效時效上：強(qiáng)調(diào)投保時與財險的相同點：是保險合同有效的前提、隨保險標(biāo)的的消失而消失.案例（保險利益）甲一日拾到一個嬰兒，撿回收養(yǎng)，但沒有去相關(guān)部門辦理收養(yǎng)手續(xù)，后為此嬰兒投保了人身保險（包括死亡保險）。一日，嬰兒突然發(fā)生不適，死亡。問：保險公司是否該給付保險金？李霞是一未成年人，父母離異后，其母再嫁給楊某，李霞被判給其母，隨其母與楊某共同生活。楊某為李霞投保了人身保險。問：這種保險是否有效？（二）最大誠信原則基本內(nèi)容：保險雙方當(dāng)事人在訂立和履行保險合同時，必須保持最大的誠意，互不欺騙和隱瞞，恪守合同的承諾，全面履行自己應(yīng)盡的義務(wù)。否則，將導(dǎo)致保險合同的無效。2009第五條保險活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。最大誠信原則的具體內(nèi)容告知：保證：棄權(quán)禁止反言告知投保人告知義務(wù)告知保險標(biāo)的的風(fēng)險狀況狹義告知和通知保險人的告知義務(wù)條款的說明義務(wù)和通知理賠狀況狹義告知定義：投保人就保險合同成立時保險標(biāo)的的有關(guān)事項向保險人進(jìn)行的口頭或書面的陳述（保險實務(wù)中的告知）告知內(nèi)容：主要是足以影響保險人決定是否承保以任何條件承保的重要事實人身保險中：被保險人的年齡、性別、健康情況、既往病史，家族病史。狹義告知的形式國際上對于告知的立法形式有兩種無限告知：即法律或保險人對告知的內(nèi)容沒有明確規(guī)定，投保人主動地將保險標(biāo)的的狀況及有關(guān)重要事實如實告知保險人。（英聯(lián)邦）詢問告知：即投保人僅就保險人詢問的問題如實告知，對詢問以外的問題投保人不必告知（世界許多國家）2009第十六條訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

違反狹義告知的法律后果2009保險法第十六條訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

注意事項：只對重要事實，投保人不履行如實告知義務(wù)，將導(dǎo)致：保險人有權(quán)解除保險合同（不論故意還是重大過失）。過失只是針對重大事實，但是故意是針對任何事實，保險公司對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任（過失：未告知的事實對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的。）。投保人的故意行為，保險公司也不退還保險費；對投保人的過失行為，保險公司應(yīng)當(dāng)退還保險費。通知保險合同成立后，保險合同雙方應(yīng)向?qū)Ψ铰男械母嬷x務(wù)。投保人的通知義務(wù)（1）：2009財險第五十二條在合同有效期內(nèi)，保險標(biāo)的的危險程度顯著增加的，被保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同。保險人解除合同的，應(yīng)當(dāng)將已收取的保險費，按照合同約定扣除自保險責(zé)任開始之日起至合同解除之日止應(yīng)收的部分后，退還投保人。

被保險人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險標(biāo)的的危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。投保人的通知義務(wù)（2）：第十四條【職業(yè)、工種變更】

在本合同有效期內(nèi)，被保險人職業(yè)或工種變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。

自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費多于應(yīng)付保險費的，保險人應(yīng)將多收的保險費無息退還投保人；

自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人加繳保險費，或在給付保險金時按照職業(yè)變更日后實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付；

被保險人變更后的職業(yè)或工種不屬于保險人承保范圍內(nèi)的，保險人對職業(yè)變更后發(fā)生的保險事故不負(fù)給付保險金的責(zé)任，但在扣除手續(xù)費后退還未滿期凈保費，本合同責(zé)任終止。

〔泰康〕世紀(jì)泰康個人住院醫(yī)療保險條款

2009第二十一條投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。

2009第二十二條保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供。違反通知的其他規(guī)定2009第二十七條未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并不退還保險費。

投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險費。

保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

投保人、被保險人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。

第四十三條投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。

受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。

保險人的告知義務(wù)條款的說明義務(wù)理賠過程的通知義務(wù)

保險人的說明義務(wù)的含義是指保險人應(yīng)當(dāng)向投保人、被保險人說明保險條款的內(nèi)容，特別是免責(zé)條款的內(nèi)容。

保險人的說明義務(wù)方式：明確列明：保險人把投保人決定是否投保的有關(guān)內(nèi)容，以文字形式在保險合同中明確載明。明確說明：即不僅將條款以文字形式在保險條款中明確載明，還必須對投保人進(jìn)行明確的提示，對重要條款做出明確的解釋。我國規(guī)定是明確說明。尤其是免除條款違反說明義務(wù)的法律后果2009第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

案例：現(xiàn)金價值表引發(fā)爭議1998年5月投保人趙某、王某在保險公司購買終身年金保險，繳費期為20年。2000年4月，二人到保險公司辦理退保時發(fā)現(xiàn)退保金與其兩年繳納的保險費差距很大，認(rèn)為公司沒有在條款上附退保金額表，有欺詐誤導(dǎo)之嫌，應(yīng)全額退回所交保費。雖然經(jīng)辦人員耐心解釋，但兩人仍不滿意，投訴至當(dāng)?shù)乇ｋU協(xié)會。保險人的通知義務(wù)（1）2009第二十二條保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供。

2009第二十三條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

2009第二十四條保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

保證投保人的保證義務(wù)：合理保護(hù)使用保險標(biāo)的（不得有傷害被保險人的行為）保險人的保證義務(wù)：及時查勘及時理賠保證定義：對某一事項作為不作為、某一事態(tài)存在不存在做出的承諾。規(guī)定投保人的保證義務(wù)的重要性和目的：重要性：是保險人簽發(fā)保單或承擔(dān)保險責(zé)任的條件。目的：控制風(fēng)險、確保保險標(biāo)的及其周圍環(huán)境處于良好的狀態(tài)中。保證義務(wù)分類（1）根據(jù)保證的內(nèi)容分：確認(rèn)保證：對過去或現(xiàn)在某一特定事實存在的或不存在的保證（如：保證沒有以前沒有得心臟?。┏兄Z保證：對將來某一事項的作為或不作為保證（保證投保后愛護(hù)自己的生命身體）保證義務(wù)分類（2）根據(jù)保證存在形式分明示保證：以文字形式載于保險合同中，成為保險條款。（主要形式）默示保證：國際慣例、習(xí)慣上、社會公認(rèn)的被保險人在保險實踐中應(yīng)遵守的規(guī)則。是不載明于保險條款中的。(保護(hù)自己)兩者法律效力相同，都應(yīng)嚴(yán)格遵守。投保人違反保證的法律后果：保險人有權(quán)解除保險合同。對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。不論投保人、被保險人是否有意，一般不退還保險費；違反保證的法律后果比違反告知的法律后果要重。案例國外一個人投保時，已婚，不知為何他填寫為未婚。結(jié)果保險公司以此為由拒絕賠償。違反保證的規(guī)定2009第二十七條未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并不退還保險費。

投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險費。

2009第四十三條投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。

受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。案例夏先生為自己投保了人壽保險，保險金30萬元，指定受益人為夏先生的配偶汪某，夏先生未成年之獨生子夏曉。汪某的弟弟是殘疾人，也被指定為受益人。后，夏先生夫妻為了日常生活中的矛盾發(fā)生口角，以至于沖突爭吵。汪某想不開，在晚間睡覺后，留下遺書后，悄悄打開煤氣開關(guān)------。第二天，夫妻雙雙死亡。公安局經(jīng)過現(xiàn)場勘察，認(rèn)定是：夏先生被煤氣毒死，汪某系自殺。受益人之一，汪某的弟弟向保險公司申請給付保險金。保證特殊情況1：自殺條款2002第六十六條以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，除本條第二款規(guī)定外，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但對投保人已支付的保險費，保險人應(yīng)按照保險單退還其現(xiàn)金價值。以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿二年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。2009第四十四條以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。

保險人依照前款規(guī)定不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。

保證特殊情況2：2009第四十三條投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。

受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。保證特殊情況3：2009第四十五條因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。保險人的保證義務(wù)及時查勘及時給付保險人的保證義務(wù)法律規(guī)定2009第二十三條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個人不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。

2009第二十五條保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。棄權(quán)、禁止反言棄權(quán)：一方放棄合同規(guī)定的某項權(quán)利，禁止反言：放棄某項權(quán)利后，日后不得再向他方主張該權(quán)利。棄權(quán)的結(jié)果就是禁止反言。保險人棄權(quán)、禁止反言不可抗辯條款：規(guī)定保險人只能在合同訂立之后一定期限內(nèi)（一般為兩年）以被保險人告知不實或隱瞞為由解除保險合同，如果超過規(guī)定期限而沒有解除合同，則視為保險人已經(jīng)放棄這一權(quán)利，不得再以此為由解除合同。保險人和代理人其他棄權(quán)行為。2009第十六條訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

年齡誤告2009第三十二條投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。保險人行使合同解除權(quán)，適用本法第十六條第三款、第六款的規(guī)定。

代理人行為后果2009第一百二十七條保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔(dān)責(zé)任。保險代理人為保險人代為辦理保險業(yè)務(wù)，有超越代理權(quán)限行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已訂立保險合同的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任；但是保險人可以依法追究越權(quán)的保險代理人的責(zé)任。案例分析：1996年12月23日，李麗為其子李創(chuàng)在中國人壽保險公司某分公司投保"為了明天"終身保險。期間，李創(chuàng)因患癥狀性癲癇及扁桃體炎，壽險公司曾數(shù)次向李麗作出賠償。此后，壽險公司推出新險種"重大疾病終身保險"，經(jīng)公司原經(jīng)辦業(yè)務(wù)員介紹，李麗與壽險公司解除了"為了明天"終身保險合同，并于1998年5月3日，再次以李創(chuàng)為被保險人與壽險公司簽訂了"重大疾病終身保險"合同，保險金額８萬元，年繳保險費1504元，繳費期間20年，保險期間為終身，從1998年5月5日零時起算。"重大疾病終身保險"合同第８條約定，在合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害身故或身體高度殘疾，或于本合同生效或復(fù)效之日起180日以后，因疾病身故或身體高度殘疾時，保險公司將按保險單所載保險金額的３倍給付身故保險金或身體高度殘疾保險金。合同第10條第６款同時規(guī)定，被保險人因患獲得性免疫缺陷綜合癥、艾滋病、性病、先天性疾病或遺傳性疾病而身故或身體殘疾時，保險公司不負(fù)保險責(zé)任。同時雙方又簽訂了"重大疾病終身保險"附加險，即"個人住院醫(yī)療補(bǔ)貼險"合同，保險金額5400元，繳納保險費60元，保險期限1年，即從1998年5月5日12時起至1999年5月5日12時止。不久，在該附加險合同履行期間，李創(chuàng)因患"癥狀性部分型癲癇、扁桃體炎"住院治療3次，李麗按合同先后向壽險公司申請理賠，壽險公司分別于1998年5月6日、1998年12月15日、1999年4月22日，先后3次給予了理賠。在該附加險合同期滿后，壽險公司未同意與李麗續(xù)簽，但對雙方簽訂的"重大疾病終身保險"合同未表異議，仍按合同約定收取李麗按期應(yīng)繳納的保險費，直至2002年5月18日被保險人李創(chuàng)死亡?；窗彩械谌嗣襻t(yī)院診斷其死亡原因為：感染性休克、呼吸循環(huán)衰竭。此后，李麗向壽險公司申請保險理賠，但保險公司以種種理由拒絕理賠。2003年7月3日，李麗訴至淮安市清河區(qū)法院，請求判令被告壽險公司向其支付保險金24萬元。保險公司的主張：1、投保人李麗在投保時故意不履行如實告知義務(wù)，即將其兒的健康狀況填為健康2、被保險人李創(chuàng)是因先天性疾病而身故，我單位依約應(yīng)向原告李麗退還保險單的現(xiàn)金價值2672元，不負(fù)保險責(zé)任，李麗觀點“1、承保前還是承保后，對其兒身體狀況，保險公司是明知的，所有是否履行如實告知義務(wù)對保險公司是否承保無影響。2、業(yè)務(wù)員沒有就免責(zé)條款進(jìn)行說明。這一點得到了為其經(jīng)辦保險的代理人的支持。問：保險公司是否該給付保險金？投保人的棄權(quán)、禁止反言2009第二十六條人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。

人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。案例1張某幾年前向某保險公司投保一份終身險，不久遭受了意外傷害，但當(dāng)時并未向保險公司申請理賠。1999年底，張某提出退保，保險公司也依約辦理了相應(yīng)的手續(xù)，張某無任何異議。數(shù)周后，張某卻以保險期內(nèi)曾發(fā)生過保險事故為由，要求保險公司給付意外傷殘保險金。焦點在于保險公司是否應(yīng)給付這筆保險金。案例2王先生以夫人為被保險人，侄子王小五為受益人，在永安保險公司投保了一份人壽保險。后王小五出國留學(xué)，由于種種原因，中止了聯(lián)系。2002年5月13日，被保險人因病身故，投保人既沒有向保險公司申請理賠，也沒有通知受益人。2007年10月15日，王小五回國，得知上述情況，于16日向保險公司申請理賠，由于時間已久，對于一些證據(jù)和事情的性質(zhì)難以認(rèn)定。

保險公司拒絕給付，認(rèn)為：事故發(fā)生后，王小五沒有履行及時通知的義務(wù)，同時，也超過了人壽保險的索賠時效。王小五的律師認(rèn)為：保險法規(guī)定的是，人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。王小五在得知信息后第二天就索賠，符合法律規(guī)定。（三）近因原則近因原則內(nèi)容內(nèi)容：導(dǎo)致?lián)p失的近因是保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故，保險公司才負(fù)責(zé)賠償，否則，不賠。近因原則是判明風(fēng)險事故與保險標(biāo)的損失之間因果關(guān)系，以確定保險責(zé)任的一項基本原則近因的定義近因是指造成損失的最直接、最有效起主導(dǎo)性作用或支配性作用的原因，并非指時間上或空間上與損失最接近的原因。近因的認(rèn)定方法遞推法：從最初事件出發(fā)，進(jìn)行邏輯推理追溯法：從損失開始，自后向前追溯（二）近因的認(rèn)定與保險責(zé)任的確定（1）損失由單一原因（2）損失由同時發(fā)生的多種原因造成（3）損失由連續(xù)發(fā)生的多種原因造成（4）損失由間斷發(fā)生的多種原因造成（1）損失由單一原因造成該單一原因即近因

保險人不賠付單一原因近因保險風(fēng)險除外風(fēng)險保險人賠付案例：1、某人因患癌癥死亡，其投保了死亡保險，問是否賠付？2、某人因打架斗毆死亡，其投保了死亡保險，問是否賠付？案例1：２００１年１０月，司機(jī)姚某駕駛汽車時使用手機(jī)，由于注意力不集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個行人。其中一個行人傷勢嚴(yán)重，有生命危險。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察，認(rèn)定姚某應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

姚某得知后，精神恍惚，到后來神志錯亂不能自控。還沒等事故善后處理完畢，就趁家人不備跳河自殺身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的種種行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險公司提交了他生前曾去醫(yī)院看病治療以及醫(yī)生在診斷書上所下結(jié)論的證明和其他必要單證，要求保險公司給付保險金。最終保險公司給予了賠付。案例2小章是一個活潑可愛的女孩子，１８歲那年，父親給她投保了一份終身壽險。第二年，小章的男朋友忽然移情別戀，給了小章極大的打擊。正在小章情緒低落的時候，她在學(xué)校的考試中也沒能及格。于是，小章的情緒越發(fā)低落。在自己不能排解的情況下，小章選擇了服毒自殺。她的這種選擇給父母帶來了沉重的打擊，保險公司也拒絕給予她的家人賠付。損失由同時發(fā)生的多種原因造成多種原因同時并存發(fā)生。：即損失由多種原因造成，且這些原因幾乎同時發(fā)生，無法區(qū)分時間上的先后順序。各原因都是近因損失由同時發(fā)生的多種原因造成

同時并存的多種原因近因同為保險風(fēng)險保險人賠付同為非保險風(fēng)險保險人不賠付既有保險風(fēng)險，也有非保險風(fēng)險損失結(jié)果可以分別計算

保險人賠付保險風(fēng)險所致?lián)p失損失結(jié)果難以劃分

保險人一般不予賠付

案例1某人投保了意外傷害保險，其過馬路期間發(fā)生心肌梗塞，同時被車輛劇烈撞擊，當(dāng)場死亡。事故專家認(rèn)為：無法鑒定出其死亡是車禍導(dǎo)致的還是發(fā)病導(dǎo)致的。問：保險公司是否給付？案例某人投保了意外傷害保險，其過馬路期間被車輛碰撞，同時發(fā)生心肌梗塞當(dāng)場死亡。經(jīng)事故專家認(rèn)定：車禍只對其殘疾負(fù)責(zé)，不對其死亡負(fù)責(zé)。問：保險公司是否給付？（3）損失由連續(xù)發(fā)生的多種原因造成多種原因連續(xù)發(fā)生:即損失是由若干個連續(xù)發(fā)生的造成，且各原因之間的因果關(guān)系沒有中斷。則最初的原因是近因損失由連續(xù)發(fā)生的多種原因造成

連續(xù)發(fā)生的多種原因原因同為保險風(fēng)險保險人賠付同為非保險風(fēng)險保險人不賠付既有保險風(fēng)險，也有非保險風(fēng)險前因是保險風(fēng)險，后因是除外風(fēng)險保險人承擔(dān)賠付責(zé)任前因是除外風(fēng)險，后因是保險風(fēng)險

保險人不承擔(dān)予賠付責(zé)任

案例某女士投保人身意外傷害保險，遇到車禍，受傷。治療后留下后遺癥，頭痛難忍，最后自殺，問：保險公司是否賠償？（4）損失由間斷發(fā)生的多種原因造成多種原因間斷發(fā)生。即損失是由間斷發(fā)生的多種原因造成的。則于結(jié)果最接近的因果鏈條不斷的最初原因是近因（4）損失由間斷發(fā)生的多種原因造成責(zé)任確定方式新原因近因保險風(fēng)險除外風(fēng)險保險人賠付保險人不賠付案例某日，某公司組織員工進(jìn)行省內(nèi)旅游。車在高速公路上飛速行駛時，突然從后面飛駛而來一部大貨車（后經(jīng)交警裁定：大貨車為違章快速超車）。公司大巴來不及避讓，兩車碰撞。公司員工張強(qiáng)和王成受了重傷，被送入附近醫(yī)院急救。張強(qiáng)因顱腦受到重度損傷，且失血過多，搶救無效，于兩小時后身亡。王成在車禍中喪失了一條大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事發(fā)前不久，公司為全體員工購買了人身意外傷害保險，每人的保險金額為人民幣10萬元。事故發(fā)生后，該公司立即就此事向保險公司報案。保險公司接到報案后立即著手調(diào)查，了解到：張強(qiáng)一向身體健康，而王成則患心臟病多年。問保險公司對該二人的死亡應(yīng)該如何賠付？

案例1999年8月20日，王