淋巴瘤治療療效評(píng)估及PETCT的應(yīng)用進(jìn)展

淋巴瘤治療療效評(píng)估及PETCT的應(yīng)用進(jìn)展第1頁(yè)/共48頁(yè)淋巴瘤治療的療效評(píng)估

及PET-CT的作用第2頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12thICMLPET/CT進(jìn)展目錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹第3頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12thICMLPET/CT進(jìn)展目錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹第4頁(yè)/共48頁(yè)1999年之前沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究機(jī)構(gòu)沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ChesonBD,etal.ReportofanInternationalWorkshoptoStandardizeResponseCriteriaforNon-Hodgkin’sLymphomas.JournalofClinicalOncology.1999;17(4):1244–1244.第5頁(yè)/共48頁(yè)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一帶來(lái)明顯的局限性不符合淋巴瘤的生物學(xué)和治療反應(yīng)給不同研究結(jié)果之間的分析/比較帶來(lái)困擾第6頁(yè)/共48頁(yè)1999年IWG對(duì)NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一ChesonBD,etal.ReportofanInternationalWorkshoptoStandardizeResponseCriteriaforNon-Hodgkin’sLymphomas.JournalofClinicalOncology.1999;17(4):1244–1244.1999年，IWG國(guó)際工作小組發(fā)布了《NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》療效體格檢查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正常縮小>75%正常或不確定PR正常正常正常陽(yáng)性正常縮小≥50%縮小≥50%無(wú)關(guān)肝/脾縮小縮小≥50%縮小≥50%無(wú)關(guān)Relapse/PD肝/脾增大新病變新病變或增大新病變或增大再發(fā)第7頁(yè)/共48頁(yè)IWG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估具有重要意義標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為臨床研究提供了統(tǒng)一的研究終點(diǎn)使不同研究結(jié)果之間具有可比性幫助確認(rèn)更有效的治療手段第8頁(yè)/共48頁(yè)IWG標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的局限性不同觀(guān)察者之間以及同一觀(guān)察者多次觀(guān)察的差異某些推薦的檢查技術(shù)不再應(yīng)用CRu的定義容易誤解不包括結(jié)外病灶的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)第9頁(yè)/共48頁(yè)2007年IHP對(duì)IWG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂PET（PET/CT）的發(fā)展IHP修訂2007版NCCN指南采納沿用至今20072012第10頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12thICMLPET/CT進(jìn)展目錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹第11頁(yè)/共48頁(yè)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CR、PR、SD、PD等應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂ChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.第12頁(yè)/共48頁(yè)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—CR所有可測(cè)量臨床病灶和相關(guān)癥狀完全消失—典型的FDG高親和性或PET陽(yáng)性的淋巴瘤：治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性

—FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療后CT顯示所有淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶已縮至正常大小肝、脾不能觸及，影像學(xué)檢查大小正常，淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失骨髓侵犯者，重復(fù)骨髓活檢時(shí)必須已消除第13頁(yè)/共48頁(yè)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—PRChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.6個(gè)最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊SPD至少縮小50%肝脾淋巴結(jié)SPD（或單個(gè)淋巴結(jié)最大橫徑）縮小≥50%，肝脾無(wú)增大—典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療后原受累部位至少有1個(gè)PET陽(yáng)性

—FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：CT顯示病灶縮小除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官未見(jiàn)可測(cè)量病灶，無(wú)新病灶如果治療前骨髓標(biāo)本陽(yáng)性，則確定PR時(shí)不涉及骨髓評(píng)估。但是對(duì)于陽(yáng)性標(biāo)本應(yīng)明確細(xì)胞類(lèi)型第14頁(yè)/共48頁(yè)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—SDChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.患者未達(dá)CR或PR，但不符合疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)—典型的FDG高親和性的淋巴瘤：

先前病灶治療后PET為陽(yáng)性，且治療后CT或PET未見(jiàn)新病灶

—FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：

治療后CT顯示原病灶大小無(wú)改變第15頁(yè)/共48頁(yè)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—Relapsedisease/PDChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.在治療中或治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)任何徑線(xiàn)超過(guò)1.5cm的新病灶，即使其他病灶縮小任何先前受累的短徑超過(guò)1.0cm的單個(gè)淋巴結(jié)，其最長(zhǎng)徑增加至少50％任何先前侵犯淋巴結(jié)的SPD、單個(gè)受累結(jié)節(jié)或其他病灶（如肝或脾結(jié)節(jié)）的大小增加至少50％典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽(yáng)性病灶，治療后PET陽(yáng)性第16頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12thICMLPET/CT進(jìn)展目錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹第17頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET（PET/CT）的優(yōu)勢(shì)與CT相比，PET（PET/CT）的靈敏度和特異度更高ChesonBD.RoleofFunctionalImagingintheManagementofLymphoma.JournalofClinicalOncology.2011;29(14):1844–1854.第18頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET在淋巴瘤各亞型中的應(yīng)用可靠性好敏感度>90%DLBCL,HL:PET的應(yīng)用價(jià)值得到公認(rèn)1,2FL,MCL:PET的應(yīng)用價(jià)值仍有爭(zhēng)議1,2可靠性中等敏感度50-70%MZL,SLL,MALT較傳統(tǒng)CT無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，不推薦應(yīng)用PET作為療效評(píng)估或預(yù)測(cè)預(yù)后3,4可靠性不確定PTCL,NK/T,ALCL缺乏大樣本數(shù)據(jù)或有相互矛盾的數(shù)據(jù),暫不推薦應(yīng)用PET5,61.Juweidetal,JClinOncol.2007Feb10;25(5):571-578.2.JuweidME.MethodsMolBiol.2011;727:1-19.3.JerusalemGetal.AnnOncol.2001;12(6):825-30.4.HoffmannMetal.AnnOncol.1999;10(10):1185-95.KakoSetal.AnnOncol.2007;18(10):1685-90.6.ElstromRetal.Blood.2003;101(10):3875-6.第19頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET（PET/CT）進(jìn)行療效評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)ChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.3w6w8w2w完成治療炎性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間最佳時(shí)間點(diǎn)第20頁(yè)/共48頁(yè)JuweidME,etal.ResponseAssessmentofAggressiveNon-Hodgkin’sLymphomabyntegratedInternationalWorkshopCriteriaandFluorine-18–FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography.JournalofClinicalOncology.2005;23(21):4652–4661.將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)增加了療效的確定性CR例數(shù)增加取消了CRu第21頁(yè)/共48頁(yè)JuweidME,etal.ResponseAssessmentofAggressiveNon-Hodgkin’sLymphomabyIntegratedInternationalWorkshopCriteriaandFluorine-18–FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography.JournalofClinicalOncology.2005;23(21):4652–4661.將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)使生存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別CR和PR在PFS上的差異更易識(shí)別無(wú)進(jìn)展生存率Fig3.Progression-freesurvivalbyInternationalWorkshopCriteria(IWC)andIWCpluspositronemissiontomography(PET)basedontheKaplan-Meiermethod.(____)Completeresponse(CR)byIWC(n=17);(____)CRbyIWC+PET(n=35);(____)partialresponse(PR)byIWC(n=19);(____)PRbyIWC+PET(n=12);censoredobservations.第22頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET的正確解讀和檢查時(shí)機(jī)：

2007年IHP共識(shí)化療或免疫化療后至少3周進(jìn)行，推薦6-8周放療后8-12周進(jìn)行目測(cè)定性足以判斷PET是否陽(yáng)性，無(wú)需SUV值定量評(píng)價(jià)截面最長(zhǎng)徑≥2cm的殘留腫塊是否為PET陽(yáng)性，應(yīng)以縱膈血池活性（MBP）作為陰性對(duì)照截面最長(zhǎng)徑<2cm的腫塊，包括正常大小淋巴結(jié),FDG活性高于周?chē)尘暗木鶓?yīng)考慮淋巴瘤肝、脾、肺、骨髓是否PET陽(yáng)性：≥1.5cm的肺結(jié)節(jié)，且攝取值高于MBP可考慮淋巴瘤≥1.5cm的肝脾結(jié)節(jié)，且攝取值高于正常肝脾組織應(yīng)考慮淋巴瘤骨骼或骨髓局灶性攝取增高應(yīng)考慮淋巴瘤強(qiáng)烈建議應(yīng)用PET衰減校正技術(shù)PET中期評(píng)估仍在臨床試驗(yàn)中，尚無(wú)明確結(jié)論Juweidetal,JClinOncol.2007Feb10;25(5):571-578.

第23頁(yè)/共48頁(yè)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同樣取消了CRuChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.PET（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu病例被重新定義為CR或PR第24頁(yè)/共48頁(yè)NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行HL療效評(píng)估的建議NCCNGuidelineforNon-HodgkinLymphoma(2012.3versionfromwww.NCCN.org)

NCCN指南建議：對(duì)I~II期的HL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估第25頁(yè)/共48頁(yè)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了一個(gè)從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進(jìn)一步修訂的過(guò)程PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的修訂起了重要的推動(dòng)作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別PET/CT的中期結(jié)果可評(píng)估DLBCL的預(yù)后，這在國(guó)際學(xué)術(shù)界正在不斷被證實(shí)并引起更多研究?？偨Y(jié)第26頁(yè)/共48頁(yè)NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行DLBCL療效評(píng)估的建議NCCNGuidelineforNon-HodgkinLymphoma(2012.3versionfromwww.NCCN.org)

NCCN指南建議：對(duì)I~IV期的DLBCL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估第27頁(yè)/共48頁(yè)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了一個(gè)從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進(jìn)一步修訂的過(guò)程PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的修訂起了重要的推動(dòng)作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別PET/CT的中期結(jié)果可評(píng)估DLBCL的預(yù)后，這在國(guó)際學(xué)術(shù)界正在不斷被證實(shí)并引起更多研究?？偨Y(jié)第28頁(yè)/共48頁(yè)ESMO-2012指南對(duì)PET/CT療效評(píng)估不做推薦第29頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET/CT在淋巴瘤評(píng)效中的爭(zhēng)議性如何正確解讀PET/CT結(jié)果？采取哪種標(biāo)準(zhǔn)？Juweid標(biāo)準(zhǔn)vs.Deauville標(biāo)準(zhǔn)……如何判讀結(jié)果？目測(cè)法(visualanalysis)vs.半定量SUVmax降幅法……選取哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)能夠更好的體現(xiàn)治療效果？PET/CT1vs.PET/CT2vs.PET/CT4……化療間期時(shí)間點(diǎn)？末次化療后時(shí)間點(diǎn)？……中期PET/CT可否指導(dǎo)后續(xù)治療的更改？NCCNvs.ESMO;BeyondDLBCL/HL?第30頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12thICMLPET/CT進(jìn)展目錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹第31頁(yè)/共48頁(yè)推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的分期組織學(xué)類(lèi)型攝取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100NodalMZL67-100Non-gastricExtranodalMZL~70+GastricMALT0-40CLL/SLL47-83PTCLnos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90ChesonBD.12thICML,abstract128第32頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ET可代替部分患者的骨髓活檢PET可以代替HL患者的骨髓活檢DLBCLPET骨髓陽(yáng)性可以確定為進(jìn)展期，不需骨髓活檢DLBCLPET骨髓陰性，考慮骨髓活檢活檢結(jié)果可能會(huì)是不同病理類(lèi)型骨髓活檢可以發(fā)現(xiàn)PET不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶其他病理類(lèi)型仍需進(jìn)行骨髓活檢ChesonBD.12thICML,abstract128第33頁(yè)/共48頁(yè)推薦5分法用于評(píng)判PET結(jié)果評(píng)分PET/CT掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1病灶代謝的攝取值不超過(guò)背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值≤縱膈血池影（-）3縱膈血池影<病灶代謝的攝取值≤肝血池影（-/+）4任何病灶部位的攝取值相對(duì)肝血池影有適度濃聚（+）5任何病灶部位的攝取值相對(duì)肝血池影有顯著濃聚（+）顯著濃聚是指：病灶的最大SUV值>兩倍肝血池影第34頁(yè)/共48頁(yè)中期PET在DLBCL中的預(yù)后價(jià)值（SAKK38/07）MamotC,etal.12thICML,abstract015診斷與分期CTandPET2×R-CHOP-14CTPET/CT由研究者決策接下來(lái)的治療方式PET2×R-CHOP-142×R-CHOP-142×R-CHOP-14序貫2×RCTPET/CT隨訪(fǎng)局部進(jìn)展完全緩解、部分緩解、無(wú)疾病進(jìn)展PET+PET-所有患者均接受6×R-CHOP-14+2R(withG-CSF)第35頁(yè)/共48頁(yè)SAKK38/07

PET結(jié)果解讀方法局部病灶評(píng)價(jià)PET可測(cè)量及可評(píng)估病灶為陽(yáng)性[病灶的最大SUV值>縱膈血池的最大SUV值]總體評(píng)價(jià)5分評(píng)分法1-3分與4-5分作為最佳分隔評(píng)分PET/CT掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1病灶代謝的攝取值不超過(guò)背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值≤縱膈血池影（-）3縱膈血池影<病灶代謝的攝取值≤肝血池影（-/+）4任何病灶部位的攝取值相對(duì)肝血池影有適度濃聚（+）5任何病灶部位的攝取值相對(duì)肝血池影有顯著濃聚（+）第36頁(yè)/共48頁(yè)SAKK38/07PET確診情況PET2單中心評(píng)估研究中央評(píng)估陰性56(40%)68(53%)陽(yáng)性85(60%)60(47%)合計(jì)141128第37頁(yè)/共48頁(yè)SAKK38/07無(wú)事件發(fā)生生存期單中心評(píng)估EPSPET單中心評(píng)估EFSPET研究中央評(píng)估,5分制陰性陽(yáng)性無(wú)事件發(fā)生生存率無(wú)事件發(fā)生生存率時(shí)間(月)時(shí)間(月)研究中央評(píng)估#atriskPET-5650464139261561PET+8550424240342393#atriskPET-685855514935227

2PET+6033272624191371陰性陽(yáng)性第38頁(yè)/共48頁(yè)根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL治療

（E3404PhaseIIstudy）SwinnenLJ,etal.12thICML,abstract016III/IV期DLBCL患者巨塊II級(jí)R-CHOP×1PET+PET-R-ICE×4(共8個(gè)療程）)R-CHOP×2(共6個(gè)療程)R-CHOP×3第三療程第11-20天行PET檢查第39頁(yè)/共48頁(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)中期PET+患者比例:33%中期PET+患者的2年P(guān)FS45%99例患者入組第40頁(yè)/共48頁(yè)中期PET結(jié)果PETScan陽(yáng)性陰性中期治療NHL治療中2-4療程13/76（17%）63/76（83%）統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì):PET+33%第41頁(yè)/共48頁(yè)無(wú)進(jìn)展生存期總計(jì)PET陽(yáng)性PET陰性