淹溺電擊傷環(huán)境因素所致疾病

淹溺電擊傷環(huán)境因素所致疾病第1頁(yè)/共56頁(yè)定義：

淹溺(drowning)：又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。

第2頁(yè)/共56頁(yè)病因不會(huì)游泳意外落水在游泳過程中，時(shí)間過長(zhǎng)力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等在淺水區(qū)跳水，頭撞硬物，發(fā)生顱腦損傷而溺水潛水意外，或投水自殺游泳過程中疾病急性發(fā)作第3頁(yè)/共56頁(yè)淹溺

水大量進(jìn)入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，若急救不及時(shí)，可造成呼吸和心搏驟停而死亡。不慎跌入糞坑、污水池和化學(xué)物貯槽時(shí)，還可引起皮膚和粘膜損傷以及全身中毒。

第4頁(yè)/共56頁(yè)發(fā)病機(jī)制

發(fā)生溺水后，因驚慌、恐懼或驟然寒冷等強(qiáng)烈刺激，人體本能地屏氣，以避免水進(jìn)入呼吸道。不久，因缺氧不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而大量進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留及代謝性酸中毒。

第5頁(yè)/共56頁(yè)分類濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。濕性淹溺約占淹溺者的90％。干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無(wú)水吸人，約占淹溺者的10％。第6頁(yè)/共56頁(yè)分類淡水淹溺吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)。肺泡壁上皮細(xì)胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步阻礙氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧。淡水進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。

第7頁(yè)/共56頁(yè)景色宜人，但不要輕易下水！第8頁(yè)/共56頁(yè)分類海水淹溺海水含3．5％氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對(duì)呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫。高鈣血癥可引起心動(dòng)過緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴(kuò)張、血壓降低。

第9頁(yè)/共56頁(yè)海洋是它們的！第10頁(yè)/共56頁(yè)第11頁(yè)/共56頁(yè)分類冷水淹溺在冷水中，體溫迅速降低，體內(nèi)中心溫度下降至30～34℃時(shí)，可使神志喪失，加重誤吸窒息，還可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。然而，人體沉溺在冷水中，由于潛水反射使得心跳減慢，外周血管收縮，這樣可使更多的動(dòng)脈血供應(yīng)心臟和大腦；同時(shí)低溫時(shí)組織氧耗減少，延長(zhǎng)了溺水者的可能生存時(shí)間，因此即使沉溺長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，也應(yīng)積極搶救。

第12頁(yè)/共56頁(yè)第13頁(yè)/共56頁(yè)臨床特點(diǎn)可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進(jìn)入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無(wú)力淹溺1-2min內(nèi)淹溺3-4min內(nèi)

淹溺5min以上

神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。第14頁(yè)/共56頁(yè)臨床表現(xiàn)-院前*神志不清，面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血*皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷，*血壓下降或測(cè)不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，*腹部可因胃擴(kuò)張而隆起，*有的甚至合并顱腦及四肢損傷。

第15頁(yè)/共56頁(yè)臨床表現(xiàn)-院內(nèi)在復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復(fù)蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺布滿濕啰音。重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血、急性腎功能衰竭或播散性血管內(nèi)凝血等各種并發(fā)癥。第16頁(yè)/共56頁(yè)淡水淹溺的病理生理淡水淹溺肺泡內(nèi)低滲性液體血液自肺泡到血管

溶血血容量↑↑

低鈉、低氯、

高鉀血癥

低蛋白血癥

高血紅蛋白血癥肺水腫、心衰

心搏驟停

第17頁(yè)/共56頁(yè)海水淹溺的病理生理海水淹溺肺泡內(nèi)高滲性液體血管內(nèi)液體進(jìn)入肺泡急性肺水腫心衰低蛋白血癥、高鈉血癥

高鈣血癥、高鎂血癥心律失常第18頁(yè)/共56頁(yè)淹溺

---實(shí)驗(yàn)室檢查淡水淹溺，出現(xiàn)低鈉、低氧血癥，溶血時(shí)可發(fā)生高鉀血癥，尿中游離血紅蛋白陽(yáng)性。海水淹溺，血鈉、血氯輕度增高，并可伴血鈣、血鎂增高。第19頁(yè)/共56頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒。肺部X線片顯示肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。

第20頁(yè)/共56頁(yè)第21頁(yè)/共56頁(yè)第22頁(yè)/共56頁(yè)生命指征評(píng)估（1）（2）（3）（4）

評(píng)估

淹溺時(shí)間施救時(shí)間

觀察

意識(shí)、呼吸脈搏、心率節(jié)律、皮膚

評(píng)估

缺氧、窒息嚴(yán)重程度

判斷

心臟停搏

觀察

復(fù)蘇效果

判斷

是否存在低體溫第23頁(yè)/共56頁(yè)淹溺的急救EmergencyTreatment第24頁(yè)/共56頁(yè)第25頁(yè)/共56頁(yè)急救程序診斷●有溺水史●面部腫脹，雙眼充血●口鼻及氣道外溢血性泡沫●上腹膨脹，雙肺布滿濕羅音●神志不清，抽搐●血壓下降，四肢厥冷●重者出現(xiàn)室顫、心肺停止現(xiàn)場(chǎng)急救●評(píng)估ABC ●評(píng)估生命體征●保持呼吸道通暢●吸氧（酒精濕化）●開放靜脈通道●血?dú)夥治觥裥碾姳O(jiān)護(hù)，指搏氧飽和度監(jiān)測(cè)醫(yī)院急診室●保持呼吸道通暢：去除口鼻異物，清除呼吸道內(nèi)的水●評(píng)估ABC，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)行CPR●呼叫120，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步的生命支持心肺復(fù)蘇●開放氣道●氣管插管，建立有效的呼吸●建立有效的循環(huán)并發(fā)癥的處理●腦水腫●急性肺水腫，ARDS●急性腎衰●溶血性貧血●繼發(fā)感染●酸堿平衡失調(diào)●DIC監(jiān)護(hù)與護(hù)理●觀察呼吸情況●心電監(jiān)護(hù)，觀察心律情況●監(jiān)測(cè)CVP●監(jiān)測(cè)血壓●記每小時(shí)尿量●采血行生化、血?dú)夥治觥窀鶕?jù)病情，調(diào)整輸液速度第26頁(yè)/共56頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)急救

(1)水中急救自救：不會(huì)游泳者，采取仰面體位，頭頂向后，口鼻向上露出水面，保持冷靜，設(shè)法呼吸，等待他救。會(huì)游泳者，當(dāng)腓腸肌痙攣時(shí)，將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉，使大腳趾蹺起，持續(xù)用力，直至劇痛消失，痙攣也就停止；若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并采取仰臥位，用兩足劃游。第27頁(yè)/共56頁(yè)水中自救第28頁(yè)/共56頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)急救

(1)水中急救他救：救護(hù)者應(yīng)從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救護(hù)時(shí)應(yīng)防止被淹溺者緊緊抱住。第29頁(yè)/共56頁(yè)第30頁(yè)/共56頁(yè)水中救援

第31頁(yè)/共56頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)急救(2)地面急救暢通呼吸道：立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動(dòng)而排水。但不可因倒水時(shí)間過長(zhǎng)而延誤心肺復(fù)蘇。第32頁(yè)/共56頁(yè)暢通呼吸道第33頁(yè)/共56頁(yè)第34頁(yè)/共56頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)急救(2)地面急救

心肺復(fù)蘇：對(duì)呼吸、心搏停止者應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇，即盡快予口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓?？趯?duì)口吹氣量要大。有條件時(shí)及時(shí)予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸人高濃度氧。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。

第35頁(yè)/共56頁(yè)第36頁(yè)/共56頁(yè)第37頁(yè)/共56頁(yè)急診室搶救

1.繼續(xù)心肺復(fù)蘇入院初重點(diǎn)在心肺監(jiān)護(hù)，通過氣管插管、高濃度供氧及輔助呼吸等一系列措施來維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血?dú)夂退釅A平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴(kuò)張，改善供氧和氣體交換。積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。

第38頁(yè)/共56頁(yè)急救處理2.防治顱內(nèi)高壓和腦水腫，保護(hù)腦組織

⑴

昏迷或心搏、呼吸停止者，一般均有顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓持續(xù)增高,可致腦血流量減少，加重受損腦組織的缺血性損傷?？墒褂?0%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注或速尿靜脈注射、白蛋白靜滴，不僅有脫水防治腦水腫的作用，而且也有預(yù)防治療淹溺中常出現(xiàn)的肺水腫的作用。第39頁(yè)/共56頁(yè)急救處理靜點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松10mg--20mg或琥珀酸氫化可的松等對(duì)心跳停止后出現(xiàn)的腦水腫有較好的防治作用，并可減少血管內(nèi)溶血。另外，也可用高壓氧艙治療，提高血氧張力，增加血氧彌散，使血液和組織氧含量增多，對(duì)淹溺造成的組織缺氧，尤其是腦缺氧有較好的療效第40頁(yè)/共56頁(yè)急救處理

（2）有意識(shí)障礙者，可予促進(jìn)腦組織代謝、保護(hù)腦細(xì)胞的藥物，如輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、納洛酮、FDP等；并保持血糖在11.1mmol/L以下。

(3)

腦低溫治療

自1985年Williams等報(bào)導(dǎo)低溫治療心跳驟停的腦缺氧有效后，國(guó)內(nèi)外臨床及實(shí)驗(yàn)均證實(shí)低溫可減輕缺血后腦損害。第41頁(yè)/共56頁(yè)急診室搶救

3.維持水和電解質(zhì)平衡

淡水淹溺時(shí)適當(dāng)限制液體攝入，可積極補(bǔ)2％～3％氯化鈉溶液；海水淹溺時(shí)不宜過分限制液體補(bǔ)充，可予補(bǔ)5％葡萄糖液。靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒，溶血明顯時(shí)宜適量輸血以增加血液攜氧能力。第42頁(yè)/共56頁(yè)急救處理4、及時(shí)糾正血容量異常

淡水淹溺者，如血壓基本穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)早進(jìn)行利尿脫水，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，防止肺水腫和腦水腫。血壓不能維持又急需脫水者，可輸2~3%氯化鈉溶液500ml或全血、濃縮紅細(xì)胞懸液、濃縮血漿或白蛋白等糾正血液稀釋和防止紅細(xì)胞溶解。淡水淹溺所致的溶血一般不需要特殊治療，嚴(yán)重溶血時(shí)可采用換血療法，每次靜脈換血量不超過總量的5%--20%，以免發(fā)生低血壓。

第43頁(yè)/共56頁(yè)急救處理5、鎮(zhèn)靜止驚

當(dāng)患者出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐時(shí)，不僅增加耗氧量，更重要的是由于強(qiáng)直—抽搐性發(fā)作可影響復(fù)蘇過程中呼吸功能的恢復(fù)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損害。此時(shí)可靜注安定并肌注苯巴比妥鈉等。

第44頁(yè)/共56頁(yè)六、急救處理6、抗感染治療

淹溺時(shí)氣管內(nèi)吸入大量污物，加之機(jī)體抵抗力下降，發(fā)生感染的可能性很大，因此應(yīng)及早選用抗生素防治肺部感染。一般首選較強(qiáng)的廣譜抗生素。7、對(duì)于在淺水中游泳或跳水姿勢(shì)不當(dāng)?shù)难湍缯?，?yīng)注意有無(wú)頸椎損傷和顱腦損傷、閉合性腹腔內(nèi)臟器損傷以及骨折的可能，并進(jìn)行相關(guān)體格檢查和X線、B超和頭顱CT等輔助檢查。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，以免漏診。第45頁(yè)/共56頁(yè)急診室搶救

8.其他并發(fā)癥處理及時(shí)防治肺部感染，體溫過低者及時(shí)采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施，合并顱外傷及四肢傷者亦應(yīng)及時(shí)處理，尤其要提高對(duì)急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、播散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥出現(xiàn)的警惕性。第46頁(yè)/共56頁(yè)小結(jié)1.淹溺復(fù)蘇缺氧時(shí)間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素最重要的緊急治療是通氣和供氧2.倒水方法急救處理

1.

補(bǔ)充血容量補(bǔ)充，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡2.

防治腦缺氧損傷、控制抽搐3.防治并發(fā)癥現(xiàn)場(chǎng)急救急診處理第47頁(yè)/共56頁(yè)病例分享第48頁(yè)/共56頁(yè)患者男，17歲，因溺水后神志不清半小時(shí)入院治療?；颊哂谌朐呵鞍胄r(shí)游泳時(shí)不慎溺水后出現(xiàn)神志不清，煩躁，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。由120急救送我院。入院時(shí)患者咯粉紅色泡沫樣痰。查體：體溫36℃，脈搏160次/min，呼吸26次/min，血壓90/60mmHg；神志不清，躁動(dòng)不安，雙眼向上凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射減弱，口唇紫紺；頸項(xiàng)強(qiáng)直；雙肺叩診濁音，雙肺滿濕性羅音；心率160次/min，律齊，心音低；腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢肌張力增高，病理征未引出。第49頁(yè)/共56頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞29．1×109/L，分類中性粒細(xì)胞0.73%，血紅蛋白154g/L，尿素氮5.82mmol/L，血肌酐84.5umol/L，尿酸835.5umol/L，血鉀2.75mmol/L，血鈉129.4mmol/L，AST69U/L，磷酸肌酸激酶3101U/L，肌酸激酶同工酶65U/L，乳酸脫氫酶779U/L，a·羥丁酸脫氫酶163U/L，總膽紅素872umol/L，直接膽紅素2.2umol/L。吸氧10L/min