肝衰竭感染的預(yù)防與處理

肝衰竭感染的預(yù)防與處理第1頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二定義:肝功能衰竭(肝衰竭)肝細(xì)胞大量壞死出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害和肝性腦病一組臨床綜合征第2頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭診療指南急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭

中華肝臟病雜志2006年9月中華臨床感染病雜志2012年6月第3頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二模式內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第4頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和治療這是提高肝功能衰竭存活率的有效保證繼發(fā)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病、腦水腫凝血功能障礙肝腎綜合征代謝紊亂

并發(fā)癥第5頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二出血顱內(nèi)高壓感染多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：由于出血引起死亡的發(fā)生率從25%下降到<5%顱內(nèi)高壓引起死亡的發(fā)生率已下降到20.25%最常見(jiàn)的死亡原因是MOSF

（常常由敗血癥激發(fā)），可以加重出血，增加顱內(nèi)高壓發(fā)生機(jī)會(huì)。第6頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭時(shí)的感染肝衰竭極易并發(fā)細(xì)菌感染,細(xì)菌感染往往又會(huì)進(jìn)一步加重肝衰竭,使病情惡化,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后.因此抗感染治療是肝衰竭救治的重要環(huán)節(jié)之一LeeWM.Recentdevelopmentsinacuteliverfailure.BestPractResClinGastroenterol,2012,26:3-16第7頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因一肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因1.免疫功能減退是合并感染的主要原因肝衰竭之所以容易發(fā)生繼發(fā)感染(1)補(bǔ)體成分合成不足,趨化、調(diào)理、免疫粘附作用降低,白細(xì)胞粘附性減弱,宿主對(duì)細(xì)菌的易感性增加第8頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因(2).血漿纖維連接纖維蛋白缺陷!,枯否細(xì)胞功能下降,防御與清除細(xì)菌能力降低LeberB,SpindelboeckW,StadlbauerV.Infectiouscomplicationsofacuteandchronicliverdisease.SeminRespirCritCareMed,2012,33;80-95第9頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因2.腸道粘膜屏障受損致腸源性感染增加:肝衰竭時(shí),由于免疫功能下降,腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖和易位、腸道功能紊亂,加上腸粘膜屏障功能受損、腸壁通透性增高和腹水的出現(xiàn),極易引起腸源性感染,臨床上自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontancousbacterialperitonitis,SBP)十分常見(jiàn)CheongHS,KangCI,LeeJA,etal.Clinicalsignificanceandoutcomeofnosocomialacquisitionofspontaneousbacterialperitonitisinpatientswithlivercirrhosis.ClinInfectDis,2009,48:1230-1236

第10頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因3.醫(yī)源性感染在繼發(fā)感染中占有不可忽示的地位:用于診斷和治療的侵入性操作,廣譜抗菌藥物和激素的應(yīng)用是醫(yī)源性感染主要的外來(lái)因素.第11頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因前者破壞了患者的正常免疫屏障,使病原微生物更容易侵入機(jī)體,后者在抑制或殺滅致病菌同時(shí),使正常菌群失調(diào)、條件致病毒菌耐藥并乘虛而入,兩者在肝衰竭免疫功能下降的情況下更易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生第12頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭合并細(xì)菌感染的原因4.并發(fā)真菌感染往往使患者的病情進(jìn)一步迅速惡化,真菌感染是肝衰竭患者典型的院內(nèi)感染.其主要原因?yàn)E用抗菌藥物以及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不當(dāng).一般的真菌感染(如腸道),經(jīng)適當(dāng)處理,大多可控制,侵襲性真菌感染尤其是肺部的真菌感染,進(jìn)展迅速,往往導(dǎo)致死亡FalconeM,MassettiAP,RussoAetal.Invasiveaspergillosisinpatientswithliverdiseease.MedMycol,2011,49:406-413第13頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二感染是ALF最常見(jiàn)的并發(fā)癥

細(xì)菌（G＋、G－）是主要的致病菌，真菌感染的發(fā)生率大概是30%，主要是念珠菌感染。密切的監(jiān)護(hù)、血/尿細(xì)菌培養(yǎng)、胸透，應(yīng)注意靜脈插管避免不必要的插管RolandoN，Philpott-HowardJ，WilliamsRSeminLiverDis.1996;16:389-402

第14頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二感染的部位其中肺部感染占50%尿道感染占22%靜脈插管引起的菌血癥占12%16%為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎引起的感染

Rolando,N.Philpott-Howand,J.&Willams,R.Semin.LiverDis.16,389-402,1996第15頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二感染的處理嚴(yán)重患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪胸部X線攝片，及時(shí)進(jìn)行血尿痰培養(yǎng)。約30%ALF并發(fā)感染者可無(wú)癥狀，僅有發(fā)熱和白細(xì)胞升高，應(yīng)引起注意有部分慢性肝炎患者因發(fā)生感染，未及時(shí)處理，可使病情加重第16頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的防治第17頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎定義：肝硬化腹水患者發(fā)生的腹水感染稱為自發(fā)性或原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

(spontaneousbacterialperitonitisSBP)

其定義為沒(méi)有明顯腹腔內(nèi)感染源伴無(wú)菌腹水的繼發(fā)感染，是肝硬化腹水最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一

第18頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率重型肝炎肝性腦病肝硬化國(guó)內(nèi)報(bào)道3%-10%國(guó)外報(bào)道3%-8%8.4%-24.7%發(fā)生過(guò)肝性腦病的患者其發(fā)生率明顯高于無(wú)肝性腦病患者，為36%左右。第19頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎致病菌：在SBP患者腹水中，培養(yǎng)出的細(xì)菌，絕大多數(shù)為腸道內(nèi)的正常需氧菌，且以單一菌種多見(jiàn)。

60%-80%為需氧革蘭陰性菌大腸桿菌占40%-50%。其它細(xì)菌有肺炎球菌、肺炎桿菌及其它球菌，而厭氧菌感染及混合感染少見(jiàn)第20頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二SBP的易患因素確切的誘發(fā)因素：

1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)肝病

2.伴發(fā)胃腸道出血

3.腹水蛋白量<10g/L4.曾有過(guò)原發(fā)性腹膜炎病史第21頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二SBP的易患因素可能的誘發(fā)因素

1.尿道感染

2.置導(dǎo)尿管

3.置靜脈導(dǎo)管

4.反復(fù)大量治療性放腹水

5.腹水中游離鐵升高第22頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二SBP的易患因素可能的無(wú)關(guān)因素1.診斷性腹穿2.內(nèi)鏡檢查3.食道靜脈曲張的硬化劑注射或套扎治療

4.原發(fā)性肝細(xì)胞癌第23頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)1.普通型：最常見(jiàn)，起病急，發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，腹部壓痛及反跳痛，血白細(xì)胞數(shù)增多。

2.休克型：常見(jiàn)劇烈腹痛或急性發(fā)熱后不久，幾小時(shí)至一天內(nèi)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，休克后體溫不升，唇指發(fā)紺，尿少甚至尿閉，腹部壓痛，血白細(xì)胞增加，血培養(yǎng)陽(yáng)性。第24頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)3.頑固性腹水型：腹水進(jìn)行性增多，應(yīng)用各種利尿劑及放腹水均不能奏效，腹部體征較輕，有輕度腹膜刺激癥。4.肝昏迷型：常見(jiàn)發(fā)熱、腹痛。出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，深度黃疸，肝功能?chē)?yán)重?fù)p害繼而迅速惡化進(jìn)入昏迷。第25頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)5.無(wú)癥狀型：感染輕，除有輕微腹脹或偶有低熱外，肝功能損害較輕微甚至正常，腹部深觸診時(shí)有輕度壓痛。第26頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹水檢查1、常規(guī)示：混濁，或毛玻璃狀，細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.3×109/L，粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>75/mm3（對(duì)早期診斷及輕型診斷有意義），中性粒細(xì)胞>25%，腹水常規(guī)需動(dòng)態(tài)觀察。當(dāng)PMN>0.25×109/L可確診。第27頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹水檢查2、細(xì)菌涂片：找細(xì)菌，超速3000轉(zhuǎn)/分，離心8-10分鐘沉淀，作細(xì)菌涂片，鏡檢有參考價(jià)值。第28頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹水檢查3、腹水培養(yǎng)：傳統(tǒng)培養(yǎng)方法陽(yáng)性率低（42%），易漏診。Runyon采用血培養(yǎng)瓶在床邊作腹水穿刺后立即床邊接種，(2份)陽(yáng)性率提高至(92%-93%)第29頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹水檢查4、腹水糖及腹水糖/血糖比值：當(dāng)SBP發(fā)生其比值可以從1.30±0.20降至0.96±0.24。當(dāng)治愈后比值升至1.09±0.27。因而比值對(duì)鑒別感染性腹水和無(wú)菌性腹水有一定價(jià)值。第30頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹水檢查5、腹水LDH：Runyon證實(shí)，發(fā)生SBP時(shí)腹水LDH明顯升高，Case研究表明LDH>120mU/mL為標(biāo)準(zhǔn)，LDH診斷SBP的敏感性為63%，特異性為97%第31頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹水檢查6、與繼發(fā)性腹膜炎鑒別：當(dāng)腹水PMN（白細(xì)胞）>10×109/L者，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎（穿孔），及時(shí)外科會(huì)診手術(shù)。第32頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷

肝硬化、重型肝炎并發(fā)腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)有三項(xiàng)：1.出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，腹部壓痛、腹肌緊張及反跳痛等癥狀體征2.腹水檢查符合急性炎癥改變3.腹水培養(yǎng)陽(yáng)性具備以上任何兩項(xiàng)，除外繼發(fā)性、結(jié)核性及癌性腹水即可診斷第33頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷肝硬化腹水的患者出現(xiàn)原發(fā)性腹膜炎的癥狀或體征，或雖無(wú)腹腔感染的癥狀和體征，但臨床病情惡化時(shí)，均應(yīng)立即進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。腹水檢查是原發(fā)性腹膜炎的診斷依據(jù)，亦是早期診斷腹水感染的關(guān)鍵措施。第34頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷對(duì)腹膜炎時(shí)腹水的穿刺，看法不一致Conn認(rèn)為腹膜炎常為無(wú)癥狀感染，腹水穿刺有診斷價(jià)值，在治療上也有意義.但有人持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為腹穿可成為腹膜炎的誘發(fā)因素.大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)可疑患者進(jìn)行腹穿以明確診斷，但在操作時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)，以防發(fā)生繼發(fā)感染第35頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷腹水穿刺的指征1.肝硬化患者第1次出現(xiàn)腹水時(shí)2.因肝硬化腹水收入住院的患者3.肝硬化腹水患者出現(xiàn)病情加重或細(xì)菌感染的癥狀第36頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷腹腔穿刺要避開(kāi)腹部手術(shù)疤痕，在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，第1管做細(xì)菌培養(yǎng)，最后1管做常規(guī)。如腹水為血性，需要校正腹水中中性粒細(xì)胞(PMN)數(shù)值，即每250個(gè)紅細(xì)胞減去1個(gè)PMN(外周血中PMN與RBC的最大比例)第37頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷

腹水檢查的內(nèi)容：1.腹水涂片染色2.腹水常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)3.腹水其它的化驗(yàn)指標(biāo)：白介素6、

C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶等4.腹水培養(yǎng)：建議在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，接種的腹水至少要10ml第38頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷

按照腹水檢查結(jié)果SBP分為3種情況1.典型的SBP：腹水中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/ml，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性(通常為單種細(xì)菌)

第39頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷2.非典型的SBP：腹水中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/ml，腹水培養(yǎng)陰性.培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(CNNA)

應(yīng)注意是否己用過(guò)抗菌藥物，并排除腹腔腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)密切追蹤觀察，重復(fù)腹水檢查以明確診斷。第40頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷對(duì)這類(lèi)患者研究認(rèn)為其預(yù)后仍與一般SBP相似主張對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增高性腹水，仍應(yīng)予抗菌治療第41頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷3.中性粒細(xì)胞≤250/ml，細(xì)菌培養(yǎng)多為單一菌種陽(yáng)性。(單菌的非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌腹水MNB)有人認(rèn)為這種情況為SBP的早期階段，如癥狀存在則應(yīng)予抗菌治療，并密切觀察治療反應(yīng)。如無(wú)癥狀者應(yīng)追蹤再次腹穿檢查，以決定是否需要治療第42頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷國(guó)內(nèi)情況：由于腹水培養(yǎng)率極低，加之腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)低于國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，使SBP出現(xiàn)第4種情況4.腹水白細(xì)胞<500/ml(或腹水中性粒細(xì)胞

<250/ml)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。這種情況判斷依臨床經(jīng)驗(yàn)決定。如有感染癥狀和體征，即使腹水培養(yǎng)陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)低亦應(yīng)給予抗菌治療第43頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷如患者無(wú)癥狀，可對(duì)腹水進(jìn)行追蹤觀察，待腹水細(xì)胞增高，或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，再進(jìn)行抗菌治療第44頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭時(shí)的感染

由于肝衰竭患者肝臟功能本身和并發(fā)細(xì)菌感染的特殊性，決定了其抗菌藥物使用的復(fù)雜性和困難性.如何合理應(yīng)用抗菌藥物,是當(dāng)前臨床上迫切需要解決的問(wèn)題第45頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則1、選用抗菌譜廣、兼顧對(duì)G+及G-菌有效抗生素選作經(jīng)驗(yàn)性治療，當(dāng)培養(yǎng)報(bào)告及藥敏出來(lái)后按藥敏選用抗生素，一般以第三代或第四代頭孢為首選第46頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則2、選用對(duì)肝腎毒性少或無(wú)的抗生素，以預(yù)防肝腎綜合癥的出現(xiàn)。3、確保腹水中抗菌藥物濃度。4、合適的療程，傳統(tǒng)為有效抗生素10-14天。第47頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療

藥物1.青霉素：氨芐青霉素，近年來(lái)由于耐藥增多，效果較差，且使用后皮疹發(fā)生率高，目前己被其它藥物替代。氨芐青霉素/青霉素烷砜(舒巴坦)聯(lián)合制劑，商品名為優(yōu)力新，為廣譜β內(nèi)酰胺抑制劑，克服耐藥性，增加抗菌活性。劑量4-8g/d，分4次靜脈滴注第48頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療

藥物2.頭孢菌素：第二、三代抗菌譜廣，腎毒性小，不良反應(yīng)少，且能迅速進(jìn)入腹水達(dá)到殺菌濃度，為目前治療SBP首選。頭孢呋新：每8-12h750mg，肌注或靜脈給藥頭孢噻肟：2-4g/d，每8h肌注或靜脈給藥頭孢三嗪：0.5-2g/d，1次肌注或靜脈滴注第49頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療

藥物3.氨基糖甙類(lèi)：因耐藥菌上升，且對(duì)腎有毒性，目前較少應(yīng)用第50頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療

藥物4.喹諾酮類(lèi)藥物：第三代如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，對(duì)革蘭菌有很強(qiáng)的殺菌作用氧氟沙星每12h400mg第51頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療

藥物其它抗菌藥物：氨曲南，一種新型β內(nèi)酰胺抗菌藥物，對(duì)院內(nèi)感染的耐藥革蘭陰性菌有很強(qiáng)作用，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌、厭氧菌無(wú)抗菌活性。甲硝唑(滅滴炎)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌、厭氧菌均有抗菌作用，0.5-1g/d，分1-2次靜脈滴注第52頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二膽道感染（細(xì)菌性）治療可選肝內(nèi)、膽道內(nèi)濃度高的抗生素，如舒普深、美平、馬斯平等，主要針對(duì)G-桿菌及厭氧菌保持大便暢通，口服丁卡、杜密克從而減少腸道逆行感染第53頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭時(shí)感染的治療肝衰竭SBP及膽道感染菌以腸桿菌科為常見(jiàn).藥物選擇上除第四代頭孢菌素外、氨曲南、氟喹諾酮類(lèi)敏感藥物外,可選用泰能第54頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥肝炎呼吸道感染的治療1、社區(qū)獲得性肺炎：血WBC不高，以肺炎衣原體、支原體為主要病原菌時(shí)抗生素選用莫西沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)抗菌藥物為主。第55頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥肝炎呼吸道感染的治療阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素因其對(duì)肝有毒性不宜選用第56頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥肝炎呼吸道感染的治療肺炎鏈球菌、流感桿菌、鏈球菌首選為大劑量青霉素，或萬(wàn)古霉素，或磷霉素肺炎克萊勃桿菌、G-菌者可選第三代頭孢，或馬斯平，舒普深，特治星第57頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥肝炎呼吸道感染的治療正規(guī)留取痰液培養(yǎng)是很重要的一環(huán)常見(jiàn)院內(nèi)獲得肺部感染的菌種有：肺炎鏈球菌、鏈球菌、肺炎克萊勃氏菌、流感桿菌、G-桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等第58頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥肝炎呼吸道感染的治療金葡菌可選用：磷霉素、萬(wàn)古霉素、青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛等若為MRSA，則萬(wàn)古霉素、替考拉寧、斯沃可作選用第59頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥肝炎呼吸道感染的治療綠膿桿菌：可選頭孢他啶、氨曲南、舒普深、特治星、克倍寧等。聯(lián)合二藥應(yīng)用鮑曼不動(dòng)桿菌：若屬一般菌種，可選舒普深、丁胺卡那、特治星、多粘菌素；若為耐藥菌種：舒普深、多粘菌素第60頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥肝炎呼吸道感染的治療肺炎常為革蘭陽(yáng)性球菌、陰性桿菌或厭氧菌感染,或混合感染,選擇藥物以廣譜抗菌藥物為主,或第三、四代頭孢菌素,對(duì)產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌選用亞胺培南耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選擇萬(wàn)古霉素第61頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二泌尿道感染治療及時(shí)作中段尿培養(yǎng)，一般以氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗菌為主，總療程不少于14天第62頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二感染性腹瀉治療多次作糞培養(yǎng)及霉菌培養(yǎng)丁胺卡那針0.2+冷開(kāi)水20mL，tid，po左氧氟沙星0.2，tid，po第63頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二深部霉菌感染治療1、首選大呋康（氟康唑400mg/天)2、重癥霉菌感染預(yù)后不良，可選用（1）卡泊芬凈，第一天70mg，以后35mg/天，靜滴，針對(duì)念珠菌及曲菌；（2）伏立康唑減量應(yīng)用第64頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二多重耐藥菌種

耐藥金葡菌（MRSA）

多中心藥敏提示僅對(duì)下列藥物敏感

萬(wàn)古霉素替考拉寧斯沃（利萘唑烷）磷霉素利福平（肝損傷嚴(yán)重者禁用?。┑?5頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭抗菌藥物應(yīng)用的難點(diǎn)與爭(zhēng)議1.藥物選擇的局限:肝衰竭時(shí)由于肝功能?chē)?yán)重障礙,使抗菌藥物選擇一定的限制.因患者肝臟儲(chǔ)備功能?chē)?yán)重受損,藥物代謝能力嚴(yán)重減退.肝臟對(duì)藥物的清除速度減慢必然使藥物對(duì)肝臟毒性增加,肝臟負(fù)擔(dān)與損害加重,部分抗菌藥物就有一定肝毒性加之肝衰竭患者肝臟合成功能障礙，血漿白蛋白水平下降,游離的抗菌藥物血藥濃度增加,藥物的半衰期延長(zhǎng).使肝衰竭時(shí)抗菌藥物選擇上受一定限制第66頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭抗菌藥物應(yīng)用的難點(diǎn)與爭(zhēng)議2.用藥時(shí)機(jī)的把握:肝衰竭本身表現(xiàn)復(fù)雜,病情進(jìn)展迅速,合并細(xì)菌感染的表現(xiàn)有時(shí)并不十分明顯,因此準(zhǔn)確判斷感染并適時(shí)用藥較為困難.如用藥過(guò)早或用藥指征過(guò)寬,會(huì)造成濫用抗菌藥物,引起菌群失調(diào),耐藥,招致更為復(fù)雜的院內(nèi)感染問(wèn)題如用藥過(guò)晚又因不能及時(shí)有效地控制感染而加重肝損害,使病情惡化.因此正確判斷感染掌握適應(yīng)證在實(shí)際工作中有時(shí)比較困難第67頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝衰竭抗菌藥物應(yīng)用的難點(diǎn)與爭(zhēng)議3預(yù)防用藥的爭(zhēng)議:鑒于肝衰竭患者繼發(fā)感染發(fā)病率高而嚴(yán)重.有學(xué)者主張,不管有無(wú)感染跡象,均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.一些臨床醫(yī)生也喜歡經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防用藥.美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)急性肝衰竭處理意見(jiàn)指出“可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物和抗真菌藥物,但無(wú)證據(jù)提示會(huì)對(duì)疾病的最終結(jié)局有改善”