腦梗死靜脈溶栓后如何管理

腦梗死靜脈溶栓后如何管理第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二靜脈溶栓治療的效果評價病情的觀察、評估及用藥注意事項后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理靜脈溶栓治療后的護理2第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二血管再通——是指動脈閉塞處恢復血流。影像學上表現(xiàn)為原先局部閉塞的血管再次出現(xiàn)血流通過。特點：僅關(guān)注血管局部的血流恢復，并不反映該閉塞血管的遠端血管床或所支配組織內(nèi)是否有血流的恢復。溶栓治療的理論——血管再通一、溶栓治療的效果評價3第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二溶栓治療的目的——再灌注再灌注——是指閉塞動脈遠端血管床恢復血流。即處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復血液供應。再灌注強調(diào)的是閉塞血管所支配的血管床或組織的血流恢復。避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局。早期再灌注！一、溶栓治療的效果評價4第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二再通≠再灌注

血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的閉塞性病變中，由于遠端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況即為無復流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠端組織灌注不良時特別容易發(fā)生腦出血。缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充分的側(cè)支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會有腦組織的損傷。一、溶栓治療的效果評價5第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二血管再通組織再灌注再灌注損傷并發(fā)癥臨床效果溶栓效果的評價方面一、靜脈溶栓治療的效果評價6第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二血管再通評估的檢查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶栓治療的效果評價溶栓前溶栓后7第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二T2WIDWIADCPWI溶栓前溶栓后再灌注評估的檢查手段：MRI（于治療后4-8h評估）、全腦血管造影一、溶栓治療的效果評價8第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二影響再灌注的因素：受血管再通、腦灌注壓、血液流變學、側(cè)支循環(huán)情況、血壓、血糖、溫度的影響。再灌注提示臨床療效，獨立于血管再通；血管再通所產(chǎn)生的臨床作用是通過再灌注實現(xiàn)的。一、溶栓治療的效果評價9第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二血管再通后的風險評估：腦出血多于溶栓后24h-36h內(nèi)發(fā)生，是溶栓后死亡的主要原因之一。分類：（1）腦出血的臨床分類（2）腦出血的影像學分類一、溶栓治療的效果評價臨床癥狀評價：意識、認知、局灶性神經(jīng)損傷癥狀體征等臨床表現(xiàn)及各種量表10第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。二、病情的觀察、評估及用藥注意事項（一）對病情的監(jiān)測與評估11第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二3、下床活動問題：用藥后嚴格臥床24小時，其后再評價。4、復查CT時機：如果病情出現(xiàn)惡化應及時復查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復查CT。5、過敏反應觀察：用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。二、病情的觀察、評估及用藥注意事項12第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二6、rt-PA輸注過程中出現(xiàn)下列情況時應予以停止輸注：過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS評分增加≥4分）血壓升高≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。二、病情的觀察、評估及用藥注意事項13第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二7、神經(jīng)功能惡化的處理：

評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損

安排急診CT

急查凝血系列，必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標根據(jù)檢查結(jié)果進行相應處理二、病情的觀察、評估及用藥注意事項14第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、合并用藥：治療后24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林。24小時后復查CT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。阿司匹林：溶栓后24小時，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。

二、病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）用藥注意事項：15第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二2、不可合并使用的藥物：普通肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑二、病情的觀察、評估及用藥注意事項（二）用藥注意事項：16第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二三、后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理治療原則

一般治療：控制血壓、血糖、體溫等對癥支持治療預防其他腦血管病常見合并癥?？鼓顾ǜ纳颇X循環(huán)、促進神經(jīng)功能等

溶栓并發(fā)癥的預防及處理

腦保護心理治療

早期康復治療17第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二（一）溶栓并發(fā)癥的預防和處理措施1、顱內(nèi)出血2、血管再閉塞3、缺血再灌注損傷18第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、特點（1）發(fā)生率約為6.4%-19.8%；（2）是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，死亡率高達50%；（3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)；（4）有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后的24-36h內(nèi)；（5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應用）。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施顱內(nèi)出血19第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變性有關(guān)。（2）給藥時間：嚴格在時間窗內(nèi)應用rt-PA的出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥的類型及劑量：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。rt-PA引起顱內(nèi)出血似乎高于尿激酶。目前認為，當t-PA劑量小于0.95mg/kg時并發(fā)嚴重腦實質(zhì)性腦出血的危險性較低。（4）溶栓時合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24h內(nèi)應用肝素和阿司匹林。（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積梗死時，即使溶栓血管也難再通，并且會使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。2、顱內(nèi)出血的危險因素（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施20第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二（6）腦梗死的嚴重程度：許多研究證實了腦梗死嚴重程度在溶栓相關(guān)性出血中的重要性。在NINDS實驗中NIHSS評分>20分的患者其出血的概率是NIHSS評分≤5分患者的11倍.故有學者認為NIHSS評分>25分應作為溶栓的禁忌癥。（7）腦梗死部位:對于頸內(nèi)動脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞,由于引起的缺血程度重,Willis環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應作為溶栓治療的適應癥。（8）血壓：起病24h內(nèi)嚴格的血壓控制（BP<185/110mmHg）是預防溶栓后出血的重要條件。（9）血糖：有研究示血糖>11.11mmol/l的患者使用rt-PA后其顱內(nèi)出血率為25%，故有學者提出治療前血糖>22.22mmol/l也應作為溶栓的禁忌癥。（10）既往房顫史和其他心臟病史：是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨立危險因素。（11）實驗室指標：FDP的升高可能與一些患者發(fā)生實質(zhì)性腦出血有關(guān)；APTT過分延長可能增加出血的危險，因此對合并抗凝治療的患者應密切觀察APTT，使其不超過對照組的1.5倍。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施21第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二3、顱內(nèi)出血的可能機制（1）繼發(fā)性纖溶亢進和凝血障礙。（2）缺血早期血管壁已經(jīng)受損，恢復血供后，由于通透性增高而使血液滲出。（3）梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施22第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二（1）繼發(fā)腦出血：立即停止使用rt-PA。（2）即刻復查CT。（3）復查血常規(guī)、血小板及凝血。（4）可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%。（5）可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。

4、出血后的臨床處理（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施23第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二血管再閉塞1、病因及可能機制：（1）溶栓后血管閉塞率約為10%-20%（2）發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。（3）溶栓時纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，在溶栓后短期內(nèi)更為明顯。（4）血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施24第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二2、血管再閉塞的處理（1）既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關(guān)，那么溶栓前后的抗栓治療成為解決再閉塞的主要措施。（2）阿司匹林仍然是抗栓治療的一線藥物，但應注意應用的時間窗。（3）溶栓后的低分子肝素鈣抗凝，一般應在停用溶栓藥物24h后進行。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施25第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二缺血再灌注損傷1、特點：（1）表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。（2）溶栓治療后DWI高信號和ADC低信號的缺血灶的容積可能縮小，ADC值可升高;但是,數(shù)天后還可能再擴大，ADC值還可能再降低，可能為再灌注損傷。（3）超早期溶栓及使用腦細胞保護劑可能減少再灌注損傷。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施26第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二2、缺血再灌注損傷的機制再灌注損傷是由于恢復灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，過氧化脂質(zhì)含量高,致使氧自由基積聚及代謝異常，使細胞損害加重,微血管通透性改變,細胞外Ca2+快速內(nèi)流造成細胞鈣超載,線粒體受到破壞,離子泵衰竭,神經(jīng)損害加重。酸中毒、能量代謝障礙、鈣超載、自由基和興奮性氨基酸的釋放、炎癥反應等機制。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施27第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二3、再灌注損傷的處理原則（腦保護治療）不論是否溶栓（包括動脈靜脈），都應針對再灌注損傷機制，進行腦保護，如改善能量代謝，防治酸中毒的發(fā)生和加重。溶栓治療更強調(diào)同時進行腦保護治療防治再灌注損傷神經(jīng)保護劑已數(shù)以百計，但是幾乎所有的保護劑在動物模型中顯示出驚人的減輕腦損傷的作用，但是臨床試驗中卻難以證明并確認其保護神經(jīng)的療效。目前尚無一個獨立的神經(jīng)保護劑表明影響卒中的預后。使用方法：最好聯(lián)合用藥（一）溶栓后的并發(fā)癥及預防和處理措施28第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如依達拉奉。(2)抗炎治療：具體機理尚無定論，但有相當多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應，可對癥給予抗炎治療。(3)亞低溫：亞低溫（32℃-35℃）

對再灌注損傷可能有一定的保護作用。（二）腦保護治療29第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二亞低溫的腦保護實驗證實34℃對腦組織缺血有保護作用，且對心血管系統(tǒng)損害也較輕，故常將34℃作為控制腦溫的標準，控制大腦溫度比直腸溫度更可靠。亞低溫持續(xù)時間大多數(shù)主張2-5天。復溫基本上采用每1-2天升1℃的緩慢升溫方式，復溫速度每小時不超過0.1℃，若快速復溫會因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹。（二）腦保護治療30第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二腦缺血后實施亞低溫治療越早越好，具體的時間窗需根據(jù)缺血嚴重程度而定，一般認為再灌注前及中實施為佳，這樣可以有效地避免再灌注損傷，提高亞低溫的腦保護作用。伴有嚴重心肺腎疾病、休克、血液凝固系統(tǒng)障礙的病人不適用亞低溫治療。藥物降溫無腦保護效果。（二）腦保護治療亞低溫的腦保護31第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二

由于本病發(fā)病急驟、變化多端、多引起患者生活自理能力不同程度下降而表現(xiàn)為焦慮、恐懼情緒。向患者講解急性腦梗死發(fā)病的病因、治療經(jīng)過及疾病轉(zhuǎn)歸情況，以消除患者及家屬的思想顧慮