腎移植病人的麻醉

腎移植病人的麻醉第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二1901–發(fā)現(xiàn)ABO血型，安全移植的基礎(chǔ)(Landsteiner)1902–血管吻合技術(shù)(Carrel)

1952–人類MHC基因的發(fā)現(xiàn)(Dausset)1953–明確了免疫系統(tǒng)在器官移植排異中的作用(Billingham,Brent,Medawar)1954–首例腎移植(American,Murray)1963–首例人體肝移植(American,Starzl)1963–首例肺移植(American,Hardy)

1967–首例心臟移植(SouthAfrica,Barnard)器管移植的歷史第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二移植分類自體移植和異體移植原位移植和異位移植同系或同基因移植和同種異體移植尸體供體移植和活體供體移植親屬活體供體移植和非親屬活體供體移植第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二移植的概念定義:

將一個個體細胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移到自己體內(nèi)或另一個體的某一個部位，即稱為移植術(shù)(transplantation)。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎移植的歷史第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)證原則上任何腎臟疾患引起不可逆轉(zhuǎn)的腎衰竭治療無效(BUN>35.7mmol/L，Cr>707-884μmol/L，肌酐清除率<5-10ml/min)，需透析治療來維持生命，均是腎移植的適應(yīng)證。原發(fā)性腎病至終末期腎衰，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等引起的腎衰。繼發(fā)性腎功能不全及透析障礙，如甲旁亢未經(jīng)治療引起的腎功能衰竭；糖尿病性腎??；透析致高血壓或低血壓者等。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二禁忌證全身散在性惡性淋巴腫瘤頑固性心力衰竭慢性呼吸衰竭嚴重血管病變進行性肝臟疾病全身嚴重感染、活動性結(jié)核病灶凝血功能紊亂精神病第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二麻醉內(nèi)容熟悉慢性腎衰的病理變化麻醉前評估麻醉方法選擇麻醉管理和術(shù)中監(jiān)測術(shù)后處理第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎臟液體容量

酸堿平衡電解質(zhì)血紅蛋白腎臟的基本功能第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎臟的解剖第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進食進水少體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常感染

血管性動脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性腎損傷的病因第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二AKI的定義

AKI是指不超過3個月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標志物的異?；蚰I小球濾過率小于60ml/(min·1.73m2）AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,2006

2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二Acutekidneyinjury命名

AcuterenalfailureARF

AcutekidneyinjuryAKIFailureinjury意義:

更貼切的反映疾病病理學(xué)的基本性質(zhì)更能反映疾病演變的過程對早期的診斷、治療和降低死亡率更具有積極意義第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎衰病人循環(huán)系統(tǒng)變化加速動脈硬化（DM、脂蛋白代謝異常）高血壓：容量超負荷；或高腎素型尿毒癥性心肌病，容量與壓力超負荷，容量超負荷引起偏心性肥厚，壓力超負荷引起向心性改變。肺血管出現(xiàn)通透性肺水腫，可出現(xiàn)肺動脈高壓。心包炎：多為血性心包積液。心衰和心律失常第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎衰病人血液系統(tǒng)變化貧血：慢性失血、透析、尿毒癥因素導(dǎo)致骨髓抑制、腎促RBC生成素減少。

血液的攜氧能力下降，RBC（2、3-DPG）水平增加，和代酸使氧離曲線右移。

出血傾向：止血和凝血功能有異常，主要有現(xiàn)為出血時間延長，血小板Ⅲ因子活性降低，血小板粘附和聚集功能下降。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎衰病人內(nèi)環(huán)境的變化水代謝障礙：易失水也易水過多。高鉀：尿少；慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙；感染，引起組織蛋白分解。6.5-8mmol/L時可發(fā)生室顫等嚴重的心律失常。低鉀：厭食及大量利尿劑的使用可引起低血鉀。高鎂、高磷、低鈣、高鈉或低鈉。酸中毒：腎臟泌氫功能受損，引起代謝性酸中毒第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎衰病人其他變化胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、胃排空時間延長等。白細胞生成及功能變化易致感染。低蛋白血癥：炎癥反應(yīng)、飲食不濟第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前評估腎衰病理生理變化的糾正情況重要臟器并存的疾病免疫抑制狀態(tài)與感染第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前準備1、

糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：

充分規(guī)律的透析:最重要，3次/周，術(shù)前保持血鉀<5.0mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133μmol/L。充分透析：

是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項準備（現(xiàn)術(shù)前24小時內(nèi)）。透析不僅使血生化紊亂得到改善，同時也可改善高血壓和高血容量。第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前準備2、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥3、糾正嚴重貧血：葉酸、多種維生素、促紅細胞生成素、間斷輸新鮮血液，Hb>70g/L。4、控制感染：呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前準備5、禁食：20h以上6、麻醉前用藥：抗膽堿能藥物選用東莨菪堿，慎用阿托品，鎮(zhèn)靜藥選用安定、咪達唑侖，慎用巴比妥類鎮(zhèn)痛藥選用阿片類，但要避免對呼吸和循環(huán)的抑制。7、保護動靜脈瘺第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中監(jiān)測常規(guī)生命體征監(jiān)測（ECG、NIBP、SpO2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測（通常是非瘺側(cè)橈動脈）中心靜脈壓血氣和電解質(zhì)測定呼末二氧化碳分壓體溫

詳細記錄監(jiān)測結(jié)果第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉：

以前主要的麻醉方法，但在嚴重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療及急癥腎移植時不宜采用。全身麻醉：

現(xiàn)在常用的麻醉方法。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二椎管內(nèi)麻醉穿刺點：兩點T11-12/T12-L1和L2-3/L3-4

腰硬聯(lián)合麻醉L2-3向頭端置管麻醉平面：上限T8，不超過T6，下限至S5藥物：選用較高濃度，如2%利多卡因、0.75%布比卡因、0.75%-1%羅哌卡因均可，均不加腎上腺素。術(shù)中若病人緊張，可適量使用地西泮、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥。

第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二全身麻醉的把握深鎮(zhèn)痛誘平穩(wěn)夠肌松淺麻醉第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二麻醉處理的原則麻醉方法：

充分鎮(zhèn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。麻醉藥物：

選擇代謝和排泄不在或不依賴腎臟的藥物。選擇無腎毒性的藥物。選擇短效的藥物。防止腎臟低灌注和缺氧，減少藥物腎毒性第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二全麻用藥的選擇鎮(zhèn)靜藥：midazolam鎮(zhèn)痛藥:fentanyl,remifentanil.sulfentanyl靜脈麻醉藥：propofol,thiopental,etomidate吸入麻醉藥：isoflurane,desflurane,halothane,nitrousoxide。肌肉松弛藥：首選cisatracurium，禁用scolin第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中管理注意事項

全麻病人宜輕度過度通氣，使PaCO2維持在32-35mmHg。全麻病人術(shù)畢呼吸未恢復(fù)，一般不主張使用肌松拮抗藥。術(shù)中血壓宜維持在較高水平，防止低血壓，特別是在血管吻合完畢開放血流前，不宜低于術(shù)前血壓的85%，必要時可靜注血管活性藥物，以使移植腎有足夠的濾過壓。術(shù)中輸液注意晶、膠比例，失血過多需輸新鮮血。在CVP監(jiān)測下控制術(shù)中輸液量，避免過多。含鉀溶液一定要在監(jiān)測血鉀條件下輸注。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中管理注意事項記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須重新記錄尿量。如尿量偏少或無尿，可靜注速尿、甘露醇或維拉帕米（異搏定，鈣通道阻滯劑）。監(jiān)測血鉀，注意心電圖改變。如血鉀過高須立即處理，給予葡萄糖酸鈣或堿性藥物，后者還有助于移植腎的功能改善。配合手術(shù)步驟用藥：移植腎血管吻合開放前，依次給予甲強6~8mg/kg靜注、速尿100mg、20%甘露醇100ml靜滴、環(huán)磷酰胺200mg靜注及多巴胺2~3ug/(kg.min)靜滴。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中管理注意事項

術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%NaHCO3糾正。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓（直接壓、間接壓）、ECG、SpO2、CVP、PetCO2、體溫、血氣分析、電解質(zhì)及各種特殊監(jiān)測。充分補足容量、合理應(yīng)用血管活性藥物。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)步驟腎移植術(shù)式已經(jīng)定型，移植腎放在腹膜后的髂窩內(nèi)。腎靜脈與髂外靜脈吻合。腎動脈與髂內(nèi)或髂外動脈吻合。開放血流：先松開靜脈（鉗），后松開動脈（鉗）。見到腎臟充盈，由白變紅，腎臟滿，脹大，色澤紅潤，可能及動脈博動，腎有彈性。

吻合輸尿管：輸尿管經(jīng)過一段膀胱漿肌層形成的短隧道與膀胱粘膜吻合，以防止尿液回流。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二體液平衡攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△不顯性：皮膚0.5L/d

氣道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d

2.4L/d

體溫升高1.5℃→皮膚蒸發(fā)0.5L/d第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二腎移植術(shù)中液體管理原則：避免使用含鉀溶液。標準的液體治療：輸注生理鹽水和平衡鹽液（5%白蛋白）。輸注膠體液存有爭議。開放前輸注量2000~2500ml.血壓SBP維持在130~160mmHg,CVP10~14cmH2O.第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二血管開放BPK+HR╋╋╋第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二升壓藥的選擇多巴胺去氧腎上腺素去甲腎上腺素第37頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二多巴胺