出血性疾病概述

出血性疾病概論目錄定義正常止血、凝血機(jī)制分類診斷治療定義由于止血機(jī)制（包括血管、血小板、凝血因子)異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止，稱為出血性疾病。正常的止血機(jī)制是保護(hù)機(jī)體在輕微損傷后，防止大量出血所必需的生理功能，由血管、血小板、凝血機(jī)制三方面共同完成。正常止血、凝血機(jī)制正常的止血步驟兩個(gè)階段初步止血，形成白色血栓。凝血機(jī)制參與，形成紅色血栓。正常止血、凝血機(jī)制血管因素血管壁的結(jié)構(gòu)和功能血管周圍組織血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的一些粘附蛋白內(nèi)皮素(最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)）血小板因素血小板的粘附:血小板粘附于血管破損處vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用正常止血、凝血機(jī)制血小板因素?cái)?shù)目功能：粘附、聚集、釋放、促凝活性正常止血、凝血機(jī)制凝血機(jī)制凝血因子共有12個(gè)。接觸活化凝血蛋白：XII、XI組織因子（組織凝血活酶）維生素K依賴性凝血因子：II、VII、IX、X凝血輔因子：VIII、V正常止血、凝血機(jī)制“瀑布”機(jī)制凝血活酶生成凝血酶生成纖維蛋白生成內(nèi)源性凝血內(nèi)皮損傷→膠原XII→XIIaIXVII/TFTF組織損傷XI→XIaVIIa/TFIxaVIII→VIIIaXXaX凝血酶原凝血酶纖維蛋白纖維蛋白原外源性凝血Va←VXIII→XIIIa交連的纖維蛋白纖溶系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶激活物FDPDIC抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝血系統(tǒng)的作用抗凝血酶（AT)滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa蛋白C系統(tǒng)滅活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG組織因子途徑抑制物(TFPI)對(duì)抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)

纖維蛋白溶解系統(tǒng)

纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)組成纖溶酶原(PLG)組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)激活內(nèi)源性途徑外源性途徑分類出血性疾病可分為遺傳性獲得性分類也可根據(jù)止血機(jī)制的發(fā)生環(huán)節(jié)分為五大類血管異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白異常復(fù)合性止血機(jī)制異常分類血管異常遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥獲得性：過敏性紫癜、機(jī)械性紫癜、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、感染相關(guān)性紫癜（敗血癥）、維生素C缺乏癥等分類血小板異常血小板質(zhì)的異常（血小板功能異常）先天性：粘附功能障礙－巨小板綜合征；聚集功能障礙－血小板無力癥等獲得性：尿毒癥、肝臟疾病、抗血小板藥物應(yīng)用、DIC等分類血小板量的異常血小板數(shù)量的減少先天性：遺傳性血小板減少癥、范可尼綜合征獲得性；再生障礙性貧血、骨髓浸潤(rùn)（如急性白血病、轉(zhuǎn)移癌）、巨幼細(xì)胞貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白癥尿、特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)等分類血小板數(shù)量的增多骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥，慢性粒細(xì)胞白血病，真性紅細(xì)胞增多癥，常伴血小板功能異常。分類凝血異常先天性：如血友病；血友病B；凝血I、II、V、VII、XI、XIII缺乏；血管性血友病等獲得性：維生素K缺乏，肝病，淀粉樣變性，腎病綜合征，抗磷脂抗體綜合征，DIC等分類抗凝及纖維蛋白異常主要為獲得性疾病。分類復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性：血管性血友病獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血診斷病史幼年發(fā)病－－遺傳性出血性疾病成年發(fā)?。@得性出血性疾病紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、血小板正常－－過敏性紫癜紫癜、月經(jīng)量多、血小板計(jì)數(shù)低－－血小板減少性紫癜血管性或血小板疾病

與凝血障礙的臨床鑒別臨床表現(xiàn)血管性或血小板因素所致出血性疾病凝血障礙所致出血性疾病

出血部位多為皮膚粘膜點(diǎn)狀淺表出血，范圍較廣多為深部血腫，較局限，也可皮膚大片瘀斑關(guān)節(jié)血腫很少見多見于血友病月經(jīng)量常增多不一定增多淺表創(chuàng)傷后出血常較重不重

診斷體格檢查注意尋找陽性體征。診斷疾病出血部位出血性狀過敏性紫癜下肢、臀部對(duì)稱分布，大小不等血小板減少性紫癜或血小板功能障礙性疾病全身散在針尖樣壞血病毛囊周圍

遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥唇、舌、面頰血管痣注意出血的性狀和部位。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)周圍血片檢查試管法凝血時(shí)間血塊退縮時(shí)間白陶土部分凝血活酶時(shí)間凝血酶原時(shí)間出血時(shí)間

[原理]將毛細(xì)血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間。

[參考值]測(cè)定器法：6.9±2.1min，超過9min為異常。

[臨床意義]BT延長(zhǎng)見于：1、血小板明顯減少，如血小板減少性紫癜；2、血小板功能異常；3、血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；4、藥物，如服用乙酰水楊酸等。血管性血友病因子抗原測(cè)定[原理]在含血管性血友病因子抗體的瓊脂凝膠板中加入一定量受檢血漿，在電場(chǎng)作用下泳動(dòng)一定時(shí)間出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀峰，其高度與受檢血漿中VWF濃度呈正相關(guān)，計(jì)算血漿中血管性血友病因子抗原的含量。

VWFAg是血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝指標(biāo)之一，它由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，參與血小板的粘附和聚集反應(yīng)，起促凝作用。

1、減低：見于血管性血友?。╒WD），是診斷VWD及其分型的指標(biāo)之一。2、增高：見于血栓性疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合癥ACS，心梗，心絞痛，腦血管病變，DM，妊高癥，腎小球疾病，大手術(shù)后，惡性腫瘤，免疫性疾病，感染性疾病，MDS等。

凝血因子測(cè)定

（一）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

[原理]活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)測(cè)定，在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需要的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。[參考值]32～43S，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10S以上異常[臨床意義]是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，又是監(jiān)測(cè)肝素治療的首先指標(biāo)。

延長(zhǎng)，見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK，HMWK和纖維蛋白原缺乏。縮短，見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。（二）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定

[原理]血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定，在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)

[參考值]

PT正常值為11～13S,病人測(cè)定值超過對(duì)照值3s以上為異常

[臨床意義]1.PT延長(zhǎng):見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏2.PT縮短:見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病如DIC早期3.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)（三）血漿纖維蛋白原測(cè)定[原理]在受檢血漿中加入一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。[臨床意義]增高：見于DM，急性心梗，急性傳染病，風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，灼傷，MM，休克，大手術(shù)后，妊高癥，急性感染，惡性腫瘤以及血栓前狀態(tài)，部分老年人等。減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶癥，低（無）纖維蛋白原血癥，重癥肝炎和肝硬化?？鼓到y(tǒng)檢測(cè)（一）血漿凝血酶時(shí)間[原理]TT是在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。[臨床意義]延長(zhǎng)：見于低（無）纖維蛋白原血癥，和異常纖維蛋白原血癥，血中FDP增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。（二）甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)[原理]甲苯胺藍(lán)呈堿性，有中和肝素的作用，在TT延長(zhǎng)的受檢血漿中加入少量甲苯胺藍(lán)，再測(cè)定TT。若延長(zhǎng)的TT恢復(fù)到正?；蛎黠@縮短，則表示受檢血漿中有類肝素物質(zhì)存在或肝素增多，若不縮短，則表示受檢血漿中存在其他抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原。[臨床意義]血中類肝素物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重肝病，DIC，過敏性休克，使用氮芥類藥物，放療后，肝葉切除后，肝移植后等。（三）APTT交叉試驗(yàn)本試驗(yàn)是用于鑒別凝血因子缺乏或有抗凝物質(zhì)的存在，延長(zhǎng)的APTT，若能被1/2量的正常新鮮血漿所糾正，表示受檢血漿中可能缺乏凝血因子Ⅷ，正常血清所糾正，受檢血漿中可能缺乏凝血因子Ⅸ，若不能糾正則表示受檢血漿中可能存在抗凝物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室檢查病因凝血酶活化纖溶酶活化凝血酶原凝血酶纖溶酶纖溶酶原AT↓、TAT↑因子II↓F1+2F1+2↑纖維蛋白原纖維蛋白優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間↓纖溶酶原↓FDPD-二聚體D-二聚體↑Fig纖維蛋白單體肽A、肽B肽A、肽B↑單體復(fù)合物纖維蛋白微血栓形成干擾纖維蛋白單體聚合、抑制血小