糖尿病診斷和治療質量控制標準藥物治療的解讀

糖尿病診斷和治療質量控制標準

藥物治療的解讀糖尿病診治質控標準：血糖的控制目標水平糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標值目標值須個體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：糖化血紅蛋白值可低于7.0％（其所對應的平均血糖為8.3～8.9mmol/L）理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程長，有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標值應相應放寬22012ADA/EASD立場聲明：

根據患者個體因素選擇適當的管理目標高血糖的管理路徑InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.嚴格的目標寬松的目標患者個體因素積極主動，支持，自我保健能力強低新確診長沒有沒有全面不夠主動，不支持，自我保健能力差高長期短嚴重嚴重有限很少／輕很少／輕患者的態(tài)度和預期治療努力與低血糖有關風險或其他不良事件的可能性疾病病程預期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統2型糖尿病的質控環(huán)節(jié)及評價標準確診的糖尿病患者（

《糖尿病篩查與診斷》標準）住院血糖，必要時OGTT，相關抗體，胰島功能降糖藥物治療：詳見附錄C門診隨訪：1-3個月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達標（2分）：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血糖達標長期慢病隨訪，各級醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4.調整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達

標（2分）3.患者教育（1分）門診血糖，必要時OGTT,相關抗體，胰島功能B.4評價標準（必評指標糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標，若沒有進行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。目前HbA1C檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1C的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求而且，中國人群中HbA1C診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的重要指標糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的指標5診斷指標靜脈血漿葡糖糖水平（mmol/L）有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等）加空腹血糖≥7.0或OGTT2h血糖≥11.1或隨機血糖≥11.1無明確的糖尿病癥狀者，只有符合空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L才可作為診斷條件，并且需在另一天進行復查核實檢測指標理想的目標值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2mmol/L非空腹<10.0mmol/LHbA1C(%)<7.0%2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯合治療更多藥物聯合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細胞分泌；增加β細胞的數量，增強β細胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險性；保證治療的安全性，并減少花費。7口服降糖藥物2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯合治療更多藥物聯合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）二甲雙胍10二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強化組使用二甲雙胍的人數僅有342例，說服力不夠強眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥二甲雙胍通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數低血糖體重改變其他安全性問題二甲雙胍250、500、850500～20002～3無中性胃腸道反應，乳酸酸中毒二甲雙胍緩釋片500500～20001～2無中性胃腸道反應，乳酸酸中毒11作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應胃腸道反應乳酸性酸中毒（罕見）單藥治療和聯合治療中的基礎用藥12二甲雙胍二甲雙胍禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍13胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據不可或缺的地位，為多數權威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國成人2型糖尿病患者特點磺脲類藥物，歷經50年考驗，循證證據充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經濟條件差別較大，因此，在臨床實踐中應根據患者特點，選用合適的胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑：磺脲類治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二甲雙胍聯用（初始合用或加用）作為聯合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一有一定β細胞功能、無使用禁忌的2型糖尿病患者通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數低血糖體重改變其他安全性問題格列本脲2.52.5～151～3有增加格列吡嗪2.5、52.5～301～3有增加格列吡嗪控釋片55～201有增加格列齊特8080～3201～2有增加格列齊特緩釋片3030～1201有增加格列喹酮3030～1801～3有增加格列美脲1、21～81有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)5～30粒（含1.25～7.5mg格列本脲）1～3有增加16磺脲類磺脲類格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強，作用時間長，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時對心肌缺血有潛在的不良影響對年老、體弱慎用格列本脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風險較格列本脲低腎功能較差者使用格列喹酮較安全最新磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用每天一次服藥，可增強患者的依從性17作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風險，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時18磺脲類現有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無大型循證醫(yī)學證據表明對糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評估其能否預防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風險。（陰性結果）非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類19通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數低血糖體重改變其他安全性問題瑞格列奈0.5、1、21～162～3有增加那格列奈120120～3602～3少增加米格列奈鈣片1030～602～3有增加格列奈類20每餐餐前服用格列奈類藥物應根據餐后血糖調整劑量從小劑量開始，逐漸增加劑量警惕低血糖風險作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風險增加其他作用體重增加21格列奈類糖苷酶抑制劑22有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用較弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃腸道反應目前尚無大型循證醫(yī)學研究去觀察對2型糖尿病大、小血管病變的作用STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預防IGT發(fā)展為糖尿病ACE（AcarboseCardiovascularEvaluation)進行中通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數低血糖體重改變其他安全性問題阿卡波糖50100～3002～3無中性胃腸道反應伏格列波糖0.20.2～0.92～3無中性胃腸道反應米格列醇50100～3002～3無中性胃腸道反應糖苷酶抑制劑23建議劑量1~2片/次，3次/日為避免胃腸道反應，可以從小劑量開始，逐漸加量無條件監(jiān)測餐后血糖時也可監(jiān)測空腹血糖如果治療1個月后空腹血糖仍>7.0mmol/L，需調整治療方案作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應胃腸道反應24糖苷酶抑制劑是新型降糖藥，已在我國上市。有多方面的降糖作用機制，降糖作用中等，GLP-1受體激動劑有降低體重作用，一般不引起低血糖。尚無大型循證醫(yī)學研究結果。由于上市時間較短，其長期不良反應有待觀察。GLP-1受體激動劑與DPP-Ⅳ抑制劑25肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強弱與藥物使用劑量密切相關，糖尿病人對藥物的降血糖作用個體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據血糖變化調整用量，以血糖達標為目的。如何選用口服降糖藥26口服降糖藥種類單藥治療降低HbA1c比率二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1%α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類0.5–1.4%胰島素促泌劑降糖作用強，且降糖作用在常規(guī)劑量內呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同口服降糖藥物降糖作用比較不同降糖藥物血管獲益的循證證據口服降糖藥種類UKPDS5年隨訪UKPDS10年隨訪ADVANCE二甲雙胍√√√√胰島素促泌劑磺脲類藥物√√√√√格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類√微血管獲益;√大血管獲益;√全因死亡風險下降聯合治療提出的基礎單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護β細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡口服藥物聯合應用的基礎和目的29胰島素2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯合治療更多藥物聯合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：堅持生活方式干預自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式32胰島素分類根據來源和化學結構動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據作用特點超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預混胰島素（包括預混胰島素類似物）33基礎胰島素與餐時胰島素的生理性分泌34胰島素水平各種胰島素的作用持續(xù)時間35LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰島素常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）長效胰島素類似物（地特胰島素）長效胰島素類似物（甘精胰島素）當生活方式干預+1種或2種口服降糖藥仍不能使血糖達標時（控制目標同前），即可啟用基礎胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）T2DM血糖由基礎（空腹）血糖和餐后血糖組成若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進餐相關的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎高血糖基礎上進一步增加的部分基礎高血糖：正?？崭寡且陨?，測得的空腹血糖之下的面積正常基礎血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e36RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.總體血糖（通常以A1C表示）基礎血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時血糖表示）餐后高血糖基礎高血糖正?；A血糖T2DM患者血糖譜隨著病程進展、血糖水平升高而變化

基礎（空腹）和餐后高血糖對總體高血糖的貢獻比例不同37MonnierL,etal.DiabetesCare.2007Feb;30(2):263-9.A1C≥9%患者組的平均血糖譜糖尿病病程（年）時間早中晚A1C（%）≥98.0~8.97.0~7.96.5~6.9＜6.5Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統來觀察24小時的血糖情況T2DM患者血糖譜隨著病程進展、血糖水平升高而變化

基礎（空腹）和餐后高血糖對總體高血糖的貢獻比例不同38MonnierL,etal.DiabetesCare.2003Mar;26(3):881-5.血糖（mmol/L）血糖（mmol/L）正?；A血糖正?；A血糖空腹血糖空腹血糖Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統來觀察24小時的血糖情況A1C≥9%A1C8~8.9%對于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示

基礎高血糖對A1C的貢獻率達到76～80%6項治療達標設計的研究，1699名應用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，FPG10.7mmol/L(193mg/dL)，監(jiān)測7點SMBG情況，以>5.6mmol/L作為高血糖標準計算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎高血糖對A1C具有顯著貢獻39RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.基礎與餐后高血糖對A1C貢獻比例（%）基線A1C（%）正?；A血糖基礎高血糖餐后高血糖在亞洲人群中的研究同樣顯示：

空腹血糖對A1C的貢獻隨A1C的升高而升高，呈線性相關40納入2006～2008年進行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI19.7～43.3，FBG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未應用過餐時/預混胰島素，或α糖苷酶抑制劑日本研究：當HbA1C≥8％，基礎高血糖血糖對HbA1C的貢獻更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg·hr/dL）空腹血糖控制后餐后血糖隨之降低–水落船低LANMENT研究

一項多中心、隨機、開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時?+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關系41Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.2012ADA/EASD立場聲明：首選基礎胰島素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎上加用基礎胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預混胰島素或基礎+餐時胰島素方案（虛線）對于已接受基礎胰島素治療，空腹血糖達標而A1C未達標（≥9%），考慮增加餐時胰島素1～3次（實線）。部分患者也可考慮轉換為每天2次預混胰島素（虛線），如果依然不達標，轉換為基礎-餐時胰島素方案（實線）42InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次數方案復雜程度1次2次口服降糖藥物基礎胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎胰島素+1針餐時胰島素每日2次預混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎胰島素+≥2針餐時胰島素≥3次低中高各學術組織胰島素起始的治療時機和方案推薦43DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes2011

2010版中國2型糖尿病防治指南為何大部分指南推薦基礎胰島素起始治療？胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌44指南源自循證證據基礎胰島素是胰島素個體化治療的基石對空腹血糖控制較好低血糖相對較少（尤其是長效胰島素類似物）簡單易行患者依從性好45基礎胰島素作為基石，貫穿了胰島素個體化治療的全程

符合自然病史和個性化要求B細胞功能進行性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療原則46LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.生活方式調整口服藥物基礎加用來得時?并逐漸增加劑量基礎追加加用1~2針餐時基礎餐時1+3強化FPG達標HbA1C未達標FPG未達標HbA1C未達標HbA1C未達標β-細胞功能進行性衰竭2型糖尿病胰島素治療–“三步階梯治療”胰島素治療方案：兩種藥物聯合治療：單藥（二甲雙胍/胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑）+

基礎胰島素更多藥物聯合治療：任意2種口服藥物+

基礎胰島素二甲雙胍+

糖苷酶抑制劑+

預混胰島素一天多次胰島素治療+1至2種口服藥物47基礎胰島素治療當生活方式干預+一種口服降糖藥不能使血糖達標（HbA1C≥7%）時，即可啟用基礎胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）方案：口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個單位。根據空腹血糖檢測調整劑量口服降糖藥+睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2U/(Kg﹒d)。根據空腹血糖調整劑量血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現可隨時測血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖（0～3AM）胰島素調整方案：根據空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整一次，至空腹血糖達標（見表1）48起始治療的胰島素劑量調整表1：口服降糖藥+

基礎胰島素49中華醫(yī)學會糖尿病學分會.天津:天津科學技術出版社,2011:1-108.空腹血糖（mmol/L）長效胰島素類似物劑量調整<4.4－2U4.4～6.1不調整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U10.0＋6U預混胰島素治療當生活方式干預+二甲雙胍聯合糖苷酶抑制劑治療血糖仍然控制不佳的情況下（控制目標同前)，可加用基礎胰島素或預混胰島素方案：起始的胰島素劑量一