護理不良事件安全警示教育57646

護理不良事件安全警示教育許春月十七病區(qū)2015年8月護理安全是指在實施護理的全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護理安全是護理管理的重點，是護理質(zhì)量的重要標志之一，其重要性主要體現(xiàn)在以下三個方面：護理工作存在許多不安全因素，這些不安全因素這些不安全因素直接影響護理效果。安全、有效的護理可促使患者疾病痊愈或好轉(zhuǎn)，而護理不安全因素則使患者的疾病向壞的方向轉(zhuǎn)化，如疾病惡化，甚至造成患者功能障礙或死亡。由此可見，護理安全與護理效果存在因果關系，護理安全產(chǎn)生高質(zhì)量的護理效果，護理效果體現(xiàn)護理安全水平。（二）護理安全直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益護理不安全帶來的后果，如護理差錯或事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的信譽造成負面影響，而且增加醫(yī)療費用的支出及物資消耗，使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院額外開支。（三）護理安全是衡量醫(yī)院護理管理水平的重要標志護理安全可以綜合地反映出護理人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平以及護理管理水平。因此護理安全是護理管理的一項重要工作。護理安全管理措施不落實，護理不安全因素得不到有效控制，就會給病人造成不應有的痛苦，所以護理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志。在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負擔并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員的人身安全的因素和事件。護理上常見的不良事件主要包括給藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等

。Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：三染發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）；由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報《護理不良事件登記報告表》上報護理部。嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領導，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件登記報告表》上報護理部。不良事件報告內(nèi)容應包括發(fā)生時間、地點、不良事件類別及分級、涉及科室與人員、事件經(jīng)過、發(fā)生原因評價、處理情況等。臨床護理不良事件的主要原因造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。查對制度不嚴

：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；護士不嚴于職守，責任心不強

，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

：由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到賬物相符。定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。藥物外滲應急預案評估患者藥物外滲的量、皮膚顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)。72小時內(nèi)局部冷敷（植物堿類熱敷）局部予以50%硫酸鎂濕敷，喜遼妥軟膏、如意金黃散外用。出現(xiàn)水泡者用無菌注射器抽取液體，遵醫(yī)囑用藥。局部組織出現(xiàn)潰瘍、壞死，給予外科清創(chuàng)、換藥等處理，嚴格執(zhí)行無菌操作。案例1：腫瘤科患者化療藥物外滲致患者皮膚壞死事件。案例2：護士輸液過程中未及時巡視。造成液體外滲，導致局部組織壞死事件。案例3：護士輸液過程中未及時巡視。造成氟尿嘧啶外滲，導致局部組織壞死事件。穿刺性損傷

：操作技術(shù)不當，如靜脈穿刺失?。ù唐蒲鼙诨蜥橆^斜面未完全進入血管內(nèi)）而引起外滲；或穿刺失敗再次在其注射部位遠端再次穿刺，而致藥液從原針刺處滲漏至皮膚組織。

生理因素

：

①

老年體弱患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等可致血管脆性變大、管腔變細、血流速度變慢，長期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生損傷；

②

并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合癥或由于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，造成淋巴液回流受阻、肢體腫脹，上腔靜脈壓升高，如經(jīng)患側(cè)肢體外周靜脈輸入化療藥物可增加外滲危險。

藥理因素

：

①

如緩慢注射高濃度刺激性化療藥物，可造成藥物與血管內(nèi)滯流時間過長，可致血管內(nèi)皮細胞毒性反應，血管通透性增加，可引起血管結(jié)構(gòu)進行性損傷；②

由于化療藥物理化因素改變血漿滲透壓或PH值，對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如NVB是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強，導致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏皮下組織的危險。許多化療藥物對正常組織具有嚴重毒性和刺激性而引起的組織損傷，其機理：

(1)

一些化療藥物如蒽環(huán)類、細胞毒性等抗癌藥物能與組織細胞DNA結(jié)合，導致組織細胞壞死，細胞死亡后，含有化療藥物的DNA會被釋放出來進入鄰近組織細胞，再度與細胞內(nèi)DNA結(jié)合形成惡性循環(huán)，造成組織細胞不斷壞死，這種損傷不斷加重，從而影響組織愈合而形成慢性損傷過程。

(2)

植物堿類藥物主要通過脂溶作用破壞細胞膜，導致組織細胞壞死。由于存在個體對藥物反應的差異，有些刺激性藥物如5-FU、紫杉醇等，偶爾也可引起局部組織嚴重壞死，不同藥物外滲后發(fā)生炎癥反應時間不同。目前化療藥物外滲發(fā)生率在0.1-6.5%，因此藥物外滲應以預防為主。必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的注冊護士執(zhí)行化療：①

要求護士必須熟練掌握穿刺技術(shù)；②

熟悉藥物外滲癥狀及緊急處理措施。

化療輸入前評估

：

①

評估所給化療藥物的性質(zhì)，以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎上，觀察靜脈點滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復至原滴數(shù)。同時化療藥物稀釋濃度不宜過高，一般ADM30-40mg稀釋液20ml，MMC10mg稀釋10ml沖入。DICT100-250ml在30分鐘內(nèi)滴入，NVB30-50mg稀釋100mlN.S中，10-15分鐘靜脈快速滴入。同時聯(lián)合應用多種化療藥物時的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)皰性藥物者，應先注射稀釋量最少的一種化療藥物。是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復，以防"放射回憶反應"，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等。"重復現(xiàn)象"的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。

是否存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)后患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液?；熭斎肭霸u估：③

局部靜脈狀況評估及選擇：對于長期化療病人需制定靜脈使用計劃；刺激性強的化療藥物避免在手背或近關節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路；避免在24小時內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；發(fā)皰性藥物應選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。如果外周靜脈選取有困難者可行中心靜脈置導管輸入藥物。注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關節(jié)等處靜脈注射。

對初次化療患者在化療前應向其講解預防化療藥物滲漏的相關知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。輸注發(fā)皰性藥物時必須采用N.S或葡萄糖溶液建立靜脈通路，提高專業(yè)人員一次性穿刺成功率，確定靜脈穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)定。最佳用藥途徑是深靜脈置管

。嚴密觀察靜脈通路和回血情況，觀察局部有無紅腫、疼痛等不良反應。如果懷疑外滲立即停止輸液及時更換部位，必要時輸入解毒劑給予局部相應處理。在給予兩種化療藥之間和給藥前后，應該用生理鹽水或葡萄糖溶液沖洗靜脈管道后再拔針?；熀蟪掷m(xù)跟蹤監(jiān)測，預防性用藥是預防隱性滲漏的手段。當患者主訴注射化療藥物時有疼痛、針刺感、燒灼感或回血不暢時，雖然沒有發(fā)現(xiàn)病人的局部組織有腫脹的現(xiàn)象，仍應考慮有外滲發(fā)生的可能，應及時給予處理。立即停止注藥及輸液，保留針頭并接注射器，盡量回抽外滲的化療藥物，

由保留針頭注入相應的藥物拮抗劑后拔出針頭，并于局部皮下注入解毒劑。

若外滲藥物沒有相應的解毒劑，可用利多卡因

+NS+DXM

行患處局部皮下封閉注射。操作方法：皮膚消毒后，選用5-7號針頭距外滲部位2cm持針頭與皮膚平面15°角，菱形封閉，拔針后局部敷紗布輕揉，促進局部外滲藥物吸收，勿對患部加壓。抬高患肢48-72小時，以促進局部外滲藥物吸收；視外滲藥物性質(zhì)給予冷敷或熱敷；硫酸鎂濕敷；理療。認真觀察局部組織變化并做好記錄，如記錄外滲發(fā)生情況、處理方法、局部外滲損傷改變等，如出院患者要訪視觀察局部組織變化；必要時嚴重的組織損傷及潰瘍可考慮行外科擴創(chuàng)及植皮手術(shù)。2013.08.29交流，與病人及其家屬有效交流,也要與其他護理人員交流；表格化，隨時書