被動(dòng)免疫制劑臨床應(yīng)用

被動(dòng)免疫制劑臨床應(yīng)用2023/4/181第1頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄1暴露后處置流程和暴露分級(jí)2暴露后處置的必要性3暴露后為什么使用被動(dòng)免疫制劑4被動(dòng)免疫制劑臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)5

犬傷門診醫(yī)生的工作職責(zé)2023/4/182第2頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

2023/4/183一、暴露后處置流程和暴露分級(jí)第3頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/184暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗第4頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/185第5頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二暴露分級(jí)2023/4/186無(wú)受傷無(wú)出血出血討論：犬或貓劃傷或咬傷后擠壓出血、沖洗時(shí)才出血如何暴露等級(jí)劃分第6頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二級(jí)、三級(jí)暴露區(qū)別為什么出血就是三級(jí)呢？第7頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二暴露分級(jí)的重要性2023/4/1881暴露后處置流程的重要環(huán)節(jié)2暴露后處置的依據(jù)誤診3規(guī)范處置的佐證分級(jí)第8頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、暴露后處置的必要性2023/4/189第9頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、全國(guó)報(bào)告發(fā)病數(shù)及波及縣區(qū)數(shù)

2000~2012下降57%與2007年相比，2012年報(bào)告發(fā)病數(shù)下降57%，但是波及縣區(qū)數(shù)下降并不明顯第10頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、高、低流行區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)

2006~2012

高流行區(qū)低流行區(qū)第11頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、我國(guó)犬只免疫合格率極低1、

狂犬病疫苗平均免疫率較低，城市犬高于農(nóng)村犬。2、犬只疫苗免疫合格率不足20%,進(jìn)口優(yōu)于國(guó)產(chǎn)。第12頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二暴露后處理的必要性我國(guó)是狂犬病高發(fā)疫區(qū)，目前呈多區(qū)域擴(kuò)散態(tài)勢(shì)。犬只平均免疫覆蓋率不足50%，農(nóng)村犬免疫率更低。

犬只免疫合格率更低。不能形成動(dòng)物間有效免疫屏障。

暴露后風(fēng)險(xiǎn)極高。第13頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、暴露后為什么使用被動(dòng)免疫制劑2023/4/1814第14頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/18151.狂犬病致病機(jī)理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長(zhǎng)病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞就不可逆轉(zhuǎn)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散第15頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1816第16頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1817人得狂犬病前提有狂犬病病毒污染；一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過(guò)程足夠毒力的病毒污染機(jī)體對(duì)狂犬病沒(méi)有足夠抵抗力機(jī)體免疫水平低第17頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1818暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量盡快提高機(jī)體免疫能力處理越早風(fēng)險(xiǎn)越?。?？第18頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1819被動(dòng)免疫制劑是什么？中和抗體為何使用被動(dòng)免疫制劑？第19頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1820中和病毒第20頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2,為何使用被動(dòng)免疫制劑傳統(tǒng)理論臨床理論2023/4/1821第21頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1822被動(dòng)免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)理論第22頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1823被動(dòng)免疫在體內(nèi)代謝圖第23頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1824為何使用被動(dòng)免疫制劑？臨床理論通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量降低發(fā)病率延長(zhǎng)潛伏期第24頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、暴露后治療失敗46例分析已知的處理情況不清楚的未注射被動(dòng)免疫制劑37/463/46多部位受傷和/或傷在頭、頸部27/46延遲治療〉2天（平均3.2天）18/462/46傷口處理不徹底15/4620/46首針注射用腦組織疫苗2/46免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖尿?。?/46疫苗臀部注射1/46角膜移植1/462023/4/1825HauptW,Rabien-riskofexposureandcurrenttrendsinpreventionofhumancases.Vaccine,1999,17:1742-1749第25頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有在傷口周圍浸潤(rùn)注射或在傷口周圍浸潤(rùn)注射不充分

沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。源自中國(guó)CDC培訓(xùn)教材第26頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二基于犬只免疫水平（低于20%）

基于狂犬病的發(fā)病周期（最短1-2周）

基于狂苗1-2周的保護(hù)空白（1-2周）

基于狂免直接中和病毒數(shù)量的作用2023/4/1827帶毒動(dòng)物只打狂苗風(fēng)險(xiǎn)極大，近乎無(wú)效不帶毒動(dòng)物暴露前預(yù)防第27頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二狂苗不是萬(wàn)能的第28頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二狂犬病疫苗和免疫球蛋白聯(lián)合免疫效果觀察快速免疫應(yīng)答第29頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二人狂犬病的預(yù)防——美國(guó)CDC，2008

多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，與單獨(dú)使用疫苗和不接受任何處理相比，疫苗和狂免聯(lián)合使用可以提供幾乎百分之百的保護(hù)力。2023/4/1830第30頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1831

4.被動(dòng)免疫制劑適用人群

WHO頭、頸、面、手、會(huì)陰部位致傷均為三級(jí)暴露Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者123第31頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床醫(yī)生要做的？狂免病毒2023/4/1832浸潤(rùn)注射滴注/涂抹/浸泡/見面第32頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四，被動(dòng)免疫制劑臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)2023/4/1833第33頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1834被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）

應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂免仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射被動(dòng)免疫制劑實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的搶救能力第34頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1835被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）

盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍避免在傷口周圍多次重復(fù)進(jìn)針?biāo)袀诰韪采w第35頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1836被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射

第36頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1837第37頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二開始接種

一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)以傷口為中心，遠(yuǎn)離、就近兩個(gè)基本點(diǎn)。第38頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1839被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制劑注入血管內(nèi)第39頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1840被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。第40頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1841被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響。深部肌肉注射時(shí)，無(wú)需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可。第41頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1842被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用第42頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1843剩余部分頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)；

下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。（6）第43頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1844被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。第44頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1845被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗。先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口。高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合格疫苗。第45頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1846被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十）對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)。第46頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五、犬傷門診醫(yī)生的工作職責(zé)2023/4/1847第47頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/4/1848犬傷門診醫(yī)生的工作職責(zé)有效告知規(guī)范處置職責(zé)第48頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二49預(yù)防接種的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件法律行政法規(guī)部門規(guī)章規(guī)范性文件

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》2010.7.1《中華人民共和國(guó)藥品管理法》2001.12.1《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》2004.12.1

《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》2001.9.15《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》2005.6.1

《預(yù)防接種工作規(guī)范》2005.9.20《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》2008.12.1《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》2006.3.8《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》2010.7.29

18個(gè)省《預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法》第49頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二案例1告知過(guò)錯(cuò)處置不當(dāng)?shù)?0頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二案例2未盡告知義務(wù)第51頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨臈l規(guī)定：補(bǔ)償和賠償法律要求第52頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月2