超敏兒科疾病應(yīng)用體會(huì)

超敏兒科疾病應(yīng)用體會(huì)1第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二什么是CRP？CRP(C-Reactiveprotein)于1930年首次發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白多由白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成2第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在4～6小時(shí)內(nèi)迅速增加，12-24小時(shí)達(dá)高峰，峰值可為正常值的100～1000倍，經(jīng)積極合理治療后，3～7天迅速降至正常CRP的水平變化特點(diǎn)3第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP與hsCRP相同點(diǎn)：CRP和hsCRP在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測方法的下限不同不同點(diǎn)：CRP主要用于兒童或成人的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后)及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測、病情評(píng)估與藥物療效判斷hsCRP主要用于診斷和預(yù)測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展；新生兒的細(xì)菌/病毒感染、各種炎癥過程的篩查、監(jiān)測、評(píng)估與藥物療效判斷4第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

問題如何判斷細(xì)菌感染和病毒感染？如何確定該病人是否需要使用抗菌素？如何確定病人抗菌素停用與否？如何判斷血象中的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高是感染所致還是反應(yīng)性升高？CRP與WBC、N的關(guān)系是否明白？5第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二6第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二全程C-反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用建議表：項(xiàng)目名稱檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議超敏CRP心血管疾?。?.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為低危險(xiǎn)性。1.0-3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為中度危險(xiǎn)性，建議給予抗炎治療。間隔2周后再次檢測一次，取平均值作為觀察的基礎(chǔ)。＞3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為高危險(xiǎn)性，建議給予抗炎與抗栓同時(shí)治療。新生兒＞2.0mg/L提示新生兒感染。常規(guī)CRP兒童＜10mg/L病程大于6-12小時(shí)，可基本排除細(xì)菌感染或細(xì)菌已被清除。10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下；如病程尚短，不能排除病毒感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再復(fù)查＞25mg/L細(xì)菌感染。成人10－25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下；如病程尚短，不能排除病毒感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再復(fù)查25－50mg/L提示細(xì)菌或病毒感染。50－100mg/L通常是細(xì)菌感染；病毒感染不多見。＞100mg/L提示細(xì)菌感染，病毒感染基本可排除。CRP是鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的基本工具即使是反應(yīng)低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP亦隨感染加重而升高，感染控制后下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常7第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP的臨床應(yīng)用1.鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)建議：血常規(guī)+CRP---列入常規(guī)檢測項(xiàng)目8第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP的臨床應(yīng)用診斷與鑒別診斷細(xì)菌或病毒感染輔助診斷新生兒期感染性疾病觀察抗生素應(yīng)用療效感染性炎癥和非感染性炎癥的鑒別非感染性炎癥指自身免疫性疾病觀察自身免疫性疾病的治療效果9第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二成人和兒童CRP的參考值范圍甚寬CRP檢測的個(gè)體化CRP的高低與疾病炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切當(dāng)有炎癥存在時(shí)CRP會(huì)明顯升高血漿CRP的濃度沒有晝夜波動(dòng)，可在一天中的任何時(shí)間測定CRP的臨床應(yīng)用10第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病例：病毒性腦炎兒科加5床馮XX，5歲，男。因發(fā)熱、頭痛5天于30/6入院，診斷：病毒性腦炎，腦脊液檢查：潘氏（-），糖氯正常，無纖維膜形成，血象：WBC7.98×109/L，中性粒66.9%，淋巴20.2，超敏C:>5，C-反應(yīng)旦白：22.7mg/L，使用利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素等，未使用抗菌素。8/7起病情明顯好轉(zhuǎn)。11第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二常用感染指標(biāo)WBC、ESR、CRP的比較

WBC(白細(xì)胞計(jì)數(shù)）ESR（血沉）新項(xiàng)目CRP（C-反應(yīng)蛋白）感染時(shí)反應(yīng)速度

升高較慢、治療有效后降低緩慢2-3天可見升高，至少2-3周恢復(fù)正常

變化快速，幾個(gè)小時(shí)可見升高，平均8小時(shí)CRP增加一倍，治愈后，很快降致正常影響因素

易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物治療因素的影響

易受溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等影響不受生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別診斷

不易鑒別細(xì)菌和病毒感染

不易鑒別細(xì)菌和病毒感染能鑒別細(xì)菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動(dòng)性

其數(shù)量的變化不能反應(yīng)疾病的活性無相關(guān)性CRP量的變化與疾病的活動(dòng)性相關(guān)12第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病例：腿外傷腫痛骨外科50床，嚴(yán)XX，59歲，男。因胸背部，雙小腿外傷腫痛、畸形，右小腿滲液9天于16/5入院。

WBCNL超敏CCRP血象：1/74.6252.832.94.1<56/74.1355.224.2>59.3入院后一直用抗菌素：五水頭孢唑啉鈉、克霉霉素。2/7還在使用哌拉西林他唑巴坦，但病情記錄患者情況恢復(fù)良好，僅堅(jiān)持傷口換藥即可，CRP不支持抗菌素使用。13第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP的臨床應(yīng)用2.監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會(huì)持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定更有意義期望值：術(shù)后2～3天：

250～350mg/l術(shù)后5～7天：<30mg/l建議：血常規(guī)+CRP---到手術(shù)科室推廣14第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病例：左腎積膿泌尿外科50床，李XX，55歲，男。因反復(fù)腰背脹痛8月多于29/6入院。診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石，左腎重度積水，補(bǔ)充診斷：左腎積膿。

WBCNL超敏CCRP血象：30/64.8150.138.7>5138術(shù)前口腹克林霉素分散片，3/7手術(shù)發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)積膿，即用頭孢唑啉鈉，血象不支持感染,但CRP提示感染存在。

15第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二16第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP與新生兒期感染性疾病關(guān)系新生兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟新生兒敗血癥在活產(chǎn)嬰中的發(fā)生率為0.1%-0.8%新生兒期感染性疾病缺乏特異性表現(xiàn)新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常常不會(huì)象年長兒那樣出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等支持感染的指標(biāo)病原菌的分離、培養(yǎng)需要時(shí)間較長，并且陽性率低新生兒敗血癥的早期診斷受到限制17第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP與新生兒期感染性疾病新生兒CRP是胎兒期自身產(chǎn)生的分娩使CRP應(yīng)激性升高，生后3天內(nèi)測CRP無特異性大多數(shù)細(xì)菌感染新生兒，CRP在一定時(shí)期內(nèi)均有升高CRP是診斷新生兒敗血癥的一種手段CRP的升高亦可出現(xiàn)于非細(xì)菌感染的情況下，如胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征等

18第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病毒感染時(shí)CRP變化極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒例外,這些病毒感染時(shí)CRP明顯升高病毒感染癥狀嚴(yán)重，廣泛地破壞正常組織可觸發(fā)CRP的產(chǎn)生手足口病時(shí)，CRP較基線水平升高，神經(jīng)源性肺水腫階段，CRP并明顯升高，這表明手足口病時(shí)，機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)過程劇烈19第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二肺炎時(shí)CRP變化細(xì)菌性肺炎，CRP大幅度增高，可>200mg/LCRP高，有發(fā)熱以及呼吸道癥狀，應(yīng)立即給予抗生素治療病毒性肺炎，CRP水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升高抗生素治療后，CRP降低明顯連續(xù)測定CRP更有價(jià)值，病毒性肺炎，CRP逐漸升高，提示合并細(xì)菌感染連續(xù)監(jiān)測CRP，水平逐漸下降,是治療效果滿意，藥物敏感的指標(biāo)支原體肺炎，CRP可以增高，當(dāng)>30mg/L

20第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP與川崎病對(duì)懷疑川崎病的患兒，若CRP正常則不支持診斷免疫球蛋白治療后，CRP可迅速下降CRP降至8mg/L以下，是阿司匹林減量指標(biāo)血沉降至正常范圍，是阿司匹林停藥指標(biāo)21第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病歷資料-川崎病日期CRPWBC血小板血沉溫度06-20176.92.01萬41.6萬11039.0℃06-2189.436.7℃06-2332.836.4℃06-259.036.4℃06-282.312036.6℃07-010.81.09萬68.2萬36.5℃男孩，3歲，持續(xù)發(fā)熱4天，溫度達(dá)39℃，球結(jié)膜充血、指（趾）端腫脹，給予丙種球蛋白治療。22第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP與自身免疫性疾病非感染性炎癥過程，CRP異常增高如川崎病、Still?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡CRP與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有很好的相關(guān)性CRP是觀察某些炎性反應(yīng)活動(dòng)、抗炎治療的理想指標(biāo)CRP值與疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度的相關(guān)性優(yōu)于血沉可用于監(jiān)測疾病的發(fā)展和觀察療效23第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP與自身免疫性疾病非感染性炎癥過程，CRP異常增高如川崎病、Still?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡CRP與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有很好的相關(guān)性CRP是觀察某些炎性反應(yīng)活動(dòng)、抗炎治療的理想指標(biāo)CRP值與疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度的相關(guān)性優(yōu)于血沉可用于監(jiān)測疾病的發(fā)展和觀察療效24第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎CRP可高于200mg/LCRP水平與臨床癥狀、活動(dòng)性、嚴(yán)重程度及治療效果密切相關(guān)監(jiān)測CRP的變化有助于判斷藥物的療效CRP持續(xù)顯著升高與關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞相關(guān)CRP下降不象細(xì)菌感染那樣迅速,要數(shù)周的時(shí)間

25第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二7.尿路感染CRP濃度大于100～140mg/L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應(yīng)用建議：CRP———到泌尿外科推廣26第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二27第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病例資料-全身炎癥反應(yīng)綜合征女孩，1.5歲，持續(xù)發(fā)熱6天，溫度波動(dòng)39℃-40℃，無其他任何癥狀、體征，治療：頭孢地嗪、熱毒寧日期CRPWBC血沉溫度06-28>2003.32萬2039.0℃肝功能正常06-3067.736.9℃胸片未見異常07-027.01.1萬36.6℃07-052.336.7℃28第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病例資料-膿毒癥日期CRPWBC血沉溫度肝功能正常胸片未見異常腹部B超未見異常左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑分別寬約1.8mm、2.0mm感染性骨髓象05-21

>2005.6萬

38.9℃

05-23

116.6

38.0℃

05-2530.6

05-2714.0

0.83萬38.1℃

05-297.137.4℃05-31

2.337.3℃

因麥?zhǔn)?，回?9第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病例資料-肺炎、胸腔積液女孩，4歲，咳嗽、發(fā)熱數(shù)日，當(dāng)?shù)匦仄@示：左肺下野炎癥，左側(cè)胸腔積液。而轉(zhuǎn)二院兒科。

2009.05.09-05.22頭孢吡肟

2009.05.10-05.16阿奇霉素日期CRPWBC溫度血沉05-09>20038.4℃未測05-10175.80.79萬37.0℃05-1410.636.4℃05-191.636.4℃30第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病例資料-難治性化腦男孩，8個(gè)月，發(fā)熱、嘔吐數(shù)日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為化腦，給予頭孢曲松治療一周后，腦脊液無明顯好轉(zhuǎn)改為美羅培南，治療一周，腦脊液基本正常美羅培南繼續(xù)治療一周，腦脊液白細(xì)胞上升改為氯霉素，治療一周，腦脊液基本正常氯霉素繼續(xù)治療一周，腦脊液白細(xì)胞上升遂，轉(zhuǎn)二院兒科治療：1.氨芐青霉素+舒巴坦，200mg/kg/日，q8h2.頭孢曲松50mg，鞘內(nèi)注射，隔日一次31第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二日期CRPWBC單核多核糖蛋白6-2249.740090%10%1.40.496-2543.913090%10%1.60.336-279.73060%40%2.00.176-2910.81240%60%1.70.317-014.26095%5%1.90.297-0611.16245%55%2.61.117-08

22.0

拉氧頭孢150mg；青霉素40U，q8h7-121.8

60

60%

40%

2.200.307-14

0.5

8

----2.2

0.18

病例資料-難治性化腦32第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二反映機(jī)體疾病狀況的三個(gè)指標(biāo)白細(xì)胞血沉C反應(yīng)蛋白33第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二白細(xì)胞

臨床中最常用、最基本的檢查項(xiàng)目判斷感染、療效觀察的依據(jù)

血常規(guī)中白細(xì)胞和分類臨床醫(yī)生初步判斷是否細(xì)菌感染的依據(jù)

34第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二白細(xì)胞升高，或中性粒細(xì)胞增高，提示細(xì)菌感染化膿性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)升高中性粒細(xì)胞分類，可大于75%慢性炎癥時(shí)白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度升高而單核細(xì)胞明顯升高白細(xì)胞正常或偏低，淋巴細(xì)胞分類增加常作為病毒感染依據(jù)白細(xì)胞變化的總體概念35第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二成人白細(xì)胞正常值范圍4千-1萬新生兒白細(xì)胞高于1萬嬰兒期白細(xì)胞維持在1萬左右8歲以后接近成人小兒白細(xì)胞數(shù)量和分類是變化的小兒白細(xì)胞總數(shù)超過1萬也并非罕見白細(xì)胞參考范圍較窄在所謂的“正常范圍”時(shí)，不易動(dòng)態(tài)觀察除非血液系統(tǒng)異常，一般不會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)倍增高類白血病反應(yīng)白細(xì)胞的兒科特點(diǎn)

36第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)已經(jīng)借助于白細(xì)胞分析儀儀器分類結(jié)果有時(shí)難以可信需要做血涂片瑞氏染色，人工分類，發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類

37第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二血沉的總體概念血沉-紅細(xì)胞沉降率指在一定條件下紅細(xì)胞的沉降速度與紅細(xì)胞數(shù)量、表面積、直徑、血紅蛋白量以及各種蛋白比例等有關(guān)任何影響紅細(xì)胞在血漿中懸浮穩(wěn)定性的疾病都可血沉增快感染、組織損傷、壞死、疾病活動(dòng)、進(jìn)展、惡化高球蛋白血癥、高膽固醇血癥（如腎?。╋L(fēng)濕熱及結(jié)核活動(dòng)期、大范圍組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷38第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二C反應(yīng)蛋白

(C-reactiveprotein,CRP)CRP由肝臟合成能與肺炎雙球菌C-多糖體反應(yīng)，而得名急性時(shí)相反應(yīng)極靈敏的指標(biāo)是非特異性免疫機(jī)制的一部分。組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，迅速（6-10天）恢復(fù)正常39第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二CRP的生理作用

機(jī)體防御系統(tǒng)中的一員能結(jié)合細(xì)菌、真菌等體內(nèi)的多糖物質(zhì)通過激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，激活補(bǔ)體，殺死病原體促進(jìn)細(xì)胞間粘附和吞噬細(xì)胞反應(yīng)，溶解靶細(xì)胞40第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)方法和儀器的進(jìn)步CRP檢測實(shí)現(xiàn)：定量化、簡便化、微量化、快速化CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系受到關(guān)注CRP應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的血常規(guī)和血沉CRP檢測41第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二小型全血CRP測定儀寬量程，特別是檢測到1mg/L以下的商品試劑盒，能夠滿足連續(xù)監(jiān)測的需要，可明確區(qū)分正常人，病毒感染以及細(xì)菌感染等。操作簡單、方便，結(jié)果立等可取采取末梢血，痛苦小，患者易接受臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)的融合-

建立兒科床邊實(shí)驗(yàn)室：CRP、血糖、血?dú)獾炔∪巳朐杭纯蓹z查：微量血，血糖、CRPCRP檢測

42第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病毒感染時(shí)CRP變化當(dāng)病毒感染時(shí),完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì)不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，CRP血清濃度變化不大大多數(shù)病毒感染的患者，CRP＜2-4mg/L43第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二病毒感染時(shí)CRP變化極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒例外,這些病毒感染時(shí)CRP明顯升高病毒感染癥狀嚴(yán)重，廣泛地破壞正常組織可觸發(fā)CRP的產(chǎn)生手足口病時(shí)，CRP較基線水平升高，神經(jīng)源性肺水腫階段，CRP并無明顯升高，這表明手足口病時(shí)，機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)過程并不劇烈44第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二腦膜炎時(shí)CRP變化化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，治療前CRP含量明顯升高＞100mg/L時(shí)具有細(xì)菌感染診斷價(jià)值結(jié)腦CRP在20-60mg/L細(xì)菌性、結(jié)核性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，腦脊液蛋白、糖的變化滯后于CRP病毒性腦（膜）炎CRP含量相對(duì)處于正常范圍45第45頁，共50