起搏器植入技巧及注意事項(xiàng)

起搏器植入技巧及注意事項(xiàng)第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前注意事項(xiàng)第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)管室的清潔消毒起搏器手術(shù)盡量安排在第一例進(jìn)入導(dǎo)管室換刷手服，換鞋，戴口罩、帽子控制進(jìn)入手術(shù)房間的人數(shù)術(shù)中嚴(yán)格無菌操作不要忽略患者頭部的遮擋第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查（血、尿、便、ECG、Holter、胸片、超聲心動等）停用抗凝藥物，或按需要加用其他藥物術(shù)前談話及簽字介紹手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（講得越透徹，術(shù)后的麻煩越少?。┎∪嘶蚣覍僭谑中g(shù)同意書上簽字（意味著病人及家屬熟知并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）備皮術(shù)前禁食6小時(shí)建立靜脈通道，術(shù)前1小時(shí)靜脈給予抗菌素第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中注意事項(xiàng)第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈穿刺注射器內(nèi)最好不帶鹽水根據(jù)回血顏色、壓力判斷靜脈還是動脈導(dǎo)引鋼絲盡量送至下腔靜脈如果擴(kuò)張鞘誤入鎖骨下動脈留置導(dǎo)引鋼絲粗鞘換細(xì)鞘，觀察血壓外科處理或動脈鞘留置鋼絲送入下腔靜脈第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二穿刺困難者可采取鋼絲留置法第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二心室導(dǎo)線放置技巧用直鋼絲或彎鋼絲通過三尖瓣正位像導(dǎo)線頭端朝下，在膈肌影以下為佳右前斜位影像顯示導(dǎo)線頭端朝前用直鋼絲輕頂，將導(dǎo)線頭端崁鈍在肌小梁里，再輕輕回拉（近乎拉直），看頭端是否移位曲度調(diào)整：吸氣末仍呈一定曲度，自然狀態(tài)呈“腳后跟”狀（正位）第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二心房導(dǎo)線放置技巧心房電極導(dǎo)線勾掛在右心耳內(nèi)，正位影像顯示導(dǎo)線頭端隨心臟收縮而左右擺動，導(dǎo)線頭端朝向左上（12~2點(diǎn)）為最佳右前斜位影像顯示導(dǎo)線頭端朝前檢驗(yàn)心房導(dǎo)線的三個(gè)動作：左旋、右旋、提拉心房導(dǎo)線曲度：吸氣末夾角<90°調(diào)順扭矩吸氣末夾角<90°第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)線位置Source:CardiacPacemakersstepbystep,S.Barold,FuturaBlackwellPublishing第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二主動導(dǎo)線放置技巧植入前、在體外預(yù)估螺旋裝置的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)在旋出螺旋裝置時(shí)，鋼絲要完全插入才能確保導(dǎo)線頭端與心肌的緊密接觸（心房導(dǎo)線適當(dāng)提拉）保持導(dǎo)線頭端與心肌的緊密接觸，緩慢旋轉(zhuǎn)固定工具，一邊旋一邊觀察X線旋出指示器當(dāng)X線旋出指示器顯示螺旋已經(jīng)旋出后不要再增加額外的圈數(shù)，過多的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)會產(chǎn)生扭矩，不要超過最大旋轉(zhuǎn)圈數(shù)導(dǎo)線旋入心肌后，握住固定工具然后釋放導(dǎo)線體，再取下固定工具，這個(gè)操作為的是保持住螺旋裝置，釋放導(dǎo)線上的扭矩，防止螺旋裝置回旋在透視下輕微拉拽導(dǎo)線、讓患者咳嗽、深呼吸等，檢驗(yàn)固定是否牢靠旋入心肌后等待10分鐘再進(jìn)行測試第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二主動導(dǎo)線操作要點(diǎn)A：左手握住導(dǎo)線體，右手旋轉(zhuǎn)固定工具，將螺旋裝置旋入心肌B：擰夠圈數(shù)后，右手繼續(xù)握住固定工具（不要松開），左手釋放導(dǎo)線體（釋放導(dǎo)線體上殘留的扭矩）核實(shí)導(dǎo)線頭端是否固定（比如輕輕牽拉）C：取下固定工具第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二百多力主動導(dǎo)線的螺旋旋出指示器第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)線操作注意事項(xiàng)長期貯存的主動導(dǎo)線，螺旋旋出的靜摩擦力會略高，建議體外預(yù)旋凝結(jié)的血液會影響鋼絲在導(dǎo)線腔內(nèi)的活動性，會影響螺旋裝置的伸縮，甚至卡住，確保無血液附著在鋼絲上被帶入導(dǎo)線內(nèi)部送入鋼絲時(shí)，兩手的距離不宜過遠(yuǎn)禁止向?qū)Ь€腔內(nèi)注入任何液體第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中閾值測試使用專用的起搏分析儀測試測試內(nèi)容：起搏閾值P/R波振幅（斜率）阻抗膈肌刺激（心房、心室）起搏分析儀第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中測試正常值心房心室

電壓(V)1.51

電流(mA)<3<2

阻抗()400~1200（高阻抗導(dǎo)線2000）400~1200（高阻抗導(dǎo)線2000）

P/R波(mV)25

斜率(V/s)>0.3>0.5

脈寬（ms）0.50.5第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二高閾值單極起搏高閾值，甚至不奪獲；雙極起搏可奪獲，但閾值偏高頭端電極（tip）周圍心肌纖維化或壞死更換導(dǎo)線位置（大動）心房電靜止第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二 Source: CardiacPacemakersstepbystep,

S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神經(jīng)刺激第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二 Source: CardiacPacemakersstepbystep,

S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神經(jīng)刺激第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二曲度調(diào)整曲度過大，易導(dǎo)致心肌穿孔曲度過小，易導(dǎo)致脫位曲度過大曲度過小曲度適中第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)線固定務(wù)必使用固定套管固定電極導(dǎo)線增大受力面積，固定更牢固防止對導(dǎo)線的損傷先將固定套管與導(dǎo)線系在一起；再整體一起與組織縫合錯(cuò)第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二插頭連接擦干插頭上的血跡各通道不要接錯(cuò)插頭的插針將將過緊固螺絲即可起搏器都是單螺絲；ICD的IS-1插頭是雙螺絲（百多力）垂直拔除螺絲扳手，不要左右搖晃第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二插頭連接不適當(dāng)?shù)牟孱^連接插頭插入不足間歇性無起搏脈沖插頭插入過度單級工作正常，單極阻抗正常雙極工作異常，雙極阻抗>3200Ω第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二插頭連接旋松緊固螺絲2~3圈為宜過度旋松會導(dǎo)致緊固螺絲脫落翻倒硅膠絕緣帽第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二囊袋縫合前的注意事項(xiàng)縫合囊袋前務(wù)必核查起搏和感知功能，必要時(shí)使用磁鐵百多力起搏器可自動識別單、雙極電極（自動初始化功能）不排除事先被誤程控為單極方式了，單極方式起搏器必須放入囊袋內(nèi)才能起搏起搏器的正面朝上放入囊袋多余的電極導(dǎo)線盤起來放在起搏器的下面第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)線位置及曲度“腳后跟”第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后注意事項(xiàng)第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后醫(yī)囑即刻：X光胸片（后前位、右前斜）起搏器程控后期：術(shù)后臥床24小時(shí)，可采取平臥位、半臥位或左側(cè)臥位，24小時(shí)后開始在床旁活動心電監(jiān)測ECG沙袋壓迫6小時(shí)48小時(shí)用抗菌素（輸液）第3天傷口換藥，第7天傷口拆線（用可吸收縫線省略）出院前起搏器測試第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后日常注意事項(xiàng)手術(shù)一側(cè)的上肢避免大活動，避免高抬手臂，但日常生活如洗漱、吃飯等輕微活動沒有問題1周后可逐漸增加活動量術(shù)后兩周后可以洗澡（傷口愈合不良者請咨詢醫(yī)生）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動，手術(shù)一側(cè)手臂避免高舉和提取重物囑咐患者按醫(yī)囑服藥飲食沒有特別限制第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二脫位脫位的原因：心內(nèi)膜退行性改變嚴(yán)重的三尖瓣返流導(dǎo)線頭端未嵌頓在肌小梁內(nèi)（被動導(dǎo)線）預(yù)留曲度過小鎖骨下固定不牢第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二隨訪設(shè)立專門的、固定的隨訪門診務(wù)必要囑咐病人來醫(yī)院隨訪通常的隨訪時(shí)間表：出院前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月之后每6~12個(gè)月一次，即使無任何不適，至少每年隨訪一次接近ERI時(shí)，每3個(gè)月隨訪一次起搏器測試時(shí)強(qiáng)烈建議采用臥位第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二起搏器功能判斷起搏器功能：起搏功能，感知功能（感知過度、感知不足）對于復(fù)雜的故障，可以采用拆分法：DDDAAI（三度AVB禁用）VVI看心房的起搏功能感知功能看心室的起搏功能感知功能第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二學(xué)會使用IEGM心房起搏未奪獲，不感知DDD，發(fā)現(xiàn)什么異常？先看體表ECG第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二起搏閾值務(wù)必在急性期過后將起搏器的輸出電壓調(diào)低！起搏器的出廠電壓不是永久工作的電壓WeeksafterimplantationThreshold(V)24681012014AcutethresholdChronicthreshold第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)度-脈寬曲線0,511,52,02,5123Amplitude(V)Pulsduration(ms)effectivestimulationineffectivestimulationRheobase=URheo脈寬越寬，獲得的閾值電壓越低閾值第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二能量公式脈沖能量：E=U×I×tE=(μJ)U2tRE=U××tUR歐姆定律：I=UR提示：高起搏閾值患者不要一味地采用高電壓起搏，增加脈寬也可以提高輸出能量第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二阻抗阻抗更關(guān)注相對值和趨勢變化…有意義的阻抗降低，預(yù)示著短路發(fā)生，如絕緣層破損…有意義的阻抗升高，預(yù)示著斷路發(fā)生，如導(dǎo)線斷裂、插頭松脫IUR第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二除顫電極板要離開起搏器10cm以上最好采用前后位除顫ICD患者電風(fēng)暴時(shí)要關(guān)閉ICD的治療，采用體外除顫除顫后檢測起搏器功能體外除顫第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二電刀（電燒）非起搏器依賴者，關(guān)閉起搏器起搏器依賴者，事先程控成DOO或VOO既不依賴，又不能關(guān)閉起搏器者，建議程控成VVI關(guān)閉ICD的治療不能關(guān)閉起搏器者，采用斷續(xù)切割，一次切割（放電）時(shí)間不要大于3秒切割時(shí)密切監(jiān)測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度不要將起搏系統(tǒng)置于電刀與病人負(fù)極貼片之間第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二MRI檢查除了植入兼容MRI的CIED患者外，MRI檢查對于起搏器患者是禁忌的！第40頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二其他醫(yī)療禁忌高頻物理治療起搏器囊袋的透熱治療放射治療（鉛板屏蔽植入設(shè)備）經(jīng)皮電神經(jīng)刺激高壓氧治療碎石