銅綠假單胞菌下呼吸道感染專家共識

銅綠假單胞菌下呼吸道感染專家共識第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二一、微生物學特點銅綠假單胞菌（PA)是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床常見的非發(fā)酵菌，在自然界廣泛分布，可作為正常菌群在體皮膚表面分離到，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導致醫(yī)源性感染，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點。第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—流行狀況近年來，PA感染的流行病學特點突出地表現(xiàn)在兩個方面，一是院內感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加。“中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測”資料顯示，2012年綜合性教學醫(yī)院PA的分離率占所有分離菌的第5位—項大規(guī)模ICU感染病原學的流行病學調查結果顯示，PA是最常見的革蘭陰性需氧菌，占23%(8244/35790)，也是最常見的從呼吸道分離出的細菌(31.6%)。美國一項關于呼吸機相關性肺炎（VAP)的回顧性研究結果顯示，PA分離率達9.3%e即便得到有效的治療，PA導致的感染總病死率仍高達42.1%~87.0%，直接病死率為32.0%~42.8%。第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—流行狀況我國HAP臨床調查結果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監(jiān)測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。2012年的中國CHINET資料顯示PA對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為13.5%、19.8%、19.6%，17.9%和17.5%。PA導致的社區(qū)獲得性肺炎（CAP)非常少見，在美國CAP中PA的分離率僅有0.9%~I.9%，中國的流行病學調查結果類似，只有1.0%。第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—流行狀況結構性肺病變如支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群，研究結果顯示，3%~20%的穩(wěn)定期慢阻肺患者下呼吸道痰標本和經支氣管鏡吸引標本的PA培養(yǎng)陽性，而且定植的頻率隨著氣流阻塞的加重而增加；采用經支氣管鏡保護性毛刷采集的標本，在避免了呼吸道污染的情況下，仍有3%~10%的慢阻肺急性加重患者的下呼吸道標本中可分離到PA。第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—耐藥機制多重耐藥（MDR)：是指細菌對于常見抗菌藥物（包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內酰胺酶抑制劑復合制劑、氟喹諾酮類和氨基糖苷類）中3類或3類以上的藥物耐藥廣泛耐藥(XDR)：是指細菌僅對I~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素），全耐藥（PDR）：則是指對目前所有臨床應用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—耐藥機制(1)產生滅活酶：PA可產生β-內酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶、氯霉素乙酰轉移酶等，其中β-內酰胺酶是耐藥的主要機制，具有重要的臨床價值，主要包括C類頭孢菌素酶(AmpC)、超廣譜β-內酰胺酶（ESBL)、金屬酶（MBL)和肺炎克雷伯菌產的碳青霉烯酶（KPC)等。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—耐藥機制(2)膜通透性下降：①主動外排系統(tǒng)過度表達：PA細胞膜上的許多蛋白具有將抗菌藥物主動外排到細胞外的作用，并與細胞外膜的低通透性共同對耐藥起協(xié)同作用，在致PA多重耐藥中發(fā)揮越來越重要的作用。外排系統(tǒng)能有效清除除多黏菌素外的所有抗菌藥物，從而導致MDR。②膜孔蛋白丟失或表達下降：中國碳青霉烯耐藥PA的主要耐藥機制是外膜孔蛋白0PrD2缺失及表達量下降，導致藥物難以進人細菌細胞內。第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—耐藥機制3）靶位改變：①拓撲異構酶突變：氟喹諾酮類抗菌藥物的作用靶位是細菌DNA拓撲異構酶

II和拓撲異構酶IV。PA對喹諾酮類藥物耐藥主要是由于編碼兩類拓撲異構酶的基因突變，導致酶結構改變，使藥物不能與酶-DNA復合物穩(wěn)定結合而失去抗菌效力。②16s核糖體RNA甲基酶是氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的原因之一。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、流行病學—耐藥機制4）細菌生物被膜（bacterialbiofilm)形成：生物被膜是指細菌附著于惰性物體表面后，繁殖并分泌一些多糖基質和纖維蛋白等復合物，將細菌粘連包裹其中而形成的膜樣物。細菌能夠通過生物被膜的形式生存，逃避機體免疫和抗菌藥物的殺傷作用。14元環(huán)和15元環(huán)大環(huán)內酯類抗生素，雖然其自身沒有對抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同時具有調節(jié)免疫及增強吞噬細胞的吞噬作用，其中紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可與抗PA藥物聯(lián)合應用治療PA生物被膜相關感染。喹諾酮類也有一定的抑制細菌生物被膜形成的作用。值得注意的是，2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對碳青霉烯類的耐藥率巳經高于青霉素類和頭孢菌素類抗生素，其機制尚需要進一步探討，應引起臨床醫(yī)生的高度重視。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷由于PA在呼吸道的定植極為常見，目前臨床上對PA所致下呼吸道感染的最大困惑是診斷問題，即痰或者經氣管吸引標本分離到的PA應該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌？區(qū)別定植與感染對于抗菌藥物的合理使用非常重要，否則極易導致治療不足或治療過度，但這恰恰是呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(一)PA感染的危險因素PA下呼吸道感染患者多有危險因素，常見的包括：（1）皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣、嚴重燒傷、留置中心靜脈導管或胃管；（2）免疫功能低下，如中性粒細胞缺乏、實體腫瘤放化療、糖皮質激素治療及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；（3）慢性結構性肺病，如支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化；（4）長期住院，尤其是長期住ICU；（5）曾經長期使用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(一)PA感染的危險因素在呼吸系統(tǒng)疾病中，慢阻肺是最常見的容易發(fā)生PA感染的基礎疾病之一，尤其是進展期以及因病情加重需要住ICU和機械通氣的患者s當慢阻肺急性加重患者出現(xiàn)以下4項中的2項時應考慮PA感染的可能：（1）近期住院史；（2）有經常（>4個療程/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史；（3）病情嚴重（FEV1<30%)；(4)應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d)。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(二.)PA感染的臨床表現(xiàn)PA為條件致病菌，常在患者體內或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者。因此，當這些患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應考慮PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進行性減退時，應考慮PA感染的可能。HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常見的致病菌之一，這與氣管插管或者切開建立人工氣道后PA能夠直接侵人下呼吸道，引起吸人性感染有關。PA下呼吸道感染的影像學無特異性，可表現(xiàn)為彌漫性支氣管肺炎，伴有小結節(jié)和小的透亮區(qū)“微膿腫”第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(三)如何區(qū)別定植與感染PA-HAP很少血培養(yǎng)陽性，所以難以通過血培養(yǎng)確定病原學診斷，判斷感染與否的證據主要來自呼吸道標本，而PA在結構性肺病變患者呼吸道存在較高的定植率，因此，臨床上面臨的一個難題是如何區(qū)別培養(yǎng)陽性的PA是定植還是感染。因此，呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、氣管吸引標本、保護性毛刷采集的標本及BALF等PA培養(yǎng)陽性，必須慎重評估其臨床意義。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(三)如何區(qū)別定植與感染--可從以下幾個方面著手解決PA定植與感染的鑒別診斷問題：首先，臨床醫(yī)師采集呼吸道標本時，應嚴格掌握痰標本的正確留取方法，如對患者進行充分培訓，留取深部咳出的痰液，并盡量避免上呼吸道分泌物的污染；氣管吸引標本、保護性毛刷標本和BALF標本要比痰標本更可靠、更有價值，應盡可能采用，以提高呼吸道分泌物標本的質量。臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質量，痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時注意有無白細胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細菌的染色和形態(tài)。痰培養(yǎng)應盡量采用定量培養(yǎng)，至少應做半定量培養(yǎng)。呼吸道標本的半定量、定量細菌培養(yǎng)能夠為臨床提供有幫助的參考價值。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(三)如何區(qū)別定植與感染細菌定量培養(yǎng)結果氣管內吸引物(PA

≥

105CFU/ml)、BALF（PA≥104CFU/ml)、防污染保護性氣管鏡毛刷采集的標本（PA≥104CFU/ml）達到上述閾值時，有更大的參考意義。第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(三)如何區(qū)別定植與感染是否存在肺部感染的臨床與實驗室表現(xiàn)，是否有PA感染的危險因素，如果患者一般情況良好，又沒有危險因素，PA培養(yǎng)陽性多考慮為污染或定植，可以觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制措施?；颊叽嬖诟呶Ｒ蛩鼗蛞延邢潞粑栏腥镜呐R床表現(xiàn)，應高度警惕PA感染的可能，再充分參考其他臨床指標如痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結果，C反應蛋白和降鈣素原等綜合判斷。患者在出現(xiàn)下呼吸道感染時第一次呼吸道標本PA培養(yǎng)陽性的臨床意義較大，應結合臨床危險因素進行分析是否為感染致病菌；而在初始治療采用不針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復培養(yǎng)出PA，則應考慮為抗菌藥物篩選的結果。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(三)如何區(qū)別定植與感染臨床另一困難之處是在那些具有PA感染危險因素的患者，呼吸道分泌物PA與其他病原體同時培養(yǎng)陽性時責任菌的判斷，需要謹慎確定。.未經治療患者如果與常見對抗菌藥物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細菌等同時培養(yǎng)陽性，則PA為定植菌的可能性大；如果與MDR菌如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、鮑曼不動桿菌等同時培養(yǎng)陽性，前者又占優(yōu)勢，則需要分析各自定量和半定量培養(yǎng)結果，如果PA為低濃度培養(yǎng)陽性則定植菌的可能性大。第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(三)如何區(qū)別定植與感染有無感染的臨床表現(xiàn)最為重要，即使是合格痰標本分離到多量單-PA，但臨床并不存在任何下呼吸道感染的表現(xiàn)，也無需針對PA治療。如果同時分離到其他細菌，又有下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，則需要區(qū)別何種是真正的致病原或為混合感染。當針對單一PA治療后療效滿意時較易確定是PA感染，但當療效不滿意時也難以完全否定，因為尚有劑量、療程、聯(lián)合用藥與否、是否有混合感染（特別是厭氧菌）等許多問題的干擾，也可能在治療過程中產生急性耐藥（以單藥治療最為常見）。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷(三)如何區(qū)別定植與感染總之，與其他非發(fā)酵菌相同，在痰標本中分離出PA的臨床意義即使想盡辦法仍很難正確評價。本共識建議臨床與微生物專家互通信息，共同協(xié)作解決這一問題，但最終判定責任歸于臨床而非微生物科。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷—小結（1）有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；（2）宿主因素，如基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關的危險因素如機械通氣與否及時間等；（3）正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉，復又加重，在時間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；（4）從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，綜合評價陽性培養(yǎng)結果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義。一旦決定針對PA進行治療后，應在72h內評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療PA下呼吸道感染的治療原則（1）選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；（2）根據藥代動力學（PK)/藥效學(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；（3）充分的療程；（4）消除危險因素；（5）重視抗感染外的綜合治療。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（一）抗PA青霉素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑：包括替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸，其中最具代表性的藥物是哌拉西林/他唑巴坦。

2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%，高于單藥哌拉西林(62.6%)，而替卡西林/克拉維酸的敏感度僅為19.7%。即使在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度同樣可達78.0%(而單藥哌拉西林為67.1%)，顯示了良好的抗PA活性哌拉西林/他唑巴坦是治療PA感染的基礎用藥之一第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（二）抗PA頭孢菌素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦，

2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對上述藥物的敏感度分別為74.0%，49.6%、71.7%和62.5%。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（三）抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南、亞胺培南；帕尼培南和比阿培南。2012年CHINET各種標本分離細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對亞胺培南、美羅培南的敏感度分別為66.6%和67.7%，但在教學醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對這兩種藥物的敏感度只有30%左右。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（三）抗假單胞菌碳青霉烯類的應用方法：對PA引起的嚴重感染，美羅培南的常用劑量為Ig，1次/6~8h，最好能使用靜脈泵給藥，每次靜脈滴注時間持續(xù)3h。亞胺培南的常用劑量為Ig,1次/6~8h，使用靜脈泵給藥，每次持續(xù)2h。其他如帕尼培南，常用劑量為0.5g，1次/6~8h，或Ig，1次/12h；比阿培南的常用劑量為0.3g，1次/6h，或6g，1次/12h。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（四）噻肟單酰胺菌素類：2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對氨曲南的敏感度為49.9，可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產金屬酶的革蘭陰性菌感染者，但氨曲南一般不單獨用于抗PA感染，應聯(lián)合其他抗PA的有效藥物，可以發(fā)揮協(xié)同作用。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（五）抗PA喹諾酮類：環(huán)丙沙星和左氧沙星，但環(huán)丙沙星的抗PA活性更強，2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對環(huán)丙沙星和左氧沙星的敏感度分別為75.2%和72.5%。第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（五）抗PA喹諾酮類的使用方法：此類藥物為濃度依賴性抗生素，半衰期較長者多主張1次/d給藥，如左氧沙星0.5~0.75g，靜脈滴注，1次/d；歐洲建議重癥感染可用到0.5g，靜脈滴注，1次/12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，同時日劑量單次給藥會明顯增加不良反應，故依然采用日劑量分次給藥。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（六）氨基糖苷類：常用的有阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素，應用于臨床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最強。2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對阿米卡星和慶大霉素的敏感度分別為82.3%和71.3%。此類藥物通常不單獨應用于肺部感染。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（六）氨基糖苷類使用方法：根據PK/PD理論，此類藥物的藥效為濃度依賴性，且耳腎的毒性反應并不依賴于血藥濃度，主張無論半衰期長短都將過去常用的2次/d或多次給藥方法改為日劑量單次給藥。國內通常推薦劑量阿米卡星為15mg·kg-1d-1靜脈滴注，1次/d；妥布霉素和慶大霉素為7mg·kg-1d-1，靜脈滴注，1次/d；我國常用的還有異帕米星、奈替米星和依替米星。阿米卡星歐洲推薦的劑量為15~20mg·kg-1d-1，ATS推薦的劑量為20mg·kg-1d-1，高于我國的推薦劑量，提示我國在臨床實踐中可能存在治療劑量不足的情況；為減少不良反應的發(fā)生，此類藥物建議療程通常不超過I周。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（七）多黏菌素：包括多黏菌素B、多黏菌素E(colistin，黏菌素），主要應用于XDR-PA菌株，或聯(lián)合治療應用于PDR-PA菌株感染。2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對多黏菌素B的敏感度為99.0%，此類藥物的腎毒性明顯，劑量選擇必須根據肌酐清除率調整臨床上主要應用的是多黏菌素E。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（七）多黏菌素的使用方法：該類藥物存在一定的異質性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物，可與抗PA碳青霉烯類或氨基糖苷類、喹諾酮類、抗PA其他β-內酰胺類聯(lián)合使用。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（八）磷霉素：磷霉素通過與細菌催化肽聚糖合成的磷酸烯醇轉移酶不可逆結合來抑制細菌細胞壁合成，從而起到殺菌作用。2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，PA對磷霉素的敏感度為53.6%。第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療

具有抗PA活性的抗菌藥物（八）磷霉素的使用方法：磷霉素鈉注射劑可與其他抗菌藥物聯(lián)合應用，治療由敏感PA所致中、重癥感染，如血流感染、腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染及骨髓炎等，但一般不單獨應用。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療--抗菌藥物的合理使用（一）抗菌藥物的選擇分離菌為非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎疾病，可以采用上述具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物單藥治療，通常采用抗PAβ-內酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），經靜脈給藥，并給予充分的劑量。氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療--抗菌藥物的合理使用（一）抗菌藥物的選擇分離菌為非MDR-PA但有基礎疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據其具體情況決定。輕癥患者也可以采用單藥治療，但應避免選擇近期內患者曾經使用過的藥物；重癥或耐藥PA感染患者常需要聯(lián)合治療第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療--抗菌藥物的合理使用（二）PA肺炎治療的國內外指南（無論2007年的IDSA還是2005年ATS指南)均推薦聯(lián)合用藥，具體方案：抗PAβ-內酰胺類+氨基糖苷類，或抗PAβ-內酷胺類+抗PA喹諾酮類，或抗PA的喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采用雙β-內酰胺類藥物治療，如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南。而對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，國外推薦在上述聯(lián)合的基礎上再加多黏菌素。第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療--抗菌藥物的合理使用14元環(huán)與15元環(huán)大環(huán)內酯類藥物與抗PA有效藥物聯(lián)合應用對PA生物被膜相關感染具有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合應用對PA感染具有協(xié)同或相加作用。近年提出磷霉素與其他抗PA藥物聯(lián)合應用時間差治療學的方案，系指提前Ih應用磷霉素，可以提高合并用其他藥物對PA細胞壁的滲透性，增強療效。磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療--抗菌藥物的合理使用PK/PD理論的應用：抗PA的青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑均屬于時間依賴性抗生素，T>MIC%與臨床療效密切相關。這類藥物需日劑量分3~4次給藥，以延長藥物與PA的接觸時間，加強殺菌作用，提高臨床療效?？筆A碳青霉烯類屬于時間依賴性但抗菌后效應持續(xù)時間較長的抗生素，可通過延長滴注時間提高對PA嚴重感染的療效，如美羅培南、亞胺培南和多尼培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注2~3h，目的是延長給藥間隔內血藥濃度高于MIC的時間。第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療--抗菌藥物的合理使用氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，同時腎小管上皮細胞與耳蝸毛細胞對較高濃度的氨基糖苷類攝取有“飽和”現(xiàn)象。國外大量文獻報道日劑量單次給藥可保證療效，減少耳、腎毒性，遏制細菌耐藥性，故臨床實施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。我國制定的“抗菌藥物臨床應用指導原則（2004)”中也建議氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥，但鑒于我國生產的氨基糖苷類藥物藥品說明書尚未按照PK/PD特點來修正，臨床需要全面斟酌。第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、治療--抗菌藥物的合理使用抗PA的氟喹諾酮類藥物主要有環(huán)丙沙星和