靜注人免疫球蛋白IVIG兒科臨床應(yīng)用

靜注人免疫球蛋白IVIG兒科臨床應(yīng)用第1頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二主要介紹疾病血液科小兒ITP新生兒溶血風(fēng)濕免疫科川崎病小兒SLE免疫缺陷病神經(jīng)科小兒GBS難治型癲癇小兒感染其它疾病第2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二小兒ITP第3頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二小兒ITPITP是出血及外周BPC減少,骨髓巨核細胞增多或正常伴有成熟障礙為主要表現(xiàn)的最常見免疫性出血性疾病,占小兒出血性疾病的70%,其發(fā)病機理與免疫功能異常有關(guān)。第4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二大劑量IVIG(1g/kg.d,2d)聯(lián)合地塞米松治療效果最好沖擊組：靜脈免疫球蛋白1g/kg.d，靜脈滴注，連用2d；中劑量組：靜脈免疫球蛋白0.4g/kg.d，靜脈滴注，連用5d；小劑量組：靜脈免疫球蛋白0.2g/kg.d，靜脈滴注，連用5d；[1]李文蓮李光貴.不同劑量靜脈免疫球蛋白治療極重度ITP療效分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報,(06):580-582.第5頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二0.4g/kg/d,5d有效率低于1.0g/kg/d,2d谷曉華等小劑量IVIG0.4g/kg/d治療5d,結(jié)果有效率為83%,全部病例用藥48h后出血癥狀控制,2d內(nèi)BPC上升到較安全范圍(>20×109/L),達峰值時間平均為10d,峰值持續(xù)時間近3周王同顯等對該病一次性大劑量IVIG1.0g/kg/d治療,所有病例均在用藥第2dBPC開始上升,總有效率為100%,隨訪至1個月BPC平均為126.2×109/L,隨訪至3個月BPC平均為87.6×109/L未見不良反應(yīng)。第6頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）IVIG作為急性ITP兒童血小板計數(shù)低于20×109/L時的一線治療的選擇之一。IVIG作為出現(xiàn)生命威脅出血的兒童ITP多模式治療（血小板注射和MP沖擊治療的聯(lián)合應(yīng)用）的一部分。IVIG可以作為兒童慢性ITP的治療手段。Anotherrelatedoption(ie,aplasma-derivedimmunoglobulinproduct)forRh-positive,nonsplenectomizedchildrenisanti-D,providedthattherearenocontraindicationstotheuseofthisproduct.[1]NationalAdvisoryCommitteeonBloodandBloodProductsofCanada.AndersonD,AliK,BlanchetteV,etal.Guidelinesontheuseofintravenousimmuneglobulinforhematologicconditions[J].TransfusMedRev,2007,21(2Suppl1):S9-56.第7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二美國血液學(xué)協(xié)會ASH建議兒童沒有臨床癥狀或只有輕微紫癜，血小板計數(shù)為＞30×109/L，則不需要就醫(yī)或常規(guī)治療。如果有嚴重的粘膜出血、血小板計數(shù)＜20×109/L、有輕微紫癜但血小板計數(shù)＜10×109/L，應(yīng)當采用IVIG治療或激素治療。如果有嚴重的、生命威脅的出血病人應(yīng)當就醫(yī)獲得治療，激素、IVIG和血小板的大劑量輸入治療。ASH建議新生兒在沒有顱內(nèi)出血ICH的情況下，如果血小板計數(shù)為20×109/L，可使用IVIG。如果血小板計數(shù)在20×109/L-50×109/L，不需要IVIG治療；如果血小板計數(shù)為50×109/L，則不需要IVIG或激素治療。英國血液學(xué)協(xié)會BSH建議80%的兒童可以通過IVIG增加血小板，且增加速度快于激素治療。由于需注射且價格昂貴，建議使用于使用激素治療無效者和活動性出血的緊急狀態(tài)病人。該病人在外科手術(shù)和拔牙前適用IVIG。只有皮膚癥狀的兒童不適用IVIG。[1]GeorgeJN,WoolfSH,RaskobGE,etal:Idiopathicthrombocytopenicpurpura:ApracticeguidelinedevelopedbyexplicitmethodsfortheAmericanSocietyofHematology.Review.Blood88:3-40,1996第8頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二劑量和使用時間：用于急性兒童ITP一線治療時，首劑量0.8-1g/kg,如果血小板沒有上升到20×109/L，則于48小時完成第二次注射。用于有生命威脅出血的兒童ITP：每天1g/kg，注射2天。用于慢性ITP兒童時，首劑量0.8-1g/kg,如果血小板沒有上升到20×109/L，則于48小時完成第二次注射。新生兒ITP，每天1g/kg，注射2天。第2天的注射只有在血小板低于30×109/L，或嚴重出血、或伴隨嚴重凝血、或血小板機能不全、或證實有嚴重的顱內(nèi)出血。[1]NationalAdvisoryCommitteeonBloodandBloodProductsofCanada.AndersonD,AliK,BlanchetteV,etal.Guidelinesontheuseofintravenousimmuneglobulinforhematologicconditions[J].TransfusMedRev,2007,21(2Suppl1):S9-56.第9頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二新生兒溶血第10頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二新生兒ABO血型不合溶血病是新生兒早期高膽紅素血癥的常見原因之一,占非感染因素中第2位。新生兒溶血是指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血,其中以ABO-HDN最為常見。新生兒ABO-HDN是指母嬰ABO血型不合導(dǎo)致,當由父親遺傳而母親所不具有的顯性胎兒紅細胞血型抗原,通過胎盤進入母體刺激母體產(chǎn)生的抗胎兒紅細胞抗原的免疫抗體IgG(抗A或抗B),通過胎盤進入胎兒體內(nèi),導(dǎo)致胎兒紅細胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被識別、清除,而導(dǎo)致溶血。胎兒時期由于胎兒血液的膽紅素可以通過胎盤進入母體代謝,故剛出生的患兒黃疸并不明顯。但是胎兒出生后膽紅素代謝功能不足,可以導(dǎo)致高膽紅素血癥,嚴重者未結(jié)合膽紅素可以透過血腦屏障,使基底核等處的神經(jīng)細胞黃染導(dǎo)致膽紅素腦病,致新生兒死亡或遺留智力發(fā)育障礙。也有人認為可能是抗體依賴介導(dǎo)的細胞毒作用(ADCC)第11頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病過程大量溶血→貧血→（胎兒水腫）→髓外造血→肝脾腫大，溶血→未結(jié)合膽紅素大量產(chǎn)生→黃疸（膽紅素腦病）

第12頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二新生兒Rh溶血24小時內(nèi)→Rh溶血病，2-3天→ABO溶血病第13頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二診斷一、產(chǎn)前診斷：1．死胎、流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO、Rh血型檢查2．檢查孕婦血清中免疫抗體（16孕周，28-30孕周，隔2-4周），抗體效價上升者提示可能大。3．分光光度計測定羊水450nm波長光密度二、產(chǎn)后診斷：1．黃疸出現(xiàn)早、進展快、程度重2．其它溶血證據(jù)3．母嬰血型不合4．血清特異性抗體檢查第14頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG治療方法最為廣泛藍光照射治療、肝酶誘導(dǎo)劑、白蛋白以及堿化血液是HDN的常規(guī)治療，但只能降低血清膽紅素水平；換血治療是迅速改善患兒貧血、高膽紅素血癥的有效治療手段，但治療難度較大，基層難以普及，且血源困難費用較高。目前我國處理新生兒ABO溶血病多為控制溶血、降低血清膽紅素值,避免高膽紅素血癥導(dǎo)致的患兒損傷和膽紅素腦病的發(fā)生,減少換血幾率,其中以IVIG使用最為廣泛。第15頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG治療新生兒溶血病中的療效顯著：減少光療時間和換血治療幾率IVIG在新生兒溶血病中的療效顯著,美國兒科學(xué)會也推薦使用。研究表明IVIG可以阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體,抑制吞噬細胞破壞致敏的紅細胞,可迅速控制新生兒溶血病的進展,減輕溶血,可以減少ABO溶血光療的時間和換血治療的幾率[1,2]。[1]MundyCA.Intravenousimmunoglobulininthemanagementofhemolyticdiseaseofthenewborn[J].NeonatalNetw,2005,24(6):17-24.[2]AggarwalR,SethR,PaulVK,etal.Highdoseintravenousimmunoglobulintherapyinthetreatmentofrhesushemolyticdisease[J].JTropPediatr,2002,48(2):116-117.第16頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG降低血膽紅素水平，降低換血治療的比例Ishimura[1]等的研究都證實了丙球可以更迅速的降低血膽紅素水平,避免繼續(xù)溶血而導(dǎo)致的貧血,快速改善患兒臨床表現(xiàn)并降低換血率和核黃疸的發(fā)生。Alpay[2]及Voto等[3]研究均肯定了丙球在DN中的療效,能明顯降低換血治療的比例。丙球的FC片段于患兒網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細胞膜上的FC段相結(jié)合,阻止了對致敏紅細胞的吞噬作用,是丙球的主要作用機制[4],可以抑制溶血的繼續(xù)發(fā)生和減少紅細胞的持續(xù)破壞。[1]IshimuraT,FujisawaM,IsotaniS,etal.Transforminggrowthfactor-beta1expressioninearlybiopsyspecimenpredictslong-termgraftfunctionfollowingpediatricrenaltransplantation[J].ClinTransplant,2001,15(3):185-191.[2]AlpayF,SariciSU,OkutanV,etal.High-doseintravenousimmunoglobulintherapyinneonatalimmunehaemolyticjaundice[J].ActaPaediatr,1999,88(2):216-219.[3]VotoLS,SexerH,FerreiroG,etal.Neonataladministrationofhigh-doseintravenousimmunoglobulininrhesushemolyticdisease[J].JPerinatMed,1995,23(6):443-451.[4]PaulLC.Chronicallograftnephropathy:Anupdate[J].KidneyInt,1999,56(3):783-793.第17頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG減輕溶血與高膽紅素血癥Ergaz等[20]報道用大劑量IVIG治療新生兒ABO-HDN,治療后測血羰氧血紅蛋白(Hbcc)較對照組減少30%,證實IVIG治療可減輕溶血。王衛(wèi)等對ABO溶血患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予IVIG0.4~0.8gkg-1d-1靜滴,治療3~4d。IVIG組皮膚黃疸消退時間及血清膽紅素減低均優(yōu)于常規(guī)治療組(P均<0.001),提示IVIG對降低新生兒ABO溶血病的血清膽紅素有顯著療效,可有效地防止或減輕溶血與高膽紅素血癥。第18頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二生后24h內(nèi)給予IVIG治療效果佳[1]王珅潘家華.靜脈丙種球蛋白在新生兒ABO溶血病中的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,(04):488-490.對照組中有3例需要換血治療,三個治療組中均無患者需要換血治療第19頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二0.5g/kg/d,3d治療新生兒免疫性溶血可達到較好的治療效果兩組治療結(jié)果比較無顯著性差異。ABO新生兒溶血病患兒(ABO-HDN)160例采用抽簽的方法隨機分為大劑量治療組（1g/kg/d，共3天

）和小劑量治療組（0.5g/kg/d，共3天）。均給予基礎(chǔ)治療：藍光治療;給予肝酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥5mg/kg,3次/d;給予青霉素預(yù)防感染;防止低血糖、低體溫、缺氧等。[1]肖勇,黃瑞文,顏衛(wèi)群,etal.兩種劑量靜脈免疫球蛋白對新生兒免疫性溶血療效的隨機對照研究[J].兒科藥學(xué)雜志,(06):10-11.第20頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二妊娠25周之內(nèi)的孕婦在做進一步治療之前可靜脈輸注IVIGSheth等的研究表明,2.5mgml-1的IVIG在體外可有效地抑制單核巨噬細胞對抗Rh抗體包被的RBC的吞噬作用,因此建議妊娠25周之內(nèi)的孕婦在做進一步治療之前可靜脈輸注IVIG以治療胎兒嚴重的自身免疫性溶血病。免疫球蛋白的作用機制及其在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用，王麗英，2003第21頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二川崎病第22頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二川崎病的簡介川崎病(Kawasakidisease,KD)又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征(muco-cuta-neouslymphnodesyndrome,MCLS),是一種主要發(fā)生在嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病，以免疫系統(tǒng)活化和血管內(nèi)皮系統(tǒng)廣泛損害為特征。病因未明,可能與感染和免疫異常等因素有關(guān)?；静±砀淖?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?，主要累及中小動脈，特別是冠狀動脈，部分患兒形成冠狀動脈瘤，少部分患兒冠狀動脈可發(fā)生狹窄或血栓，甚至導(dǎo)致心肌梗死，是兒童后天性心臟病常見原因。第23頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二川崎病的臨床表現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱多為稽留熱或弛張熱，體溫一般為39-40度，熱程持續(xù)5天以上，抗生素治療無效皮疹發(fā)病后2-3天出現(xiàn)多形性皮疹，面部、軀干部較肢體近端明顯，可呈彌漫性紅斑、猩紅熱樣改變、或麻疹樣皮疹，無皰疹及結(jié)痂，會陰部出現(xiàn)皮疹并逐漸明顯為KD的特征性變化，肛周皮膚發(fā)紅或脫皮口腔粘膜改變口唇干紅、皸裂、出血，楊梅舌，口、咽部粘膜彌漫性充血，不伴有咽扁桃體滲出性改變或口腔潰瘍第24頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二其它改變雙眼球結(jié)膜充血肢端改變頸部淋巴結(jié)腫大心血管表現(xiàn)心臟及冠脈受累多在病程1~6周，小于6個月或大于9歲的患兒更容易出現(xiàn)冠脈損害，冠脈損害多在病程第2~4周，也可見于疾病恢復(fù)期冠脈動脈瘤、冠狀動脈狹窄、心肌梗死其他部位動脈病變：腎動脈、腸系膜動脈、髂動脈或腋動脈第25頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二冠狀動脈病變高危因素1）1歲以內(nèi)男孩2）發(fā)熱持續(xù)2周以上或體溫正常48小時后又發(fā)熱3）心臟改變：奔馬律，心律失常，心臟擴大或心電圖異常。4）ESR增快，達100mm/h，或持續(xù)增快達4周5）血細胞比容<0.35，WBC>１２×１０ｅ９/l.，血小板計數(shù)低于20×１０ｅ９/l.6）血清白蛋白<３０ｇ/ｌ，ＣＲＰ>3+，ＴＮＦ－ａ明顯升高。第26頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二典型KD診斷發(fā)熱5d或以上(部分病例受治療干擾發(fā)熱可不足5d)，具有以下5項中的4項者：雙側(cè)球結(jié)膜充血、口唇及口腔黏膜發(fā)紅、肢端改變(急性期表現(xiàn)為腫脹，恢復(fù)期表現(xiàn)為脫屑)、皮疹和非化膿性頸淋巴結(jié)腫大即可確診為KD。如具備除發(fā)熱以外3項表現(xiàn)并證實有冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張者，亦可診斷典型KD。須強調(diào)任何KD診斷標準并非特異，一定要除外引起各項臨床表現(xiàn)的其他疾病。還應(yīng)注意，各項臨床表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)，應(yīng)動態(tài)觀察，以助診斷。第27頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二不典型KD的診斷診斷：不典型川崎病則是指發(fā)熱5d以上，其他主要臨床表現(xiàn)僅符合3項或2項，但超聲心動圖證實有冠狀動脈(簡稱冠脈)病變。不完全性川崎病的診斷又分兩種情況：(1)如果超聲心動圖顯示冠脈瘤或冠脈中度擴張，可確診為川崎病，給予靜脈免疫球蛋白(ⅣIG)治療；(2)如果冠脈輕度擴張或冠脈壁輝度增強、血管腔形態(tài)異常或左室壁節(jié)段性運動異常(提示局部心肌供血不足)，則擬診為川崎病，同樣給予ⅣIG治療。第28頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二治療1、阿司匹林為本病首選藥物，前列腺素合成抑制劑，具有抗感染、抗血小板作用。日本推薦中等劑量即30～50mg／(kg·d)，熱退后改為5～10mg／(kg·d)，直至癥狀消失，血小板恢復(fù)正常，療程2個月。有冠狀動脈病變者，需服至冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)在3mm以下。2、IVIG目前主張早期(發(fā)病7～10d)靜脈注射，可明顯減少冠狀動脈病變的發(fā)生，其機制主要為阻斷了引起血管損傷的免疫反應(yīng)，降低血小板凝集功能。第29頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二3、糖皮質(zhì)激素一般不作為治療KD的首選藥物，適用于KD并嚴重的心臟炎伴心功能不全或?qū)VIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者。單用潑尼松組冠狀動脈瘤發(fā)生率為65％，單用阿司匹林為11％。接受IVIG和阿司匹林基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，可使發(fā)熱時間縮短，冠狀動脈瘤發(fā)生率降低。4、心肌細胞營養(yǎng)藥物1，6二磷酸果糖(FDP)靜滴或格列吡嗪口服。FDP是三羧酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物之一，藥理研究認為對缺氧導(dǎo)致細胞能量缺乏起改善作用，屬于促細胞代謝藥物。此外大劑量維生素C靜滴和維生素E50mg，1次/d口服均有應(yīng)用。5、低分子肝素血小板大于60萬，F(xiàn)IB大于4g/l，彩超有冠脈血栓形成時使用。第30頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二KD預(yù)后及隨訪KD為自限性疾病，病程6～8周，有心血管癥狀時可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。發(fā)病1個月后還有心臟損害稱為后遺癥。冠狀動脈損害是引起猝死的主要原因，成年后冠狀動脈粥樣硬化的危險因素。KD的隨訪：發(fā)病2個月內(nèi)，每2周隨訪1次，包括超聲心動圖及血小板檢查等；病程2～6個月，每1～2個月1次；病程6個月～1年，每3個月1次。1年后根據(jù)情況進行隨訪。有冠狀動脈病變者長期隨訪。第31頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二尋找最好的IVIG治療方案：1g/kg×2次5-10天使用√√√√××[1]謝利劍,馬曉靜,俞岑妍,etal.不同IVIG治療方案對川崎病冠狀動脈病變影響的多中心回顧性研究[J].臨床兒科雜志,2010,28(7):624-627.第32頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG2g／kg×1次聯(lián)合阿司匹林口服逐漸成為急性期KD的標準治療方法，研究資料顯示，該方法使冠狀動脈病變發(fā)生率由10％～25％下降到5％，巨大冠狀動脈瘤發(fā)生率由4．7％下降至1．2％。第33頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG可以通過恢復(fù)WBC總數(shù)及中性粒細胞與淋巴細胞的比例發(fā)揮治療川崎病的作用IVIG對兩組血小板影響（×109/L）IVIG對兩組白細胞影響（×109/L）IVIG對兩組白細胞分類影響（%）IVIG對兩組CRP影響（mg/L）﹡﹡﹡﹡[1]胡景偉,楊凌,鄭承寧,etal.靜脈免疫球蛋白對川崎病相關(guān)血液學(xué)指標影響的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),(06):601-603.﹡﹡﹡第34頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二如果川崎病使用IVIG無效怎么辦？在川崎病早期，給予IVIG治療后36h發(fā)熱不退(體溫>38℃)或退熱2～7d后再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少一項川崎病主要臨床特征，稱之為IVIG無反應(yīng)型。約10％的病例為此類型。IVIG治療無反應(yīng)是并發(fā)冠脈瘤的高危因素。建議進行下述處置：(1)追加IVIG1～2kg，一次靜脈滴注；(2)如果發(fā)熱仍不退，采用糖皮質(zhì)激素GC。(3)如果應(yīng)用GC。治療發(fā)熱仍不退，可加用烏司他丁(中性粒細胞彈性酶抑制劑)或腫瘤壞死因子(TNF-α)單克隆抗體(Inf~imab)等特異性炎癥細胞因子抗體治療。第35頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二小兒SLE第36頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二診斷標準同成人一樣（1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會）1.顴部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎（胸膜炎、心包炎）7.腎炎8.神經(jīng)系統(tǒng)病變（如癲癇）9.血液系統(tǒng)異常（溶貧或白細胞減少或血小板減少）10.免疫學(xué)異常（狼瘡細胞陽性或抗ds-DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性）11.抗核抗體（ANA）陽性上述11項中≥4項，即可診斷為SLE第37頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二治療進展環(huán)磷酰胺有研究表明靜注環(huán)磷酰胺（CTX）對增殖型狼瘡性腎炎(LN)療效顯著CTX可減緩患者向終末腎發(fā)展據(jù)NIH資料,LN患者用激素加CTX治療,對保存腎功能、減少因腎臟導(dǎo)致的死亡較單純用激素治療療效明顯硫唑嘌呤激素加硫唑嘌呤與激素加CTX治療有相同療效,且不良反應(yīng)少但它對急性及嚴重SLE患者療效不及靜注CTX第38頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二治療進展環(huán)孢素給予環(huán)孢素5mg/(kg·d)治療2年后,疾病活動及淋巴細胞活化指數(shù)明顯減少,組織學(xué)顯示狼瘡活動和慢性指數(shù)也明顯下降,尿蛋白亦下降,腎功能改善,且減少了激素用量霉酚酸酯霉酚酸酯（MMF）對于激素和CTX治療抵抗LN患者療效顯著前瞻對照及臨床研究性觀察均證實MMF對彌漫增殖性LN及MLN有效第39頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二治療進展—來氟米特&IVIG來氟米特對SLE患者有效，但效果尚不能確定。大劑量免疫球蛋白治療SLE，對于SLE出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征,或并全身嚴重感染,免疫球蛋白是一種強有力的輔助治療措施。第40頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二其它生物制劑其他生物制劑，如抗CD4單克隆抗體聯(lián)合潑尼松治療LN有療效，LPJ394可以明顯降低ds-DNA抗體的水平氟噠拉濱是一種新的免疫抑制劑,可以用于LN的治療,但可能產(chǎn)生嚴重骨髓抑制造血干細胞移植仍處于嘗試階段,有待于進一步的臨床試驗和研究，前景很好第41頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二免疫缺陷病第42頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二小兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育及特點免疫系統(tǒng)構(gòu)成：免疫器官、免疫細胞和免疫分子

免疫器官 免疫細胞 免疫分子中樞 周圍 膜型分子 分泌型分子胸腺 脾臟 干細胞系 T細胞抗原 免疫球蛋白分子骨髓 淋巴結(jié) 淋巴細胞系 識別受體（TCR） 粘膜免疫系統(tǒng)單核吞噬細胞系B細胞抗原 補體分子 其它免疫細胞識別受體（BCR） 分化抗原 皮膚免疫系統(tǒng)粒細胞系 主要組織相容性 細胞因子 肥大細胞系 分子（MHC） 紅細胞 血小板 其它受體分子第43頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二免疫缺陷病概念指免疫系統(tǒng)的器官、細胞、分子等構(gòu)成成分發(fā)生缺陷(發(fā)育異常、其他因素影響），引起免疫應(yīng)答缺如或降低，導(dǎo)致一種或多種免疫功能障礙的一組病癥。原發(fā)性免疫缺陷病(primaryimmunodeficiencydiseases)繼發(fā)性免疫缺陷病(Secondaryimmunodeficiencydiseases)第44頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二PID臨床特征：反復(fù)感染提示PID的臨床表現(xiàn)：

慢性或反復(fù)感染反復(fù)膿腫，敗血癥，腦膜炎不常見的機會菌感染慢性念珠菌病慢性腹瀉對治療反應(yīng)不完全生長發(fā)育障礙疫苗相關(guān)脊髓灰質(zhì)炎播散性BCG感染家族中有類似病例第45頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二診斷1、病史：

反復(fù)感染、生長發(fā)育障礙及活疫苗播散感染（脊灰、麻疹、水痘、BCG）等 相關(guān)的免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊?、腫瘤、過敏 陽性家族史：母系男性嚴重致命感染—X連鎖，如SCID2、體檢：淋巴結(jié)、扁桃腺缺乏3、特殊體征：3、病原學(xué)：4、X-ray：胸腺和腺樣體

第46頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二WHO分類抗體缺陷為主的免疫缺陷聯(lián)合免疫缺陷病其它已定義的免疫缺陷綜合征吞噬細胞功能缺陷補體缺陷其它（高IgE綜合征，慢性粘膜皮膚念珠菌?。┑?7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二PID臨床治療原則1、保護性隔離，減少與感染原的接觸2、使用抗生素清除或預(yù)防細菌、真菌感染3、設(shè)法進行免疫替代或免疫重建

免疫替代

Gammaglobuline，補充IgG(IVIG)，特異性免疫血清(SIG)、血漿-----對T細胞及吞噬細胞缺陷無效 洗滌RBC替補ADA（腺苷脫氨酶） 細胞因子(轉(zhuǎn)移因子、胸腺素）可能改善CID、WAS癥狀

免疫重建：采用正常細胞或基因片段植入病患體內(nèi)，使之發(fā) 揮其功能，持久糾正缺陷。胸腺組織移植（胎兒組織，體外細胞培養(yǎng)）治療CID干細胞移植（骨髓，臍血，胎肝外周血？）治療SCID基因治療（基因轉(zhuǎn)化）第48頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

預(yù)防：遺傳咨詢，檢出致病基因攜帶者計劃生育指導(dǎo)羊水細胞基因檢測第49頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二小兒GBS第50頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)起?。?）急性或亞急性（2）病前1-6周有非特異性感染（3）各年齡均可發(fā)病，3-6歲最多，夏秋季較多（4）農(nóng)村多于城市(農(nóng)村88.2%)肢體運動障礙（1）從下至上（少數(shù)呈下行性）（2）從遠端到近端（3）進行性：從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級）（3）對稱性：兩側(cè)基本對稱（4）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失（5）絕大多數(shù)進展不超過4周第51頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)癱瘓（1）對稱或不對稱的顱神經(jīng)麻痹（2）以后組顱神經(jīng)（IX、X、XII）麻痹多見（約50%），語音低、進食嗆咳、吞咽困難（3）面神經(jīng)常受累（20%），周圍性面癱

呼吸肌麻痹：

（1）發(fā)生率約20%（2）可出現(xiàn)周圍性呼吸困難（吸氣及呼氣性），呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱（3）肋間肌或/和膈肌麻痹，肋間肌麻痹：胸式呼吸消失，膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾運動）第52頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙（1）早期、一過性、大多輕微（2）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動過速、過緩、心律不齊）、血壓輕度增高、括約肌功能障礙（發(fā)生率20%，不超過12-24小時的尿潴留）第53頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二診斷依據(jù)（1）進行性、對稱性、弛緩性癱瘓，進展不超過4周，感覺障礙輕（2）腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象（3）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長，波幅降低

第54頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二治療靜脈注射丙種球蛋白（1）免疫調(diào)節(jié)作用，使抑制性T細胞的免疫調(diào)節(jié)功能增強，Th1/Th2比例趨于平衡（2）每天400mg/Kg，連續(xù)5天（3）用于病情進展期，尤其有顱神經(jīng)和呼吸肌麻痹者（4）有效者用藥后24-48小時內(nèi)，麻痹不再進展第55頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)后85%病例于病程3周開始恢復(fù)，少數(shù)數(shù)周或數(shù)月后65%最終完全恢復(fù)，10-15%致殘（足下垂），死亡率5%死亡原因：呼吸肌麻痹第56頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二難治性癲癇第57頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二癲癇定義癲癇是大腦神經(jīng)元群過度放電所致的神經(jīng)系統(tǒng)慢性功能性疾病。它不是一個獨立的疾病實體，而是由多種疾病、病因引起的綜合征。癲癇的發(fā)作有兩個基本條件，即由各種病因、誘因引起的傾向驚厥發(fā)作的腦電活動的變化，以及患者驚厥閾值的減低。第58頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG治療難治性癲癇有效率IVIG治療強直-陣攣性發(fā)作GTCS的療效優(yōu)于LGS和部分性發(fā)作型。在抗EP治療的同時加用人血免疫球蛋白治療難治性EP的近期總有效率為77.8%,遠期（≥1年）總有效率為53.6%。[1]許繼平,李玉蓮,孫昭輝,etal.人血免疫球蛋白治療兒童難治性癲癇的體液免疫功能變化及近、遠期療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2003,43(19):3-5.第59頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG治療難治性癲癇患兒腦電圖EEG得到同步改善[1]許繼平,李玉蓮,孫昭輝,etal.人血免疫球蛋白治療兒童難治性癲癇的體液免疫功能變化及近、遠期療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2003,43(19):3-5.第60頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG可改善難治性癲癇患兒的體液免疫功能障礙[1]許繼平,李玉蓮,孫昭輝,etal.人血免疫球蛋白治療兒童難治性癲癇的體液免疫功能變化及近、遠期療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2003,43(19):3-5.第61頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二小兒感染第62頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二巨細胞病毒性肝炎病毒性心肌炎手足口病新生兒敗血癥重度支氣管炎重度肺炎第63頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二手足口病手足口?。‥V71感染）多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。少數(shù)患者可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，個別患者可致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等，危及患者生命。第64頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二診斷：臨床診斷病例1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。32.2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第65頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第66頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腸道病毒感染嚴重患者如何使用IVIG？腸道病毒感染嚴重患者使用靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥：出現(xiàn)手足口病或皰疹性咽峽炎臨床癥狀，或雖無以上癥狀，但與其它確定病例有流行病學(xué)上相關(guān)的腸病毒感染，并且符合下列條件之一：肌抽動合并無明顯誘因的心動過速。急性肢體麻痹。急性腦炎，尤其是伴隨局部特異性腦干神經(jīng)癥狀：共濟失調(diào)、對側(cè)偏癱、特定腦神經(jīng)損害或腦干自主神經(jīng)機能障礙。肺功能衰竭，如急性肺水腫、肺出血、成人型呼吸窘迫癥。心臟功能衰竭。敗血癥候群。第67頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二腸道病毒感染嚴重患者應(yīng)用注意事項靜脈注射免疫球蛋白對于腸道病毒感染并發(fā)重癥病人的治療效果，目前仍有待確認。不鼓勵使用于5歲以上患者；只有肌抽動癥狀者不符合使用條件；只有腦膜炎而無腦炎或類小兒麻痹癥候群者，及非腸道病毒引起的腦炎患者不符合使用條件；并發(fā)多器官衰竭的患者因使用效果不佳，故不建議使用。第68頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG治療嬰兒毛細支氣管炎,臨床臨床癥狀改善快、療效確切,并可縮短住院時間。毛細支氣管炎好發(fā)于冬季,發(fā)病高峰為2~8個月嬰兒,表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、喘憋和發(fā)作性呼吸困難,嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭,甚至死亡。呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)是該病最常見病原體,而鼻病毒是第2位病因。RSV通過呼吸道傳播,對RSV感染的免疫反應(yīng)包括體液免疫和細胞免疫。[1]張義瓊陳群.靜脈注射免疫球蛋白治療嬰幼兒毛細支氣管炎的臨床研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),(04):329-331.第69頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病小于5天使用IVIG（早用IVIG）療效更佳[1]張義瓊陳群.靜脈注射免疫球蛋白治療嬰幼兒毛細支氣管炎的臨床研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),(04):329-331.第70頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG治療嬰幼兒肺炎可縮短體溫恢復(fù)時間、止咳時間、肺部啰音消失時間及住院時間觀察組患兒體溫恢復(fù)時間、止咳時間、肺部啰音消失時間及住院時間均短于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).觀察組總有效率為92.8%,對照組為71.4%,觀察組療效好于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)[1]黃名震.靜脈注射人免疫球蛋白輔助治療嬰幼兒肺炎28例療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),(08):1006-1007.第71頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二免疫球蛋白靜脈注射治療小兒重癥肺炎[1]阮桂英,汪祝萍洪艷.免疫球蛋白靜脈注射治療小兒重癥肺炎的臨床研究[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,(06):644-646.第72頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG組顯著增加新生兒敗血癥的治愈率[1]孫志克，白鷗，莫秀芬,李永柏，梁雁劉淑英，聶榮國，陳維金.免疫球蛋白治療新生兒敗血癥療效觀察[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1995,(04):405-406.第73頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二IVIG顯著增加新生兒敗血癥的血清IgG含量[1]孫志克，白鷗，莫秀芬,李永柏，梁雁劉淑英，聶榮國，陳維金.免疫球蛋白治療新生兒敗血癥療效觀察[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1995,(04):405-406.新生IgG主要在母孕后期由胎盤得來，因此早產(chǎn)IgG含量更低。IVIG靜注后可迅速提高新生兒血液中IgG水平,增加抗體,提高機體抗感染能力。第74頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二反復(fù)