STEMI-ACS過去、現(xiàn)在與未來-王霽祥

STEMI-ACS過去、現(xiàn)在與未來-王霽祥第一頁，共42頁。更全面的循證證據(jù)更深刻的疾病認(rèn)識(shí)更完善的管理手段更高的目標(biāo)和挑戰(zhàn)……2017年的ESC新版《AMI-STEMI指南》隆重推出2017年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)將于8月26-30日在“伊比利亞半島的明珠”——西班牙港口城市巴塞羅那盛大召開，4項(xiàng)重要指南更新：急性心肌梗死-ST段抬高型心肌梗死（AMI-STEMI）、雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、外周動(dòng)脈疾病（PAD）的診斷和治療、瓣膜性心臟?。╒HD）TheESCClinicalPracticeGuidelinessessionsinroomBarcelona(MainAuditorium)——AMI-STMI第二頁，共42頁。一圖了解2017ESCAMISTEMI指南更新要點(diǎn)TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.推薦等級(jí)的變化2012版2017版橈動(dòng)脈入路ⅡaⅠDES優(yōu)于BMSⅡaⅠ完全的血運(yùn)重建ⅢⅡa血栓抽吸ⅡaⅢ氯吡格雷ⅠCIA依諾肝素ⅡbⅡa更早出院ⅡbⅡa吸氧指征SaO2<95%,ⅠSaO2<90%,ⅠTNK-tPA劑量所有患者采用低劑量≥75歲患者劑量減半2017版新增/修改的概念 取消“D2B”這個(gè)模糊概念，變?yōu)椤癋MC”更為清晰的定義MINOCA疾病診療流程 強(qiáng)調(diào)心電圖改變：左和右束支傳導(dǎo)阻滯，如果存在缺血癥狀，均推薦緊急冠脈造影，推薦級(jí)別相等溶栓后冠脈造影的時(shí)間：設(shè)定具體時(shí)間窗（成功溶栓后2-24小時(shí)）

第三頁，共42頁?！?017ESCAMI-STEMI指南》最大的啟示：

時(shí)間——爭(zhēng)分奪秒，與死神賽跑以不耽誤至“血運(yùn)重建”的時(shí)間為前提，簡(jiǎn)化和縮短首診流程，

基于癥狀+ECG改變即可確診；盡早血運(yùn)重建，首選PPCI，來不及者（＞120min）先溶栓，再（2-24h內(nèi)）盡早行PCI；AMI-STEMI患者盡早完全血運(yùn)重建顯著獲益（急診PCI或住院7天內(nèi)即可完全血運(yùn)重建）時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.第四頁，共42頁。從ESC指南變革看STEMI-ACS的過去、現(xiàn)在與未來（目錄）初診與評(píng)估1治療策略選擇2STEMI-ACS患者管理3第五頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI更新要點(diǎn)（一）——初診與評(píng)估TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.初診與評(píng)估1STEMI-ACS診療流程與院前評(píng)估：特殊情況評(píng)估或處理：強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化首診和縮短流程，更強(qiáng)調(diào)早期ECG診斷的價(jià)值；非典型ST段抬高ECG的AMI(LBBB或RBBB)或多支病變類型，只要有心肌缺血癥狀，均應(yīng)迅速行直接PCI；新增“非阻塞性冠脈心肌梗死的診斷與治療”鑒別急性期心源性休克，推薦直接PCI；吸氧指征：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<90%的缺氧患者(2012版：SaO2<95%)；第六頁，共42頁。2017版指南更強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化院外確診流程——縮短再灌注延遲時(shí)間所有疑似STEMI的患者應(yīng)盡早起始ECG監(jiān)測(cè)(FMC后<10分鐘)

1、2疑似病例可查超聲心動(dòng)圖確診，但不應(yīng)耽誤轉(zhuǎn)運(yùn)至冠脈造影TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.2017ESCAMISTEMI2強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化首診和縮短流程，基于心肌缺血癥狀+ECG信號(hào)來確診，不依賴超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜，不采用復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)；一切以不耽誤至“再灌注”的時(shí)間為前提；2012ESCAMISTEMI1第七頁，共42頁。2017版指南更強(qiáng)調(diào)心電圖診斷——非典型ECG改變但持續(xù)存在心肌缺血癥狀，就應(yīng)當(dāng)急診行冠脈造影明確診斷，必要時(shí)PPCITaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.TaskForceofESC-STEMIC,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.僅列出4種非典型性ECG表現(xiàn)，但未明確處理建議；大多數(shù)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者無急性冠脈阻塞，無需直接PCI；臨床疑似心肌缺血持續(xù)，伴新發(fā)LBBB，應(yīng)考慮迅速血運(yùn)重建，首先急診冠脈造影下PPCI持續(xù)缺血癥狀+RBBB，應(yīng)迅速處理；明確提出，出現(xiàn)下列非典型ECG表現(xiàn)，伴持續(xù)心肌缺血癥狀的患者，應(yīng)迅速行PPCI策略:束支傳導(dǎo)阻滯：右心室起博期間，ECG顯示LBBB孤立性后壁心肌梗死冠狀動(dòng)脈左主干支閉塞或多支病變導(dǎo)致的缺血：無論LBBB或RBBB，只要伴持續(xù)心肌缺血癥狀，應(yīng)急診冠脈造影+PPCI2012ESCAMISTEMI12017ESCAMISTEMI2第八頁，共42頁。2017版指南更強(qiáng)調(diào)鑒別診斷中MINOCA概念及診療流程TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.TTE超聲(心包積液)CMB（心肌炎、心包炎）急診探查冠脈狹窄≥50%急診冠脈造影無冠脈狹窄＜50%+符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照STEMI治療急性左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)估（血管造影/超聲）疑似診斷及進(jìn)一步診斷性檢查非侵入性侵入性心肌炎冠脈（心外膜/微循環(huán)）心肌疾病肺栓塞氧供/需失衡-2型MI心內(nèi)膜心肌活檢(心肌炎)TTE超聲(局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，栓子來源)CMB(小梗死)TOE/氣泡對(duì)照超聲(卵圓孔未閉、房間隔缺損)

TTE超聲CMBD-dimer(肺栓塞)CT掃描血栓形成傾向篩查IVUS/OCT

(斑塊破裂/剝離)麥角新堿或ACH試驗(yàn)(痙攣)壓力/多普勒線

(微循環(huán)功能障礙)

血液學(xué)檢查心外導(dǎo)管探查對(duì)因治療疑似STEMIMINOCA:Myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,非阻塞性冠脈心肌梗死心肌缺血癥狀、體征、心電圖都符合的患者一定是急性心梗嗎？2017ESCAMI-STEMI指南：還有MINOCA！MINOCA發(fā)生率1%-14%，且患者年齡較輕，女性比例更高，高血脂很少見，其他心血管危險(xiǎn)因素相似，對(duì)于這么一類癥狀、體征、心電圖均與STEMI難以鑒別的疾病，盡早行冠脈造影是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。MINOCA定義：持續(xù)存在心肌缺血癥狀但冠脈造影顯示無冠狀動(dòng)脈阻塞，即任何潛在的冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%MINOCA治療：針對(duì)不同病因治療第九頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)STEMI患者合并心源性休克——首選直接PCI2017ESCAMI-STEMI更新STEMI合并心源性休克定義：確診STEMI患者出血持續(xù)低血壓(SBP<90mmHg)且伴有低血壓臨床表現(xiàn)流調(diào)學(xué)資料顯示——6%-10%STEMI患者合并心源性休克并直接導(dǎo)致死亡;院內(nèi)死亡率≥50%?。¤b于此，STEMI患者合并心源性休克首選直接PCI！TaskForceofESC-STEMIC,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.第十頁，共42頁。i.v.=intravenous,靜脈注射;PaO2=partialpressureofoxygen,氧分壓;SaO2=arterialoxygensaturation,動(dòng)脈血氧飽和度.a:Classofrecommendation,推薦級(jí)別.b:Levelofevidence,證據(jù)等級(jí).下調(diào)了吸氧的指征標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<90%的缺氧患者。原因：一些證據(jù)表明，高氧可能對(duì)無復(fù)雜并發(fā)癥的MI患者有害，增加心肌損傷，因此，SaO2≥90%的患者不推薦常規(guī)吸氧。2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)急性期患者吸氧基于患者血氧飽和度吸氧指征：低氧血癥（SaO2<95%）或出現(xiàn)呼吸困難、心功能不全等癥狀；TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.TaskForceofESC-STEMIC,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.2012ESCAMISTEMI12017ESCAMISTEMI2第十一頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI更新要點(diǎn)（二）——治療策略的選擇TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.治療策略的選擇2PCIor溶栓：靶血管血運(yùn)重建or完全血運(yùn)重建：PPCI仍為主要治療方式，但更早溶栓能帶來更多獲益，確診STEMI到啟動(dòng)溶栓≤10min橈動(dòng)脈入路優(yōu)于股動(dòng)脈，二代DES優(yōu)于BMS；建議STEMI患者在院內(nèi)施行“完全血運(yùn)重建”，不推薦術(shù)中行血栓抽吸補(bǔ)救PCI：將藥物溶栓后冠脈造影的時(shí)間窗被設(shè)定為2-24小時(shí)，超過48h未行溶栓的患者建議住院治療，穩(wěn)定7天后行補(bǔ)救PCI第十二頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)首診患者的時(shí)間決定再灌注策略TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.2012ESC指南再灌注策略推薦癥狀起始患者延遲診斷再灌注治療系統(tǒng)延遲至再灌注治療的時(shí)間所有的延遲均與FMC有關(guān)如果行直接PCI，罪犯動(dòng)脈導(dǎo)絲通路溶栓(啟動(dòng)靜脈滴注或靜脈注射)患者延遲EMS延遲心肌總?cè)毖獣r(shí)間系統(tǒng)延遲直接PCI策略再灌注(導(dǎo)絲通過病變)再灌注(滴注)溶栓策略至可行PCI的時(shí)間？STEMI診斷診斷心肌總?cè)毖獣r(shí)間系統(tǒng)延遲患者延遲再灌注(導(dǎo)絲通過病變)直接PCI策略2017ESC指南與2012版均優(yōu)先推薦直接PCI，但2017年指南更強(qiáng)調(diào)以時(shí)間節(jié)點(diǎn)為依據(jù)——“time0”至再灌注選擇策略：定義為確診“STEMI”時(shí)，至可行PCI的時(shí)間≤120min的患者，應(yīng)首選直接PCI策略(PrimaryPCIstrategy)優(yōu)于溶栓，且到導(dǎo)絲通過病變時(shí)間＜90min；至可行PCI的時(shí)間＞120min的患者，立刻開始溶栓，且從“STEMI診斷”至靜脈滴注溶栓藥物的最大延遲時(shí)間應(yīng)≤10分鐘；移除了“門球時(shí)間”這一術(shù)語并澄清FMC定義：醫(yī)護(hù)人員首次對(duì)患者進(jìn)行ECG檢查并解讀、并提供初步的干預(yù)（如除顫）的時(shí)間點(diǎn)；2017ESC指南再灌注策略推薦第十三頁，共42頁。策略時(shí)鐘ECG:STEMI診斷至行PCI的時(shí)間直接PCI策略溶栓策略a警示&轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心藥物溶栓b轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心導(dǎo)絲通過病變(再灌注)挽救PCI符合再灌注標(biāo)準(zhǔn)？常規(guī)PCI策略TaskForceofESC-STEMIC,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.策略時(shí)鐘更新關(guān)鍵點(diǎn)：“10分鐘”

、“2-24小時(shí)”時(shí)間點(diǎn)定義更具象，例如：“導(dǎo)絲通過病變血管”、“Bolus溶栓”；溶栓時(shí)間點(diǎn)可提前至入院前：STEMI診斷后<10分鐘(2012版：FMC后<30分鐘)，再盡快轉(zhuǎn)至有PCI能力的中心；溶栓后處理的評(píng)判和時(shí)間點(diǎn)變化：縮短至2-24小時(shí)(2012版：3-24小時(shí))；不再以“是否溶栓成功”為判斷依據(jù)，而是評(píng)判“是否符合再灌注標(biāo)準(zhǔn)”，來確定下一步“常規(guī)PCI”，還是“挽救PCI”；2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)首診患者再灌注策略的時(shí)間更加具體第十四頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)PPCI開通IRA的決定性因素

——時(shí)間與癥狀2017ESCAMI-STEMI強(qiáng)調(diào)PPCI開通IRA的原則：0-12小時(shí)(ClassI);12-48小時(shí)(ClassIIa);>48小時(shí)(ClassIIIA):應(yīng)做冠脈造影，但不建議施行常規(guī)PCI開通完全梗阻的IRA(III)；如果出現(xiàn)持續(xù)的癥狀提示缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、或危及生命的心律失常等PPCI指征，無論距離癥狀發(fā)作的時(shí)間多久，均應(yīng)盡快開通IRA。TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.早期階段癥狀開始進(jìn)展性STEMI近期STEMI(無癥狀的穩(wěn)定型患者)(無癥狀的穩(wěn)定型患者)(如有癥狀，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、或心律失常)(僅限從STEMI確診后120分鐘內(nèi)不能施行PCI)(僅限從STEMI確診后120分鐘內(nèi)不能施行PCI)第十五頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)急診溶栓時(shí)間再提前，明確溶栓后挽救PCI的具體時(shí)間2017版溶栓策略的更新點(diǎn)：STEMI確診，決定溶栓的再灌注策略，最好在院外(FMC后<10分鐘)即施行

(2012版<30分鐘)；溶栓與抗血小板聯(lián)合治療明確提出：DAPT(阿司匹林+1個(gè)P2Y12抑制劑)治療一年(IC)；溶栓后的患者均需在2h-48h進(jìn)行冠脈造影并行補(bǔ)救PCI，超過48h未行溶栓的患者建議住院治療，穩(wěn)定7天后行補(bǔ)救PCI2017ESCAMISTEMI22012ESCAMISTEMI1TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.Fibrinolytictherapyisrecommendedwithin12hofsymptomonsetinpatientswithoutcontraindicationifprimaryPCIcannotbeperformedbyanexperiencedteamwithin120minofFMCIAInpatientspresentingearly(<2haftersymptomonset)withalargeinfactandlowbleedingrisk,fivrinolysisshouldbeconsiderediftimefromFMCtoballooninflationis>90minIIaBIfpossible,fibrinolysisshouldstartintheprehospitalsettingIIaARescuePCIisindicatedimmediatelywhenfibrinolysishasfailed(<50%ST-segmentresolutionat60min)IAOptimaltimingofangiographyforstablepatientsaftersuccessfullysis:3-24hIIaARecommendationsClassaLevelbWhenfibrinolysisisthereperfusionstrategy,itisrecommendedtoinitiatethistreatmentassoonaspossibleafterSTEMIdiagnosis,preferablyinthepre-hospitalsetting.96,98,123,222IADAPT(intheformofaspirinplusaP2Y12inhibitorC)isindicatedforupto1yearinpatientsundergoingfibrinolysisandsubsequentPCIICRescuePCIisindicatedimmediatelywhenfibrinolysishasfailed(<50%ST-segmentresolutionat60min)oratanytimeinthepresenceofhaemodynamicorelectricalinstablility,orworseningischaemia.121,124,236IAAngiographyandPCIoftheIRA,ifindicated,isrecommendedbetween2and24haftersuccessfulfibrinolysis.125-128,234IA第十六頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)重視早期溶栓治療——Meta分析顯示，溶栓后2h冠脈造影不增加風(fēng)險(xiǎn)，≤4h顯著獲益MadanM,etal.JACCCardiovascInterv.2015Jan;8(1PtB):166-74.Ptrend=0.68Ptrend=0.02TIMI:ThrombolysisInMyocardialInfarction,心肌梗死溶栓治療n/N=58/1238n/N=16/349n/N=32/622n/N=10/267n/N=57/1238n/N=13/349n/N=23/622n/N=21/267一項(xiàng)Meta分析，匯總6篇隨機(jī)試驗(yàn)溶栓后冠脈造影中位數(shù)時(shí)間<12小時(shí)的患者建立數(shù)據(jù)庫，主要終點(diǎn)：30天死亡率或再梗死率，二級(jí)終點(diǎn)：院內(nèi)大出血事件。分析溶栓后至冠脈造影的時(shí)間和癥狀起始至冠脈造影時(shí)間與結(jié)局的關(guān)系。共1238例患者，溶栓至冠脈造影的中位數(shù)時(shí)間：165分鐘。第十七頁，共42頁。2017ESClate-breaking會(huì)上，中國專家指出：

中國PCI率上升而死亡率未降，治療延遲是原因之一LiJ.etal.Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51.(n=1995)(n=3626)(n=6643)Ptrend<0.0001Ptrend<0.0001整體臨床結(jié)局未改善的可能原因之一：發(fā)病至入院的時(shí)間延遲持續(xù)存在(癥狀起始至入院的時(shí)間：2001年和2006年為15小時(shí)，2011年13小時(shí)，Ptrend=0.22)風(fēng)險(xiǎn)更低風(fēng)險(xiǎn)更高死亡死亡或退出治療復(fù)合并發(fā)癥未校正發(fā)生率(%)趨勢(shì)P值(未校正)校正后比值比(95%CI)趨勢(shì)P值(校正后)PEACE研究(2015)：一項(xiàng)中國醫(yī)院記錄的回顧性分析，評(píng)價(jià)2001至2011年3個(gè)階段中國STEMI患者的特點(diǎn)、治療、臨床結(jié)局的變化趨勢(shì)。175家樣本醫(yī)院中的162家，18631例急性心梗治療的患者納入分析，其中13815例STEMI，12264例患者納入治療、手術(shù)和檢驗(yàn)分析，11986例納入院內(nèi)結(jié)局的分析。第十八頁，共42頁。2017ESClate-breaking會(huì)上，中國專家指出：

盡早溶栓再行PCI，療效及安全性有更優(yōu)的趨勢(shì)結(jié)果：溶栓后3-24h行PCI與直接PCI相比，臨床硬終點(diǎn)(完全再灌注比例)有改善的趨勢(shì)，30天全因死亡、再發(fā)心肌梗死或心力衰竭的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無明顯差異；提示：對(duì)于不能迅速接受直接PCI的低危STEMI患者，藥物溶栓策略安全有效，可實(shí)現(xiàn)早期完全再灌注。PuJ,etal.Circulation.2017Aug27.pii:CIRCULATIONAHA.117.030582.P非劣效<0.05P優(yōu)效=0.022n/N=38/167n/N=55/161Kaplan–Meier生存曲線生存時(shí)間(天)EARLY-MYO研究：中國研究者發(fā)起的、前瞻性、多中心、隨機(jī)、平行分組、開放標(biāo)簽、非劣效對(duì)照臨床研究，共7個(gè)中心，344例STEMI癥狀≤6小時(shí)但預(yù)期PCI相關(guān)延遲的成人患者，隨機(jī)分入PhI策略(阿替普酶劑量減半,n=171)與PPCI策略組(n=173)。主要終點(diǎn)：PCI后完全心外膜和心肌再灌注(即：TIMI血流3級(jí)、TIMI心肌灌注3級(jí)和ST段回落≥70%)。隨訪30天。最終328例(PhI組161例，PPCI組167例)主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)有效。第十九頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南強(qiáng)調(diào)支持“完全血運(yùn)重建”可明顯獲益2017版與2012版不同的推薦：1、2STEMI患者應(yīng)考慮在院內(nèi)對(duì)Non-IRA進(jìn)行完全血運(yùn)重建，例如：多支病變STEMI、心源性休克、持續(xù)缺血和累及大面積心肌的STEMI患者(2012版：無證據(jù)支持完全血運(yùn)重建)；不推薦常規(guī)血栓抽吸(2012版：可考慮常規(guī)血栓抽吸)TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.TaskForceofESC-STEMIC,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.完全血運(yùn)重建組顯著降低復(fù)合終點(diǎn)！多支病變STEMI

(n=214)，隨訪2.5年，3種治療:僅IRA血管成形術(shù)同時(shí)治療IRA和非IRA病變非IRA擇期血運(yùn)重建急性STEMI行IRA-PCI的患者(n=465)，隨訪23個(gè)月，治療:非IRA施行預(yù)防性PCI無預(yù)防性PCIECG確診的STEMI患者(n=296)，隨訪12個(gè)月，治療:院內(nèi)完全血運(yùn)重建僅IRA血運(yùn)重建多支病變STEMI成功行IRA-PCI者(n=627)，隨訪27個(gè)月，治療:出院前完全血運(yùn)重建(FFR導(dǎo)引下PCI)無進(jìn)一步侵入性治療多支病變STEMI且已行IRA直接PCI的患者(n=885)，隨訪12個(gè)月，治療:非IRA完全血運(yùn)重建(FFR導(dǎo)引下行PCI)非IRA不進(jìn)行血運(yùn)重建第二十頁，共42頁。2017版引用最新發(fā)表的網(wǎng)絡(luò)Meta分析：

“完全血運(yùn)重建”可明顯獲益，是前進(jìn)，并非激進(jìn)完全血運(yùn)重建結(jié)果更好完全血運(yùn)重建結(jié)果更差研究年風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)事件例數(shù)(完全血運(yùn)重建)%權(quán)重事件例數(shù)(僅罪犯病變)MACE緊急施行再血運(yùn)重建ElgendyIY,etal.JACCCardiovascInterv.2017Feb27;10(4):315-324.2017ESCAMI-STEMI指南引用一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的成對(duì)和網(wǎng)絡(luò)Meta分析，入選10項(xiàng)研究，2285例多支病變STEMI患者，比較4種不同血運(yùn)重建策略的隨機(jī)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)(RRs)：在術(shù)中施行完全血運(yùn)重建、住院期間擇期手術(shù)、出院后擇期手術(shù)或僅罪犯病變血運(yùn)重建。第二十一頁，共42頁。2017版新增STEMI患者需要重視ECG的特殊表現(xiàn)并且提出非典型ECG表現(xiàn)的STEMI患者再灌注策略無癥狀患者，STEMI起始后梗阻IRA>48小時(shí)，不推薦常規(guī)PCI；無ST段抬高、但疑似缺血癥狀持續(xù)(提示MI)和滿足以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦直接PCI：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)胸痛，治療無應(yīng)答；危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥急性心衰復(fù)發(fā)性動(dòng)態(tài)ST段或T波改變，特別是伴間歇性ST段抬高如果自發(fā)地或經(jīng)硝酸甘油治療后，癥狀完全緩解、ST段抬高完全正?；?需提供癥狀無復(fù)發(fā)或ST段抬高證據(jù))，推薦早期冠脈造影(24小時(shí)內(nèi))；癥狀起始>12小時(shí)的患者，出現(xiàn)提示缺血的癥狀持續(xù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的心律失常，推薦直接PCI策略；癥狀起始12-48小時(shí)才就診的患者，應(yīng)考慮常規(guī)直接PCI策略；TaskForceofESC-STEMIC,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.(2012版：無相關(guān)的具體推薦)第二十二頁，共42頁。2017ESCSTEMI指南更新要點(diǎn)（三）——STEMI-ACS患者管理TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.STEMI-ACS患者管理3圍術(shù)期抗血小板藥物選擇圍術(shù)期抗凝藥物選擇：依諾肝素推薦及證據(jù)級(jí)別從ⅡB→ⅡA氯吡格雷推薦及證據(jù)級(jí)別從ⅠC→ⅠASTEMI患者應(yīng)何時(shí)起始P2Y12抑制劑的治療STEMI患者長(zhǎng)期常規(guī)藥物管理：無論P(yáng)CI、溶栓還是CABG，STEMI患者均需要延長(zhǎng)雙抗時(shí)長(zhǎng)至12個(gè)月以上第二十三頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南對(duì)于STEMI患者抗血小板藥物提出更新：

氯吡格雷證據(jù)由C升至ATaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.STEMI-ACS患者長(zhǎng)期常規(guī)藥物管理（無論P(yáng)CI還是溶栓還是CABG，STEMI-ACS患者均需要延長(zhǎng)雙抗時(shí)長(zhǎng)至12個(gè)月以上）(2012版：推薦DAPT治療1至6個(gè)月)2017ESCAMISTEMI2對(duì)P2Y12抑制劑抗血小板藥物的推薦級(jí)別均為Ⅰ級(jí)；引用了與2012版相同的研究，為何氯吡格雷的證據(jù)等級(jí)從C升至A？2012ESCAMISTEMI1第二十四頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南與同期會(huì)上公布的FAERS研究：

替格瑞洛不良事件再次備受關(guān)注1.WallentinL.etal.NEnglJMed.2009Sep10;361(11):1045-57.2.V.L.Serebruany,etal.Annualadverseeventprofilesafterclopidogrel,prasugrel,andticagrelorintheFoodandDrugAdministrationAdverseEventReportingSystem(FAERS).2017ESCCongress.Abstract:P2482P=0.06P=0.02P=0.69Plato數(shù)據(jù)——12個(gè)月出血發(fā)生率1ROR=2.57;PRR=2.46;卡方=112.0;P=3.658×10-26ROR=1.79;PPR=1.68;卡方=86.3;P=1.52e-20FAERS數(shù)據(jù)——2015年度不良事件發(fā)生率

2FAERS真實(shí)世界數(shù)據(jù)：采用美國FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(FAERS)，評(píng)價(jià)3種P2Y12抑制劑在2015年的年度不良事件發(fā)生率(AAE)。主要終點(diǎn)：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛AAE的成比例報(bào)告比值比(PRR)、報(bào)告比值比(ROR)和卡方值的差異。2PLATO研究：多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選18624例急性冠脈綜合征(伴或不伴ST段抬高)的患者，對(duì)比替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量,繼以90mg兩次/天)和氯吡格雷(300-600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/天)預(yù)防心血管事件的效果。第二十五頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南對(duì)于STEMI患者抗血小板藥物提出更新

——更注重真實(shí)世界研究2017年STEMI-ACS指南引用一項(xiàng)真實(shí)世界研究證明：STEMI患者入院前盡早給予氯吡格雷治療，比圍術(shù)期給予氯吡格雷，明顯降低死亡率和再梗死率1D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2954-61.MontalescotG.etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):1016-27.Ptrend<0.01Ptrend<0.01Ptrend=0.39一項(xiàng)奧地利真實(shí)世界、多中心、前瞻性、急診PCI登記研究，入選5955例行PPCI的患者，分入2組：氯吡格雷院前治療組(n=1635)在到達(dá)PCI中心前接受氯吡格雷，圍術(shù)期氯吡格雷組(n=4320)在較晚的階段接受氯吡格雷治療。探討是否在STEMI患者到達(dá)PCI中心前給予負(fù)荷劑量氯吡格雷可以改善PPCI的結(jié)果1。第二十六頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI患者起始抗血小板藥物負(fù)荷劑量的推薦

——PPCI術(shù)前給予高劑量氯吡格雷(600mg)MehtaSR,etal.Lancet.2010Oct9;376(9748):1233-43.氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量(第一天300mg，后續(xù)75mg/天)氯吡格雷雙倍劑量(第一天600mg，第2-7天150mg，后續(xù)75mg/天)累積危害存在風(fēng)險(xiǎn)的病例數(shù)氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量870384508364833383158303氯吡格雷雙倍劑量856083418274824582288223新指南引用CURRENT-OASIS7研究：一個(gè)隨機(jī)雙盲涉及39個(gè)國家、597個(gè)中心、25086例ACS和有意早期PCI的患者，給予雙倍劑量氯吡格雷(第一天600mg，第2-7天150mg，后續(xù)75mg/天)vs.標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷(第一天300mg，后續(xù)75mg/天)，和高劑量阿司匹林(300-325mg/天)vs.低劑量阿司匹林(75-100mg/天)。結(jié)果顯示：雙倍氯吡格雷劑量組顯著降低30天內(nèi)的血栓相關(guān)事件。第二十七頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南對(duì)于STEMI患者抗凝藥物提出更新

——依諾肝素推薦等級(jí)從IIb→IIa圍術(shù)期抗凝藥物選擇：依諾肝素推薦等級(jí)從IIb→IIa，證據(jù)級(jí)別從B→ATaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2012Oct;33(20):2569-619.TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.2012ESCAMISTEMI12017ESCAMISTEMI2指南推薦等級(jí)的含義：

Ⅱb：有效性的支持性證據(jù)/意見較少；Ⅱa：有效性的支持性證據(jù)/意見存在偏好；證據(jù)級(jí)別的含義：A:數(shù)據(jù)引自多種隨機(jī)臨床試驗(yàn)或Meta分析；B:數(shù)據(jù)衍生自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究；第二十八頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南對(duì)于STEMI患者抗凝藥物引用RCT和Meta研究證實(shí)——依諾肝素可以降低30天內(nèi)缺血和出血事件TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.ColletJP,etal.AmJCardiol.2013Nov1;112(9):1367-72.P=0.012P=0.050注：一級(jí)終點(diǎn)：隨訪30天時(shí)的事件復(fù)合終點(diǎn)(死亡、MI并發(fā)癥、手術(shù)失敗或大出血)；主要安全性終點(diǎn)：大出血；P=0.0032017版指南，依據(jù)ATOLL符合方案分析集結(jié)果和Meta分析的結(jié)論，推薦依諾肝素用于PPCI圍術(shù)期，與降低大出血相關(guān)；與2012版相比，圍術(shù)期抗凝藥物選擇依諾肝素的推薦等級(jí)從IIb→IIa，證據(jù)級(jí)別從B→A

1第二十九頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南對(duì)于STEMI患者抗凝藥物引用RCT和Meta研究證實(shí)——依諾肝素可以降低PPCI圍術(shù)期心梗并發(fā)癥及死亡率依諾肝素更好UFH更好2017版指南根據(jù)此Meta分析：依諾肝素與UFH相比，顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是在PPCI患者中尤為顯著1；結(jié)果顯示：與UFH相比，依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率34%、心梗并發(fā)癥25%，大出血風(fēng)險(xiǎn)20%2。TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.SilvainJ,etal.BMJ.2012Feb3;344:e553.第三十頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南對(duì)于STEMI患者選擇PPCI策略的抗血小板/抗凝治療的時(shí)機(jī)、劑量——0-12個(gè)月阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg咀嚼，或75-250mg靜脈給藥；普拉格雷負(fù)荷劑量60mg；替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg.如果患者存在這兩個(gè)藥的禁忌癥或無法獲得藥物，建議使用氯吡格雷負(fù)荷劑量(600mg)；阿司匹林維持劑量75-100mg口服；普拉格雷維持劑量：10mg*1次/天；替格瑞洛維持劑量：90mg*2次/天；氯吡格雷維持劑量(75mg*1次/天)；出院ECG監(jiān)測(cè)

ⅠB導(dǎo)管室&ED通過ⅠBASP負(fù)荷1ⅠBP2Y12抑制劑負(fù)荷2ⅠA橈動(dòng)脈入路3ⅠAP2Y12抑制劑4ⅠAASP3ⅠADAPT新一代DESⅠA轉(zhuǎn)回非PCI中心Ⅱa

C6-12周1年24小時(shí)90分鐘a0分鐘導(dǎo)管室住院期間策略時(shí)鐘bMRA:mineralocorticoidreceptorantagonist,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑STEMI診斷導(dǎo)絲通過病變(再灌注)第三十一頁，共42頁。出院ECG監(jiān)測(cè)

ⅠB溶栓靜脈滴注ⅠA依諾肝素1ⅠA警示&轉(zhuǎn)PCI中心ⅠAP2Y12抑制劑6ⅠAASP4ⅠA氯吡格雷負(fù)荷5ⅠA冠脈造影±PCIⅠA非IRA的PCI

Ⅱa

C6-12周1年48小時(shí)2小時(shí)0分鐘住院期間策略時(shí)鐘MRA:mineralocorticoidreceptorantagonist,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑ASP負(fù)荷2ⅠBSTEMI診斷氯吡格雷負(fù)荷3ⅠA10分鐘24小時(shí)30天依諾肝素劑量：30mgi.v.滴注，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg(≥75歲和腎功能不全的患者需劑量調(diào)整)。普通肝素為依諾肝素的備選藥物；阿司匹林符合劑量：150-300mg咀嚼或75-250mg靜脈注射；氯吡格雷負(fù)荷劑量：300mg口服(≥75歲患者劑量調(diào)整為75mg)；阿司匹林維持劑量：75-100mg口服；氯吡格雷維持治療：75mg/天；溶栓48小時(shí)后施行PCI的患者可以考慮轉(zhuǎn)用普拉格雷/替格瑞洛。2017ESCAMI-STEMI指南對(duì)于STEMI患者選擇溶栓策略的抗血小板/抗凝治療的時(shí)機(jī)、劑量——0-12個(gè)月TaskForceofESC-STEMI,EurHeartJ.2017Aug;00:1-66.第三十二頁，共42頁。2017ESCAMI-STEMI指南引發(fā)的思考及未來的課題（1）增強(qiáng)公眾意識(shí)和優(yōu)化緊急救治流程：STEMI的早期階段至關(guān)重要，應(yīng)增加公眾對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，警惕早期缺血癥狀，及時(shí)呼救；盡早（10min內(nèi)）明確診斷并于急救車（FMC）開始計(jì)算時(shí)間，意味著未來急救車上即刻開啟溶栓治療的可能？探索更好的減少缺血/再灌注損傷的治療策略：提高非梗死相關(guān)性STEMI-ACS患者的重視，未來冠脈造影會(huì)成為門診技術(shù)的可能？隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展，PPCI即可完成完全血運(yùn)重建的可能？最終的梗死面積是STEMI幸存者長(zhǎng)期不良事件的預(yù)測(cè)因子，臨床上一些特殊療法以減少損傷，仍待進(jìn)一步探索；10年來，STEMI管理雖然已取得很大進(jìn)展，但是，一些重要領(lǐng)域還需加強(qiáng)：第三十三頁，共42頁。缺血與出血平衡的藝術(shù)：DES優(yōu)于BMS，但藥物涂層對(duì)內(nèi)皮功能的影響需要更長(zhǎng)雙抗治療？更長(zhǎng)的雙抗治療是否也會(huì)為未來BVS需要長(zhǎng)時(shí)間的降解過程而埋下伏筆？對(duì)于適合給予口服抗凝藥物的患者，最好的急性期和維持期抗血栓方案是什么？口服P2Y12抑制劑負(fù)荷劑量最好的時(shí)機(jī)？注射抗血栓治療方案？對(duì)于溶栓后的患者，P2Y12強(qiáng)抑制劑又扮演著什么角色？在這個(gè)新時(shí)代，阿司匹林真正的作用到底是強(qiáng)效抗血小板藥物還是低劑量抗凝藥？P2Y12抑制劑單藥或聯(lián)合其他抗血栓藥物維持治療的最佳時(shí)長(zhǎng)？非IRA損傷的管理，仍缺乏更精確的標(biāo)準(zhǔn)和最好的完全血運(yùn)重建時(shí)機(jī)來指導(dǎo)PCI血管造影、FFR、斑塊易損性評(píng)估等具體PCI指征心肌修復(fù)/搶救新療法替代死亡的心肌細(xì)胞或保護(hù)重塑的安全有效的新療法(例如：細(xì)胞療法或基因療法)，需要基礎(chǔ)科學(xué)研究取得進(jìn)展，并成功轉(zhuǎn)化到臨床；新指南最后提出對(duì)于STEMI-ACS患者的教育與管理，并強(qiáng)調(diào)心梗后心衰等并發(fā)癥的防治，提高患者預(yù)后，未來會(huì)建立STEMI患者預(yù)后大數(shù)據(jù)庫的可能？2017ESCAMI-STEMI指南引發(fā)的思考及未來的課題（2）第三十四頁，共42頁。總結(jié)在循證證據(jù)結(jié)合真實(shí)世界數(shù)據(jù)的共同指導(dǎo)下，2017年ESCAMI