月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安全源于規(guī)范優(yōu)質(zhì)靜療張志芳

安全治療源于規(guī)范

優(yōu)質(zhì)靜療歸于細(xì)節(jié)管理

重慶市職業(yè)病防治院職業(yè)病科張志芳現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期三中國標(biāo)準(zhǔn)的制定現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期三國際標(biāo)準(zhǔn)的制定2011年INS隆重推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn)2011年INS國際參會國多達(dá)13個國家和地區(qū)

(2011年INS在肯塔基州路易維爾市)現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期三新《靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》組成文件記錄感染預(yù)防和安全依從性輸液裝置血管通路裝置選擇和置入穿刺部位護(hù)理和維護(hù)輸液治療相關(guān)并發(fā)癥其他輸液治療相關(guān)的程序肺血管通路裝置輸液治療的方法患者護(hù)理護(hù)理實踐通路裝置現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期三

范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員。現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期三2011年INS標(biāo)準(zhǔn)的主要變化增加了循證學(xué)等級整合的標(biāo)準(zhǔn)

血管通路穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)備和血管通路裝置的置換血管通路穿刺點(diǎn)的護(hù)理和敷料的更換滲出和外滲輸液相關(guān)并發(fā)癥-新標(biāo)準(zhǔn)中增加了以下內(nèi)容氣體栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓中心血管通路易位現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期三循證分級與證據(jù)實踐標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)：分等級標(biāo)準(zhǔn)和參考價值反映證據(jù)一定時間內(nèi)的可靠性和可獲取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory證據(jù)等級：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法規(guī)。標(biāo)準(zhǔn)本身沒有分級之分，只是支持的偱證證據(jù)的多少期望實踐標(biāo)準(zhǔn)適用于所有醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期三標(biāo)準(zhǔn)的循征列表I—指南是在隨機(jī)對照實驗或至少三個設(shè)計良好的隨機(jī)實驗為基礎(chǔ)的薈萃分析、系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧。IA/P—截止到目前的解剖、生理和病理的現(xiàn)實證據(jù)；Ⅱ—兩個設(shè)計良好的隨機(jī)對照實驗或者更多的非隨機(jī)臨床實驗或者多種前瞻性研究設(shè)計的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧；III—1個設(shè)計良好的隨機(jī)對照實驗或者若干個非隨機(jī)臨床實驗或?qū)Ｗ⒂谝粋€相同問題的準(zhǔn)實驗設(shè)計的若干研究。現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期三標(biāo)準(zhǔn)的循征列表Ⅳ—設(shè)計良好的準(zhǔn)試驗設(shè)計的研究，病例對照研究，群組研究，相關(guān)性研究，時間序列研究，描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧和心理計量特質(zhì)研究；包括一個設(shè)計良好的實驗室研究。V—臨床文章/專著書籍/共識報告，案例報告，指南建立在一致同意的、描述性的實驗。理論基礎(chǔ)，評價機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織的建議，或者產(chǎn)品/服務(wù)的推薦。同樣包括普遍接受的實踐標(biāo)準(zhǔn)。法規(guī)—具有強(qiáng)制執(zhí)行能力的機(jī)構(gòu)制定的常規(guī)和其他標(biāo)準(zhǔn)。（如醫(yī)療保險公司和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心，職業(yè)安全與健康管理和國家護(hù)理學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn)的循征列表現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期三主要更新和強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容無針輸液接頭沖封管血管通路的建立與維護(hù)（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等）靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期三

與管道相連接的注射與連接帽應(yīng)為螺旋口式連接設(shè)計。2006版2011版“強(qiáng)調(diào)安全理念”裝置上：所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最佳消毒技術(shù)或消毒時間限制。一無針輸液接頭現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期三二沖管和封管第50條沖管：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)定期沖洗；根據(jù)要求正壓沖管；總則：在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險。2006版2011版強(qiáng)調(diào)程序現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期三沖管和封管定期使用生理鹽水沖洗血管通路1.何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸2.何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進(jìn)行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險?，F(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期三沖管和封管首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液?，F(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期三沖管和封管3.注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)的型號；標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)（標(biāo)準(zhǔn)壓強(qiáng)）；標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)（標(biāo)準(zhǔn)壓強(qiáng)）；建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期三沖管和封管對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；※成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；※外周導(dǎo)管：生理鹽水※PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水※Port:100u/ml肝素鹽水※透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水※當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。※由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔?，F(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期三小結(jié)—沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)●A-C-L時沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)※

評估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；※

沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；※

封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管?，F(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期三2006版三血管通路的建立與維護(hù)2011版

可用于穿刺部位皮膚消毒的有：酒精、洗必泰、絡(luò)合碘、碘酊?？梢詥畏交驈?fù)合制劑；可單獨(dú)使用或合并使用。小于1000克的嬰兒不推薦使用洗必泰

推薦使用洗必泰溶液作為首選皮膚消毒劑,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。對于年齡小于2個月的嬰兒，不建議使用洗必泰。（Ⅰ）若患者容易出汗、穿刺部位有滲出或滲血，使用紗布敷料（Ⅱ）可以在中央血管通路裝置外使用含洗必泰的敷料作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的措施。（Ⅰ）感染及消毒方面現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期三血管通路裝置的選擇和置入

管路裝置的選擇-----治療方案、治療時間、留置時間、血管完整性、患者的意愿及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源有關(guān)。輸液治療外周短導(dǎo)管動脈導(dǎo)管中心血管通路裝置外周中導(dǎo)管現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期三套管針型號的選擇在滿足治療的前提下，選擇最小的管徑和最短的長度、連接最少的通道數(shù)目、且創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管。成人14—24G,

兒童22—24G現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期三輸液裝置的選擇輸液時間短——小于4小時連續(xù)輸液天數(shù)—少于3天輸液量少單次采血或單次用藥鋼針的選擇現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期三外周靜脈穿刺部位選擇細(xì)則成人：上肢背或內(nèi)側(cè)的血管兒童：選擇手臂、前臂、肘前、腋以下的上臂；幼兒和學(xué)步期兒童：選擇頭皮、足部和手指血管;當(dāng)不能使用其他血管時，在急癥護(hù)理環(huán)境和緊急情況下，能夠提供輸液治療的護(hù)士可經(jīng)頸外靜脈進(jìn)行穿刺?，F(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期三不適合外周靜脈的治療細(xì)則持續(xù)腐蝕性藥物治療胃腸外營養(yǎng)PH值低于5或大于9的灌注液滲透壓高于600msOm/L的灌注液現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期三抗腫瘤治療實施細(xì)則應(yīng)告知患者和看護(hù)人員有關(guān)抗腫瘤藥物治療的所有信息，包括生理、心里、副作用、不良反應(yīng)、危險和益處。護(hù)士在使用抗腫瘤藥物之前要查看病人的化驗結(jié)果，與醫(yī)生一起評估患者。用藥之前2名護(hù)士確認(rèn)患者的體表面積、體重、藥物、劑量、濃度、速率、輸液的途徑。護(hù)士監(jiān)測化療的累計劑量計算，以確定是否達(dá)到最大終身劑量，確定是否中止給藥。源于輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)（INS）現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期三抗腫瘤治療實施細(xì)則新生兒和小兒患者不應(yīng)使用頭皮靜脈輸注腐蝕性藥物。連續(xù)給藥時用電子輸液裝置持續(xù)輸注腐蝕性藥物，不應(yīng)使用外周靜脈通路當(dāng)腐蝕性藥物出現(xiàn)外滲時，該側(cè)肢體不得繼續(xù)建立靜脈通路，采取其他措施如中斷治療、使用另一側(cè)上肢或中心靜脈通路現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期三穿刺部位選擇現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期三外周靜脈避免選擇的穿刺部位應(yīng)避開手腕的內(nèi)側(cè)面，避免產(chǎn)生疼痛和撓神經(jīng)的損害有先天性心臟病的嬰兒及兒童不要選擇右臂血管，避免減少鎖骨下動脈血流的可能現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期三外周靜脈避免選擇的穿刺部位乳腺半腋窩下淋巴結(jié)清除術(shù)同側(cè)接收放療治療的同側(cè)淋巴水腫的上肢末端腦血管意外后的患側(cè)患有4-5期慢性腎病的患者，回避前臂及上臂血管?，F(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期三外周靜脈避開選擇的穿刺部位前臂靜脈穿刺，由于神經(jīng)損傷的危險，要避開距離手部大約4-5英寸（10cm）的側(cè)表面避免靜脈瓣位置橈神經(jīng)麻痹造成垂腕手（右手）現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期三不應(yīng)作為常規(guī)的穿刺部位下肢血管成人不應(yīng)作為常規(guī)的穿刺部位。因可導(dǎo)致組織損傷、血栓性靜脈炎及潰瘍的風(fēng)險出現(xiàn)合并癥的幾率高現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期三下肢靜脈不宜做常規(guī)的穿刺部位現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期三穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)通常從上肢遠(yuǎn)端的血管開始；穿刺部位的選擇應(yīng)通常從非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域?qū)τ趮雰罕荛_手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指成年人中下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期三實施細(xì)則---老年患者對于64歲以上的老年患者，護(hù)士應(yīng)該提供個性化、適齡的以及配合的護(hù)理護(hù)士應(yīng)具備以下領(lǐng)域的知識和能力：老年患者的解剖學(xué)變化以及對生理評估的影響、血管和位置的選擇、置管程序、位置輪換、護(hù)理和維護(hù)。藥物對老年的影響應(yīng)考慮接受輸液治療的老年患者相關(guān)的安全問題并能夠進(jìn)行有效地管理現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期三正確認(rèn)識靜脈炎概念

靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥?，F(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期三等級

表——1靜脈炎量表臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在0級沒有癥狀1級穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛。2級穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫。3級穿刺部位疼痛伴發(fā)紅；條索狀物形成；可觸及到條索狀的靜脈。4級穿刺部位疼痛伴發(fā)紅；條索狀物形成；可觸摸到條索狀靜脈，其長度大于1英寸=2.54厘米；膿液流出。

靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)則現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期三一旦發(fā)生靜脈炎時一定要進(jìn)行評估，判定是否需要處理？決定如何處理？處置的效果觀察？病人的反應(yīng)如何？報告醫(yī)生，并認(rèn)真記錄。當(dāng)拔除任何一個血管通路裝置后，護(hù)士對出院患者/家屬進(jìn)行相關(guān)靜脈炎產(chǎn)生的癥狀和體征進(jìn)行知識宣教。一旦發(fā)現(xiàn)情況，及時聯(lián)系電話。靜脈炎預(yù)防應(yīng)該做什么？對穿刺部位連續(xù)監(jiān)測48小時，以便發(fā)現(xiàn)輸液后的靜脈炎現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期三輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)（INS）

輸液外滲extravasation

是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)皰劑或液體輸入了周圍組織。藥物滲出

infiltration靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外溢

spill在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。

現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期三滲出與外滲標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

一旦患者主訴在穿刺部位及周圍、導(dǎo)管尖端、或者整個靜脈通路有任何類型的疼痛、灼熱感、刺痛的時候，護(hù)士應(yīng)該立即停止所有的輸液，因為任何正常的輸液都不應(yīng)該出現(xiàn)上述的情形。這些癥狀需要更進(jìn)一步地進(jìn)行評估以確定采取合適的干預(yù)措施。（IV）現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期三法律、法規(guī)我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定四級醫(yī)療事故第14條中規(guī)定：

局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%中華人民共和國衛(wèi)生部令（第32號）——醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）2002年9月1日實行現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期三藥物滲出臨床表現(xiàn)與分級級別

臨床表現(xiàn)0級沒有任何癥狀1級皮膚發(fā)白；水腫范圍最大直徑小于2.5厘米，局部涼、伴有或不伴有疼痛2級含上述癥狀且水腫范圍最大直徑在2.5至15厘米3級水腫范圍最小直徑大于15厘米，輕到中度疼痛，可有麻木感。4級皮膚半透明狀，緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15厘米，呈可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，輕到中度疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)泡劑或刺激性的液體滲出?，F(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期三一旦發(fā)現(xiàn)滲出首個體征時，應(yīng)立即停止經(jīng)外周或中心血管通路的一切輸液，通知醫(yī)生按照臨表與分級，判定液體滲出級別和嚴(yán)重性，制定治療方案；如需拔管，在拔管之前需將裝置中的液體吸出。拔管時避免重壓。護(hù)士應(yīng)根據(jù)注射或輸液速度以及據(jù)前一次評估的時間長度，計算出滲入到組織中的液體量，如果大于25毫升就會增加組織損傷的危險，必要時與外科醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系。護(hù)士應(yīng)持續(xù)觀察與評估與滲出有關(guān)的臨床情況，觀察處理效果。觀察每日次數(shù)與患者具體情況相符合。

滲出與外滲標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期三滲出與外滲標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則*當(dāng)損傷發(fā)生時，留取影像資料病患部位拍照。24h—48h—7d等*肢體外滲時，不宜在遠(yuǎn)端再留置導(dǎo)管；*對滲出部位療法：肢體抬高、恰當(dāng)使用解毒劑和外科手術(shù)等；*對患者及家屬進(jìn)行宣教，保證患者將病情變化及時報告。現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期三棉簽消毒接頭凹槽無法消毒無摩擦力殘留棉絮消毒效果差

CRI感染率高現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期三棉球消毒接頭棉球消毒（09指南）--棉球變形、移位--消毒面積小--殘留棉絮--酒精含量大現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期三PICC的優(yōu)勢血流速度血管內(nèi)徑治療需求長期連續(xù)或間歇給藥如：腫瘤藥物、腐蝕性藥物、刺激性藥物、腸外營養(yǎng)、各類抗生素，以及PH值小于5大于9的藥物，滲透壓大于600mOSM/L的藥物。單腔多腔管路耐高壓的管路CKD病人特殊導(dǎo)管的選擇保護(hù)病人血管減少靜療并發(fā)癥現(xiàn)在是45頁\一共有5