阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理

阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理2023/4/18第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄指南推薦β受體阻滯劑為冠心病二級(jí)預(yù)防的基石藥物之一β受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)狀探尋β受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及解決方案第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1402013AHA/ACCSTEMI管理指南推薦4大類(lèi)有充分循證證據(jù)的藥物進(jìn)行常規(guī)治療0102PCI后，STEMI患者應(yīng)長(zhǎng)期使用阿司匹林(ⅠA)；STEMI患者行急診PCI時(shí)或盡早給予一種負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑(ⅠB)0403抗血小板藥物β受體阻滯劑ACEI/ARB類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑(ⅠB)推薦使用美托洛爾，如耐受，可逐漸加至200mg/d若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)使用ACEI(ⅡB)；對(duì)于有適應(yīng)證但是不耐受ACEI的STEMI患者，可使用ARB類(lèi)藥物替代(ⅠB)若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)啟動(dòng)并堅(jiān)持使用高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物(ⅠB)第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2012年美國(guó)穩(wěn)定性缺血心臟病指南推薦

起始β受體阻滯劑治療用于緩解心絞痛癥狀初始治療首選β受體阻滯劑當(dāng)β受體阻滯劑禁忌或者不耐受時(shí),可使用鈣拮抗劑或硝酸酯當(dāng)β受體阻滯劑初始治療控制不佳時(shí),聯(lián)合使用長(zhǎng)效CCB或長(zhǎng)效硝酸酯。Circulation.2012;126:e354-e471第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分類(lèi)指南推薦2012

ESCSTEMI管理指南1除禁忌癥外，所有STEMI患者在住院期間和住院后應(yīng)考慮β受體阻滯劑治療(ⅡaB)伴有心力衰竭或左室功能不全的患者，應(yīng)口服β受體阻滯劑(ⅠA)2015

ESCNSTE-ACS管理指南2存在缺血性癥狀且無(wú)禁忌證的患者，應(yīng)早期靜注β受體阻滯劑(ⅠB)長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的ACS患者，如果心功能Killip分級(jí)<Ⅲ，應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑治療(ⅠB)2013

ACCF/AHA

STEMI

管理指南3無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服β受體阻滯劑，在住院期間和出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑(ⅠB)2014

AHA/ACCNSTE-ACS管理指南4除禁忌癥外，發(fā)病后最初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該服用β受體阻斷劑(ⅠA)對(duì)于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用β受體(Ⅰ

C)2015中國(guó)STEMI診斷和治療指南5除禁忌癥外，患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)服用β受體阻滯劑(建議口服美托洛爾，若耐受可改為長(zhǎng)效控釋制劑)(ⅠB)二級(jí)預(yù)防：β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療(ⅠB)2012中國(guó)NSTE-ACS診斷和治療指南6如無(wú)明確禁忌癥或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始β受體阻滯劑(常用藥物包括美托洛爾)治療(ⅠB)1.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;2.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.3.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393;6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦，除禁忌癥外，

所有ACS患者都需應(yīng)用β受體阻滯劑第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二STEMI指南推薦，無(wú)禁忌證STEMI患者

應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑2015年中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南2無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用

(Ⅰ，C)2013年ACCF/AHASTEMI管理指南1無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中國(guó)PCI指南推薦，β受體阻滯劑為一線用藥血運(yùn)重建后：無(wú)論其血脂水平如何，除非存在禁忌證，所有患者均應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物。β受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2012,12(4):50-59第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄指南推薦β受體阻滯劑為冠心病二級(jí)預(yù)防的基石藥物之一β受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)狀探尋β受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及解決方案第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二然而，ChinaPEACE-回顧性AMI研究顯示臨床現(xiàn)狀不容樂(lè)觀LiJ,etal.Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)結(jié)果揭示，2001-2011十年間，我國(guó)STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善P趨勢(shì)<0.0001未調(diào)整比例(%)P趨勢(shì)(未調(diào)整)經(jīng)調(diào)整OR(95%CI)P趨勢(shì)(調(diào)整)死亡0.00070.0720018.7120069.61.05(0.82-1.36)20117.10.82(0.62-1.10)死亡或終止治療0.1040.85200110.51200612.51.17(0.94–1.45)201110.21.03(0.80–1.33)復(fù)合并發(fā)癥0.490.88200118.01200621.11.20(0.98–1.47)201118.51.08(0.87–1.35)0.51.02.0低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)2001-2011十年間，我國(guó)STEMI患者住院率翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二具體分析，2001-2011十年間我國(guó)β受體阻滯劑等二級(jí)預(yù)防藥物的使用率無(wú)明顯增長(zhǎng)P趨勢(shì)=0.58P趨勢(shì)<0.0001P趨勢(shì)<0.0001P趨勢(shì)=0.58P趨勢(shì)<0.0001中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)結(jié)果揭示，2001-2011十年間，我國(guó)STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善2011年，β受體阻滯劑使用率僅維持在57.3%LiJ,etal.Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PURE研究也發(fā)現(xiàn)，在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，中國(guó)人群的β受體阻滯劑使用率較歐美發(fā)達(dá)國(guó)家嚴(yán)重不足包括中國(guó)在內(nèi)的中低收入國(guó)家的β受體阻滯劑使用率低于世界平均水平，更遠(yuǎn)低于高收入國(guó)家農(nóng)村地區(qū)的β受體阻滯劑使用率低于城市PURE研究：一項(xiàng)前瞻性的城市農(nóng)村流行病學(xué)研究，納入不同收入國(guó)家(包括高收入國(guó)家、中高收入國(guó)家、中低收入國(guó)家、低收入國(guó)家)的城市和農(nóng)村地區(qū)的153,996例成年受試者(其中5650例有冠心病病史)，旨在調(diào)查冠心病或卒中的二級(jí)預(yù)防中的藥物使用情況中低收入國(guó)家包括：中國(guó)、哥倫比亞、伊朗YusufS,etal.Lancet2011;378:1231-43.第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄指南推薦β受體阻滯劑為冠心病二級(jí)預(yù)防的基石藥物之一β受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)狀探尋β受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及解決方案第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二是什么影響了醫(yī)生在臨床上合理的使用β受體阻滯劑？對(duì)ACS使用β受體阻滯劑有風(fēng)險(xiǎn)患者的把握不到位對(duì)β受體阻滯劑安全性問(wèn)題過(guò)度擔(dān)憂如何根據(jù)患者動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行用藥劑量的合理調(diào)整第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二誤區(qū)一：不清楚哪些患者該用β受體阻滯劑，哪些人不該用我覺(jué)得ACS患者們應(yīng)該用β受體阻滯劑，就用了我覺(jué)得ACS患者風(fēng)險(xiǎn)高，我拿不準(zhǔn)就不用了醫(yī)生甲醫(yī)生乙第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二β-受體阻滯劑在理想患者中使用不足，僅為63.2%

而在高風(fēng)險(xiǎn)患者中使用率高達(dá)54.5%P趨勢(shì)=0.046P趨勢(shì)=0.28P趨勢(shì)=0.31(n=6426)(n=3419)(n=3007)ZhangHB,etal.AmHeartJ.2015;170(3):506-515.e1.一項(xiàng)β受體阻滯劑用于中國(guó)急性心?；颊咴缙谥委煹娜珖?guó)性評(píng)估—ChinaPEACE研究，共納入2001年、2006年及2011年3年在中國(guó)162家醫(yī)院就診的6426例急性心肌梗死(AMI)患者；評(píng)估AMI患者入院24h內(nèi)β受體阻滯劑的使用率、使用類(lèi)型和劑量，并在理想患者和高?；颊咧蟹治鑫词褂忙率荏w阻滯劑治療的人群特征結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)AMI患者早期使用β受體阻滯劑治療狀況不理想，在可獲益患者(排除至少伴有一項(xiàng)心源性休克危險(xiǎn)因素的患者：年齡＞70歲，SBP＜120mmHg，或HR＞110次/分)中使用不足第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2014ACC/AHA指南不推薦β受體阻滯劑用于高?；颊咴缙谥委煵缓喜⑾铝腥我豁?xiàng)的患者，24h內(nèi)應(yīng)啟動(dòng)口服β受體阻滯劑：(I級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù))心衰癥狀(如氣短、踝部水腫和疲乏)心輸出低的證據(jù)心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加((年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min)其它β受體阻滯劑禁忌癥(如PR間期>0.24s、無(wú)心臟起搏器植入時(shí)II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘、反應(yīng)性氣道病)對(duì)于伴休克風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，靜脈注射β受體阻滯劑可能是有害的(III級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù))AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二β受體阻滯劑的禁忌癥及使用建議如有使用β受體阻滯劑的禁忌癥患者使用建議使用β受體阻滯劑的禁忌癥心功能狀態(tài)：心源性休克不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者(肺水腫、低灌注或低血壓)心臟傳導(dǎo)異常，未行心臟起搏保護(hù)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯P-Q間期>0.24秒的懷疑急性心肌梗死的患者心率和血壓：有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩癥狀性低血壓心力衰竭適應(yīng)癥患者,如果其平臥位收縮壓在多次測(cè)量時(shí)均低于100mmHg,在開(kāi)始治療前應(yīng)對(duì)其是否適用本品進(jìn)行重新評(píng)估心率<45次/分或收縮壓<100mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者其它：伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者。對(duì)本品中任何成份或其它β受體阻滯劑過(guò)敏者持續(xù)地或間歇地接受β受體激動(dòng)劑正變力性治療的患者每24h評(píng)估患者病情，如禁忌癥消除，小劑量起始，緩慢調(diào)量出院前根據(jù)患者耐受性情況，調(diào)整至β受體阻滯劑最大耐受劑量第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二醫(yī)生對(duì)獲益認(rèn)識(shí)不足我為什么一定要用到200mg？對(duì)安全性的擔(dān)憂我覺(jué)得高劑量的β受體阻滯劑不安全，還是少用點(diǎn)吧，反正我已經(jīng)用了，總能有些獲益吧誤區(qū)二：β受體阻滯劑用了就行，是否足量沒(méi)有關(guān)系第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南推薦β受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì),中國(guó)藥師協(xié)會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2016;8(6):19-108.無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(ⅠB)建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，2-3天后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議二級(jí)預(yù)防的藥物治療建議β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療(ⅠB)2016冠心病合理用藥指南同樣推薦β受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量Ⅰ類(lèi)：使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)可以24小時(shí)對(duì)抗心肌缺血(證據(jù)水平A)第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二心絞痛指南也推薦美托洛爾可滴定至足劑量200mg中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管雜志.20073;35(3):195-206.2007中國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南只要無(wú)禁忌癥，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物建議口服美托洛爾，常用劑量25-100mg

bid美托洛爾緩釋片，常用劑量50-200mg

qd第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二但臨床實(shí)踐中β受體阻滯劑的使用劑量不足并不鮮見(jiàn)陳韻岱,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(28):2272-2276.入院平均劑量出院平均劑量38

mg/d39

mg/d琥珀酸美托洛爾缺乏可操作的規(guī)范流程擔(dān)心使用劑量大造成不良反應(yīng)臨床醫(yī)師對(duì)心率控制關(guān)注不足一項(xiàng)開(kāi)放、多中心的觀察性研究，連續(xù)入組北京24家醫(yī)院2012年6月-9月間的住院冠心病患者，總計(jì)1570例，調(diào)查入、出院時(shí)患者的靜息心率及β受體阻滯劑的使用情況(種類(lèi)、頻率、劑量)造成劑量使用不足的可能原因第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其他比索洛爾阿替洛爾美托洛爾>50mg/d美托洛爾>25-≤50mg/d美托洛爾≤25mg/dβ受體阻滯劑使用劑量嚴(yán)重不足ChinaPEACE-回顧性AMI研究：美托洛爾是使用最為頻繁的β受體阻滯劑，而高達(dá)73.6%的患者使用劑量?jī)H≤25mg一項(xiàng)β受體阻滯劑用于中國(guó)急性心?；颊咴缙谥委煹娜珖?guó)性評(píng)估——ChinaPEACE研究，共納入2001年、2006年及2011年3年在中國(guó)162家醫(yī)院就診的6426例急性心肌梗死(AMI)患者；評(píng)估AMI患者入院24h內(nèi)β受體阻滯劑的使用率、使用類(lèi)型和劑量，并在理想患者和高?；颊咧蟹治鑫词褂忙率荏w阻滯劑治療的人群特征；理想患者：排除至少伴有一項(xiàng)心源性休克危險(xiǎn)因素(年齡>70歲，SBP<120mmHg，或HR>110次/分)的患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)AMI患者早期使用β受體阻滯劑治療狀況不理想，在可獲益患者中使用不足ZhangHB,etal.AmHeartJ.2015;170(3):506-515.e1.早期使用β受體阻滯劑治療的患者第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二為什么臨床實(shí)踐中，醫(yī)生對(duì)β受體阻滯劑的足劑量使用存在顧慮？對(duì)足劑量β受體阻滯劑獲益的認(rèn)識(shí)不足擔(dān)心足劑量β受體阻滯劑的安全性AB第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性心梗患者美托洛爾大劑量組臨床獲益優(yōu)于小劑量組HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.一項(xiàng)回顧性研究納入2161例AMI患者，73%的患者出院時(shí)處方β受體阻滯劑，其中59%的患者處方美托洛爾；在這59%的患者中，有34%的患者美托洛爾用量達(dá)200mg，46%的患者用量達(dá)100mg，20%的患者用量50mg或更低劑量；隨訪時(shí)間為5年；評(píng)估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾組臨床獲益高于小劑量組相較于≤美托洛爾50mg組44%P<0.0001200mg美托洛爾較50mg美托洛爾，可降低急性心?；颊?年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二COMMIT/CCS-2研究證實(shí)，足量使用β受體阻滯劑可顯著降低急性心?；颊咴俟ｏL(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)COMMIT

CollaborativeGroup.Lancet2005;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)2×2析因設(shè)計(jì)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，評(píng)估在高危心梗患者使用美托洛爾的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機(jī)分為美托洛爾組(n=22929)和安慰劑組(n=22923)；美托洛爾組15mg美托洛爾分3次靜注，15min后至第1天，每6h口服美托洛爾50mg，第2天開(kāi)始，美托洛爾緩釋片200mgQD，隨訪時(shí)間為出院時(shí)或給藥4周結(jié)果顯示，早期足量使用β受體阻滯劑治療可降低急性心梗患者再梗風(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)P=0.001P=0.001第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二經(jīng)典研究一致證實(shí)，美托洛爾早期(48小時(shí))

足量(100-200mg)治療，可顯著改善ACS患者預(yù)后1.HjalmarsonA,etal.Lancet.

1981;2(8251):823-7;2.M.T.R.Group.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.3.RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437;4.ChenZ,etal.Lancet2005;366:1622-32.研究名稱(chēng)研究例數(shù)研究對(duì)象研究藥物及劑量隨訪時(shí)間研究結(jié)果哥德堡美托洛爾研究11395急性心梗入院后立即靜注美托洛爾15mg，入院后給予15mg美托洛爾，分3次靜注15min，之后48小時(shí)內(nèi)，口服美托洛爾50mgq6h，第3-90天，口服美托洛爾100mgbid3個(gè)月美托洛爾顯著降低急性心?；颊咚劳雎蔬_(dá)36%MIAMI研究25778急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)美托洛爾靜脈15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療15天15天美托洛爾治療顯著降低急性期高?；颊?≥3個(gè)危險(xiǎn)因素)的死亡率；減少急性期室上速的發(fā)生TIMI

II-B研究31434急性心梗立即美托洛爾治療組[立即靜脈美托洛爾15mg，口服美托洛爾(首個(gè)24小時(shí)內(nèi)100mg/天，之后200mg/天)；延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛爾治療可降低第1周再梗和心肌缺血的發(fā)生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)靜注美托洛爾15mg，，15min后，改為口服美托洛爾200mg4周美托洛爾可降低再梗風(fēng)險(xiǎn)18%和室顫風(fēng)險(xiǎn)17%第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二AMI研究薈萃5項(xiàng)臨床試驗(yàn)力證，足劑量美托洛爾(100-200mg/d)可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)19%OlssonGetal.,EuropeanHeartJ.

1992;13:28-32.匯總5項(xiàng)(歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾200mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時(shí)間均在3年以上結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長(zhǎng)期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低猝死風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間(年)美托洛爾安慰劑19%P=0.036第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二AMI薈萃分析：長(zhǎng)期使用美托洛爾200mg/d

可降低心?；颊?年內(nèi)的猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%1201008060402000123P=0.002隨訪時(shí)間/年累積死亡患者數(shù)(例)匯總5項(xiàng)（歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究）采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾200mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時(shí)間均在3年以上結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長(zhǎng)期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低猝死風(fēng)險(xiǎn)OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-3240%美托洛爾(n=2753)安慰劑(n=2721)第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二β受體阻滯劑使用量不足的原因之一是由于一些臨床醫(yī)生過(guò)多顧慮其副作用由于一些臨床醫(yī)生不能正確認(rèn)識(shí)β受體阻滯劑的副作用，過(guò)多顧慮其可能出現(xiàn)的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯等，使得β受體阻滯劑在急性心梗中的使用率偏低白毅.中國(guó)醫(yī)藥報(bào).2004/08/14.第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二起始95mg琥珀酸美托洛爾不會(huì)帶來(lái)血壓、心率過(guò)低AmHeartJ1999;137:854-62.選擇穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為三組，分別接受琥珀酸美托洛爾95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛爾95復(fù)方制劑（n=137），持續(xù)治療4周，主要療效終點(diǎn)包括：運(yùn)動(dòng)時(shí)間，胸痛發(fā)作時(shí)間，ST壓低時(shí)間基線治療后13.8%血壓心率基線

治療后95mg琥珀酸美托洛爾起始單藥治療組：血壓、心率的降低幅度合理，不會(huì)帶來(lái)血壓心率過(guò)低第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二研究表明，美托洛爾200mg

對(duì)可疑急性心梗患者不會(huì)引發(fā)心率過(guò)低一項(xiàng)研究納入27例可疑急性心?；颊?，經(jīng)過(guò)2天的常規(guī)美托洛爾治療后，隨機(jī)開(kāi)放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mgQ6h到100mgBID)，美托洛爾緩釋片組(200mg

QD)各組治療3天結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片的AUC相似KarlsonBW,etal.Cardiology2014;127:73–82.56bpm美托洛爾緩釋片組的心率變化情況：基線：71bpm；第二天最低心率中值：59bpm；第3天最低心率中值：61bpm第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二研究表明，美托洛爾200mg

對(duì)可疑急性心梗患者不會(huì)引發(fā)血壓過(guò)低一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)平行研究，納入27例可疑急性心?；颊?，經(jīng)過(guò)2天的常規(guī)美托洛爾治療后，隨機(jī)開(kāi)放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mgQ6h到100mgBID)，美托洛爾緩釋片組(200mg

QD)各組治療3天結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片的AUC相似美托洛爾緩釋片組的血壓變化：基線：126/70mmHg；第二天：111/65mmHg；第3天：110/65mmHgKarlsonBW,etal.Cardiology2014;127:73–82.第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二COMMIT/CCS-2研究證實(shí)，β受體阻滯劑未較安慰劑顯著增加房室阻滯發(fā)生率COMMIT

CollaborativeGroup.Lancet2005;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)2×2析因設(shè)計(jì)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，評(píng)估在高危心?；颊呤褂妹劳新鍫柕墨@益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機(jī)分為美托洛爾組(n=22929)和安慰劑組(n=22923)；美托洛爾組15mg美托洛爾分3次靜注，15min后至第1天，每6h口服美托洛爾50mg，第2天開(kāi)始，美托洛爾緩釋片200mgQD，隨訪時(shí)間為出院時(shí)或給藥4周結(jié)果顯示，早期使用β受體阻滯劑治療可降低急性心梗患者再梗風(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)(370/22929)(357/22923)P=0.63第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Q：美托洛爾緩釋片是否會(huì)影響氣道阻力，糖脂代謝紊亂、勃起功能障礙？有研究指出，倍他樂(lè)克?緩釋片對(duì)氣道阻力影響輕微倍他樂(lè)克Ⅳ期臨床研究顯示，倍他樂(lè)克?緩釋片對(duì)糖脂代謝無(wú)顯著影響；在倍他樂(lè)克?緩釋片的說(shuō)明書(shū)中也沒(méi)有將ED列入不良反應(yīng)，且在歷屆男科學(xué)的指南中均未將β受體阻滯劑列入對(duì)ED有影響的藥物

回答要點(diǎn)：第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二劑量使用心臟選擇性BB對(duì)FEV1和呼吸道癥狀影響的Meta分析結(jié)果FEV1呼吸道癥狀心臟選擇性β受體阻滯劑在COPD患者中耐受良好第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二倍他樂(lè)克Ⅳ期臨床研究，納入231例穩(wěn)定性心絞痛患者接受47.5mg倍他樂(lè)克緩釋片?治療一周；一周后隨機(jī)分入兩組，一組(n=116)繼續(xù)服用倍他樂(lè)克緩釋片?47.5mg，共2周，如果耐受性良好且收縮壓≥100mmHg，心率≥45bpm，則加量至95mg，并持續(xù)服用6周；另一組(n=115)服用95mg共2周，如果耐受性良好且收縮壓≥100mmHg，心率≥45bpm，則加量至190mg，并持續(xù)服用6周；結(jié)果顯示，倍他樂(lè)克緩釋片對(duì)糖脂代謝無(wú)顯著影響詳細(xì)說(shuō)明：2012年亞太心臟大會(huì)，長(zhǎng)城心臟病學(xué)會(huì)議.倍他樂(lè)克Ⅳ期臨床研究，ClinicalTIdentifier:NCT01213173第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二首先，ED的發(fā)生與心血管疾病的發(fā)生密不可分；有研究表明1心血管疾病是ED的危險(xiǎn)因素；其次，ED的發(fā)生與心理因素關(guān)系密切，有研究表明2：在得知使用的藥物會(huì)影響性功能時(shí)，ED的發(fā)生率明顯高于不知道的患者，且兩組患者使用西地那非或安慰劑均能改善ED癥狀，表明ED的發(fā)生與心理因素有關(guān)；同時(shí)，在倍他樂(lè)克?緩釋片的說(shuō)明書(shū)中也沒(méi)有將ED列入不良反應(yīng)；且在歷屆男科學(xué)的指南中均未將β受體阻滯劑列入對(duì)ED有影響的藥物詳細(xì)說(shuō)明：1.賈三慶.中國(guó)醫(yī)刊.2002,9(37):16-182.CoccoG.

Cardiology.2009;112(3):174-7.第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高選擇性β1受體阻滯—更多適宜人群HoffmannC,etal.ArchPharmacol.2004;369:151-9.LeopoldG,etal.BrJClinPharmacol.1986;22:293–300.FogariR,etal.JCardiovascPharmacol.1990;16(Suppl5):S76-80.DorowP.EurJClinPharmacol.1986;31:143-7.CastagnoD,etal.EurJHeartFail.2010;12(6):607-16.高β1受體選擇性1(美托洛爾63:1)基本不影響糖代謝2基本不影響脂代謝3基本不增加氣道阻力4可用于Ⅱ型糖尿病患者可用于脂代謝異?；颊呖捎糜谳p中度COPD患者基本不影響腎功能5可用于腎功不全的心衰患者平衡清除第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二有關(guān)β受體阻滯劑不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)Safetyofperioperativeβ-blockeruse:howdoβ-blockerscompareintermsofsideeffects?ExpertOpin.DrugSaf.(2011)10(4)第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二醫(yī)生誤區(qū)三：中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑的耐受性不夠好我覺(jué)得中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑的耐受性不夠好，如果用到足劑量的話，擔(dān)心患者不能耐受第40頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二A由于年齡增加會(huì)帶來(lái)身體各項(xiàng)機(jī)能退化，導(dǎo)致部分醫(yī)生認(rèn)為，高齡患者對(duì)β受體阻滯劑的耐受性不如中青年患者由于中西方人群在體型和基因等方面存在差別，導(dǎo)致部分醫(yī)生認(rèn)為中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑的耐受性不如西方人群B為什么臨床實(shí)踐中，醫(yī)生認(rèn)為中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑的耐受性不夠好？第41頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二大型研究表明，中、西方人群使用美托洛爾200mg時(shí)，用藥提前終止率無(wú)明顯差異TheMIAMITrialResearchGroup.EuropeanHeartJ.1985;6:199-226.COMMIT

CollaborativeGroup.Lancet2005;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)2×2析因設(shè)計(jì)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，評(píng)估在高危心?；颊呤褂妹劳新鍫柕墨@益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機(jī)分為美托洛爾組(