臨床病人水腫的診療課件

edema）病例王某，女，48歲，主訴：惡心欲吐、氣短不能平臥、尿少一周，今日加重來院就診。觀察：意識(shí)清楚、面色蒼白、呼吸急促、雙下肢水腫、腹部膨隆。查體：T37.4℃、HR110次/分、R30次/分、BP160/100mmHg、腹水（++）、雙下肢凹陷性水腫、有腎病綜合癥病史.擬診斷：腎功能衰竭？心力衰竭

實(shí)踐操作（一）問診思路1.水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位順序、全身性或局部、是否凹陷性、尿量和頻率、既往史等。2.有無心、肝、腎和內(nèi)分泌及過敏史，以及伴隨癥狀。3.與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。（二）分診思路：1.病情分診：面色蒼白、呼吸急促、尿少、腹水（++）、BP160/100mmHg、病情屬于Ⅱ級：有潛在性危及生命的可能，分搶救室進(jìn)行診治。2.疾病分診：有腎病綜合癥病史，面色蒼白、呼吸急促、尿少、腹水、血壓增高，擬診斷：腎功能衰竭。問題探究（一）何謂水腫水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫（常為凹陷性）；（二）病因與臨床特點(diǎn)1.全身性水腫2.局限性水腫（1）心源性水腫：常見于充血性心力衰竭、急或慢性心包炎等。特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在身體下垂部位，還有右心衰竭的其他表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸、腹水等。（3）肝源性水腫：常見于病毒性肝炎、肝硬變等。特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。肝硬化的臨床征象主要有肝功能減退和門脈高壓癥兩方面表現(xiàn)。（4）營養(yǎng)不良性水腫：常見于低蛋白血癥、維生素Bl缺乏癥等。特點(diǎn)：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始蔓延全身。（5）其他原因：①粘液性水腫時(shí)產(chǎn)生非壓陷性水腫：顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房輕度脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；⑤其他：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合癥、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。2.局限性水腫常為局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。其特點(diǎn)為局部首先出現(xiàn)炎癥、血栓形成、創(chuàng)傷或過敏等，然后出現(xiàn)水腫。（1）靜脈梗阻性水腫：常見于血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。（2）淋巴梗阻性水腫：常見于絲蟲病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。（3）炎癥性水腫：常見于丹毒、癤腫、蜂窩組織炎等所致的局部水腫。（4）變態(tài)反應(yīng)性水腫：常見于血管神經(jīng)性水腫、接觸性皮炎等。（一）少尿與水腫1.尿量與疾病正常人在一般情況下每晝夜（24小時(shí)）尿量為1500-2000毫升，超過2000毫升稱為多尿，除見于大量飲水或服用利尿藥物及食物等生理情況外，可見于慢性腎炎、急性腎衰多尿期、間質(zhì)腎小管病變、糖尿病、尿崩癥和精神性多尿。每晝夜尿量超過4000毫升稱為尿崩，根據(jù)病因可分為腎性尿崩（血漿抗利尿激素分泌正常、腎小管和集合管對該激素反應(yīng)或反應(yīng)低下所至）、垂體性尿崩癥（垂體后葉分泌抗利尿激素減少）和精神性尿崩三種。正常飲食情況下，如夜尿量超過750毫升甚至超過晝尿量稱為夜尿多，往往是早期腎臟濃縮功能減退的臨床表現(xiàn)。3.水腫臨床表現(xiàn)常出現(xiàn)于眼瞼、踝部、后背（久臥時(shí)）。嚴(yán)重時(shí)可伴有胸水及腹水，水腫發(fā)生時(shí)均伴有尿少及體重增加，所以要判斷自己有無水腫可以每日起床排空尿、便后、空腹測體重，觀察逐日的變化。（一）水腫分類及常見疾?。ㄈ绾螔焯柧驮\）水腫的病因很多，如何掛號的確是一個(gè)難題。但是如能按照病史、水腫特征及伴隨癥狀進(jìn)行仔細(xì)分析，則不難區(qū)分科別掛號。1.心臟內(nèi)科

有心臟病史的水腫病人，伴心慌、氣短，不能平臥等癥狀，應(yīng)掛心臟內(nèi)科。2.腎內(nèi)科開始于眼險(xiǎn)及顏面部位的全身性水腫，以清晨起床時(shí)明顯，伴尿頻、少尿或有腰酸、皮膚蒼白及血壓增高等癥狀，應(yīng)掛腎內(nèi)科。3.消化內(nèi)科

先有腹水，后有下肢水腫，伴面色灰暗、血管痔等表現(xiàn)，且有肝病史的病人，應(yīng)到消化內(nèi)科就診。4.血液科重度水腫，有貧血病容，伴頭暈、心慌者，應(yīng)掛血液科（？？）。應(yīng)掛腎病、內(nèi)分泌。5.內(nèi)分泌科有產(chǎn)后大出血及無乳病史、乏力、畏寒及全身呈凹陷性水腫的病人，應(yīng)掛內(nèi)分泌科。6.神經(jīng)內(nèi)科

有下肢或單側(cè)肢體水腫的病人，伴皮膚潮紅，少汗或多汗，應(yīng)到神經(jīng)內(nèi)科就診。7.內(nèi)科（普通內(nèi)科）各系統(tǒng)疾病以外不明原因的水腫和疑有營養(yǎng)不良史的單純水腫病人，可掛內(nèi)科。8.普