健康保險的市場定位與經(jīng)營模式選擇

健康保險的市場定位與經(jīng)營模式選擇

健康保險主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入保險和護(hù)理保險，是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對我國醫(yī)療保障的完善與發(fā)展起到了推動作用。商業(yè)健康保險的發(fā)展對提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”能起到積極的作用。目前，我國已有包括四家專業(yè)健康險公司在內(nèi)的近100家保險公司開展了健康保險業(yè)務(wù)。2008年，健康保險實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入585.5億元。盡管保費(fèi)逐年增長，但是健康保險整體發(fā)展仍不夠理想。健康保險保費(fèi)收入所占壽險保費(fèi)的比例較低。同時，四家專業(yè)健康險公司成立幾年來，其專門化經(jīng)營的優(yōu)勢在市場中并沒有很好地體現(xiàn)出來，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期。健康保險在市場定位與經(jīng)營方式方面仍然需要進(jìn)一步探討。一、健康保險的市場定位在中共中央、國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下分別簡稱《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》)中健康保險被認(rèn)為是社會基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，但是《醫(yī)改意見》中并沒有對基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障的責(zé)任范圍、保障程度、經(jīng)營模式給出操作細(xì)節(jié)的規(guī)定。在這種情況下，健康保險需要做好準(zhǔn)確的市場定位。(一)城鎮(zhèn)地區(qū)的市場定位針對城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保險的覆蓋情況，健康保險應(yīng)該面向那些尚未參與基本醫(yī)療保險的群體。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能覆蓋到所有用工單位的職工，職工家屬、學(xué)生、自由職業(yè)者、流動人員等在其保障范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險面向的是普通的城鎮(zhèn)居民，雖然加大了基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，但是參保的積極性仍然不高。當(dāng)前，城鎮(zhèn)地區(qū)未被基本醫(yī)療保障覆蓋的人群仍然較多。與社會基本醫(yī)療保險相比，商業(yè)醫(yī)療保險能夠提供更加多樣化的產(chǎn)品，能夠針對一個團(tuán)體提供專門的保障，在這方面社會保險有時做不到。所以，商業(yè)醫(yī)療保險要對那些尚未得到基本醫(yī)療保障的人群進(jìn)一步細(xì)分，針對一些特定團(tuán)體開發(fā)專門的險種，并按照不同人群的特點(diǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求提供專業(yè)化的服務(wù)，如學(xué)生健康保險、自由職業(yè)者商業(yè)健康保險、農(nóng)民工商業(yè)健康保險等等，這樣既可以對基本醫(yī)療保險的覆蓋面做到很好的擴(kuò)充，同時也能明晰健康保險的需求群體。針對城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保險的保障程度，健康保險應(yīng)該對基本醫(yī)療保險沒能保障的部分提供相應(yīng)的保障?；踞t(yī)療保險采用個人賬戶和大病統(tǒng)籌相結(jié)合的方式。個人賬戶金額有限，超過規(guī)定的金額后就得由自己負(fù)擔(dān)。大病統(tǒng)籌必須是住院后才能按比例報銷，且其有限額規(guī)定，超出部分得自己負(fù)擔(dān)。健康保險應(yīng)該發(fā)揮自身更加靈活的優(yōu)勢，提供更大的保障面和更高的保障程度。首先，健康保險可以針對基本醫(yī)療保險中需要個人自己負(fù)擔(dān)的比例部分，提供相應(yīng)的補(bǔ)充，以減輕個人負(fù)擔(dān)。其次，健康保險可以對大病統(tǒng)籌提供相應(yīng)的補(bǔ)充，如針對某些大病，直接進(jìn)行定額給付，以增加對個人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。再者，對于基本醫(yī)療保險服務(wù)限額以外的部分，健康保險可以提供補(bǔ)償，以提高保障的上限。最后，健康保險要大力推進(jìn)高端的醫(yī)療保險服務(wù)，以滿足對醫(yī)療保險要求較高的人群。加強(qiáng)失能損失保險、護(hù)理保險的發(fā)展，為那些需要更高層次的醫(yī)療服務(wù)的對象提高更完善的保障。(二)農(nóng)村地區(qū)的市場定位在農(nóng)村地區(qū)，“新農(nóng)合”(由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度)才剛起步?jīng)]有多長的時間。當(dāng)前“新農(nóng)合”的覆蓋面和保障程度都較低，只能滿足最基本的醫(yī)療需求。健康保險在農(nóng)村中要扮演的角色，從目前的情況看就是要在政策依托下推進(jìn)農(nóng)村的醫(yī)療保障覆蓋面，并在一定程度提高保障程度。首先，推進(jìn)小額保險型健康保險的發(fā)展，小額保險自身的特點(diǎn)適合在我國農(nóng)村當(dāng)前的情況，其保費(fèi)低，符合農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)承受力，普及性較好。其次，與“新農(nóng)合”緊密結(jié)合，對于農(nóng)村中收入較高，有較高醫(yī)療保險需求的人群提供補(bǔ)充性醫(yī)療保險，對“新農(nóng)合”不能保障的部分，提供相應(yīng)的保障。再者，與社保機(jī)構(gòu)相合作，參與農(nóng)村醫(yī)療保障的管理活動，提供管理服務(wù)。二、健康保險的經(jīng)營方式(一)城市地區(qū)的經(jīng)營模式普通商業(yè)保險經(jīng)營模式。這種模式是商業(yè)保險一般模式，由投保人向保險公司投保，保險公司進(jìn)行經(jīng)營。針對城市居民的個人健康保險，大多采用這種模式。在這種模式下經(jīng)營的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)該是那些針對更高保險服務(wù)需求的個人。其提供的服務(wù)是基本的社會醫(yī)療保險所不能涵蓋的，如失能損失保險、護(hù)理保險。針對單位的團(tuán)體健康險，一般也采用這種模式。結(jié)合式健康保險模式。這種模式是指政府部門提供政策支持和業(yè)務(wù)平臺，由商業(yè)保險公司按商業(yè)化模式運(yùn)作的醫(yī)療健康保險業(yè)務(wù)。結(jié)合式醫(yī)療保險模式，主要針對參加補(bǔ)充性醫(yī)療保險的對象。補(bǔ)充性醫(yī)療保險是不具有強(qiáng)制性，政府在提供政策支持或者財政支持下，鼓勵單位或者個人參加。結(jié)合式醫(yī)療健康保險的服務(wù)對象是已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險的政府及企事業(yè)單位員工，具體做法是由保險公司通過招標(biāo)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險公司與公司的權(quán)利與義務(wù)。這種模式的特點(diǎn)是，雖然健康保險的業(yè)務(wù)平臺是由政府來構(gòu)建，但是政府并不參與具體的經(jīng)營，完全由保險公司去經(jīng)營，自負(fù)盈虧，并自己承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。這種模式的優(yōu)點(diǎn)在于政府在開拓健康保險市場需求方面起了很大的作用，政府為保險公司構(gòu)建了業(yè)務(wù)平臺，在短期內(nèi)對健康保險的發(fā)展有較大促進(jìn)作用。管理式醫(yī)療模式。是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險公司相互合作相互滲透的一種制度安排，保險公司可以直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，其好處在于：由于醫(yī)保集團(tuán)成本內(nèi)部化，可以督促醫(yī)院加強(qiáng)管理和醫(yī)療成本核算，從而降低市場交易費(fèi)用，更有效地規(guī)避醫(yī)療供方道德風(fēng)險，降低醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療模式的構(gòu)建，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司等的配合與協(xié)調(diào)，在醫(yī)改問題尚未完全解決的情況下，管理式醫(yī)療模式在我國大規(guī)模推進(jìn)不太現(xiàn)實(shí)，但是可以進(jìn)行小范圍的推廣?？梢栽谏鐓^(qū)中，針對城鎮(zhèn)居民的體檢保健方面，提供全方位的管理式醫(yī)療服務(wù)。從長遠(yuǎn)來看，這是健康保險一種較好的經(jīng)營模式。(二)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)營模式普通商業(yè)保險模式。在農(nóng)村地區(qū)，由于保險機(jī)構(gòu)本身沒有很好地開拓市場，短時間內(nèi)在農(nóng)村大規(guī)模推進(jìn)商業(yè)健康保險可能性不大。因此，要在農(nóng)村推進(jìn)醫(yī)療保障建設(shè)，必須要政府支持。借助政府的支持，開展小額保險是一種有效的途徑。雖然保險公司采用的仍然是普通商業(yè)保險運(yùn)營模式，但是載體是小額保險，是符合我國農(nóng)村的當(dāng)前現(xiàn)實(shí)情況的。委托管理模式。在當(dāng)前，由社保機(jī)構(gòu)針對不同地區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療保險制度的構(gòu)建。商業(yè)健康保險在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中，要跟社保機(jī)構(gòu)相結(jié)合。采用委托管理模式，是指醫(yī)療保險基金仍有社保機(jī)構(gòu)掌管，政府或者社保機(jī)構(gòu)委托保險公司進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。保險公司作為受托人，只要按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行核保與理賠等保險管理工作。在這個過程中，保險公司作為第三方的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供相應(yīng)的保險管理服務(wù)，只收取相應(yīng)的管理服務(wù)費(fèi)，既對不因醫(yī)療保險運(yùn)行的盈余而獲利，也不對因醫(yī)療保險運(yùn)營的赤字而承擔(dān)相應(yīng)的損失?！夺t(yī)改意見》和《實(shí)施方案》積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的