關(guān)于硬膜外麻醉若干問題的思考課件

關(guān)于硬膜外麻醉若干問題的思考1主要內(nèi)容一、硬膜外麻醉的簡史二、硬膜外麻醉若干問題的思考2一、簡史1、1884年Corning對狗進(jìn)行脊髓麻醉的實(shí)驗(yàn)，實(shí)施硬膜外阻滯成功，到現(xiàn)在已有124年的歷史。2、1901年，JeanEnthuse.Sicard和Femand.Cathelin分別介紹了將可卡因注入骶管裂孔，而成為硬膜外麻醉用于人類的創(chuàng)始人，距今已有107年的歷史。3二、硬膜外麻醉若干問題的思考（一）關(guān)于適應(yīng)癥和禁忌癥（二）關(guān)于穿刺操作的幾個(gè)問題（三）關(guān)于硬膜外導(dǎo)管回流有血的問題（四）關(guān)于硬膜外腔所注局麻藥物濃度與劑量的問題（五）關(guān)于硬膜外麻醉阻滯不全和失敗的問題（六）關(guān)于是否可以用皮溫變化指導(dǎo)硬膜外麻醉用藥問題（七）關(guān)于硬膜外導(dǎo)管拔管困難的問題（八）關(guān)于硬膜外腔誤注非局麻藥的問題5（一）關(guān)于適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：除頭部以外所有部位的手術(shù)；禁忌癥：

絕對禁忌癥：1、穿刺部位皮膚感染，脊柱結(jié)核；2、膿毒血癥3、嚴(yán)重的凝血功能障礙4、局麻藥過敏5、顱內(nèi)壓過高

相對禁忌癥：1、慢性腰背疼；2、低血容量；3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病61、糖尿病人，血糖在什么范圍可以行硬膜外麻醉。2、術(shù)中或術(shù)后當(dāng)日應(yīng)用抗凝藥物。3、外科主刀醫(yī)師的干預(yù)。4、病人及家屬的拒絕。下列情況如何掌握？7（二）關(guān)于穿刺操作的幾個(gè)問題

1、穿刺體位A：患者體位：右側(cè)位、左側(cè)位、坐位；B：麻醉者：站立位、坐位。

2、穿刺針勺狀頭的方向：A：偏向患者左右側(cè)入硬膜外腔。需據(jù)置管的方向轉(zhuǎn)針；B：偏向患者頭尾側(cè)入入硬膜外腔，置管不需轉(zhuǎn)針。84、置管困難問題（指穿刺置管后的置管困難），一般有以下兩種情況：1）穿刺針勺狀口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。2）患者硬膜外腔有粘連。10（三）關(guān)于硬膜外導(dǎo)管回流有血的問題判斷硬膜外導(dǎo)管回血的來源的方法：1、硬膜外腔血管損傷出血，用1:20萬腎上腺素生理鹽水5ml注入硬膜外腔，心率上升30次以內(nèi)，再次注入不能達(dá)到第一次高度可視為血管損傷出血。2、硬膜外導(dǎo)管置入血管，用上述方法心率上升30次以上，再次注入達(dá)到同一高度。11（五）關(guān)于硬膜外麻醉阻滯不全和失敗的問題一般有三種情況：1、麻醉范圍不能滿足手術(shù)要求；2、麻醉效果不夠完善；3、完全無效。13原因1、穿刺間隙選擇錯誤（過高或過低）2、患者近期有同間隙或相鄰間隙硬膜外麻醉史3、導(dǎo)管未按預(yù)期方向置入，在硬膜外腔意外轉(zhuǎn)向4、硬膜外腔容積特別寬大或椎間孔特別寬大疏松5、導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍局限6、局麻藥濃度和容量不足（注藥間隔過于分散且每次量小，注藥濃度過淡，小兒患者怕過量而用量不足）7、患者體格過高過重而按常規(guī)應(yīng)用局麻藥物8、導(dǎo)管意外脫出而未被發(fā)覺9、導(dǎo)管打折不能再注藥10、導(dǎo)管被血塊堵塞14（六）關(guān)于是否可以用皮溫變化指導(dǎo)硬膜外麻醉用藥問題1、注藥后20min,阻滯區(qū)域的皮溫上升2℃。2、此后無論是否再用藥直至手術(shù)結(jié)束皮溫變化不大。

結(jié)論：皮溫變化可判斷硬膜外麻醉的效果，但不能指導(dǎo)用藥。153、易發(fā)部位：腰段多胸段少。4、與穿刺方式的關(guān)系：直入穿刺與側(cè)入穿刺都可發(fā)生。5、處理方法：1）極度屈曲位2）脊柱牽引法3）局部麻醉法4）局部針麻法5）導(dǎo)管注入冷生理鹽水法6）換間隙單次硬膜外麻醉法7）導(dǎo)管內(nèi)置入無菌鋼絲法8）鋼絲涂502膠后插入導(dǎo)管法9）控制呼吸下應(yīng)用肌松藥10）無菌紗布覆蓋，隔日或數(shù)日后再拔。17個(gè)人體會1、韌帶卡管—凡是硬膜外導(dǎo)管注藥通暢，能順利完成硬膜外麻醉,術(shù)畢發(fā)生拔管困難，應(yīng)用上述非手術(shù)手段均可拔出。2、骨質(zhì)卡管—凡是硬膜外導(dǎo)管注藥不通，不能用硬膜外麻醉完成手術(shù)，發(fā)生拔管困難，非手術(shù)手段很難拔出，應(yīng)充分考慮斷管的可能。186、斷管的處理1）發(fā)生率：0.057%~0.2%;2)原因:導(dǎo)管有割裂傷