全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理課件

全膝置換術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛管理魏超13碩2013.12.18背景知識全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeAnhmplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，經(jīng)過30多年的臨床實踐，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種成熟的技術(shù)。背景知識據(jù)不完全統(tǒng)計，TKA術(shù)后，75％的患者會出現(xiàn)中至重度的疼痛，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，是困擾患者的一個突出問題?；颊咦畈粷M意的是在手術(shù)后關(guān)節(jié)依然疼痛，這通常宣告手術(shù)失敗疼痛的危害

其他：焦慮、失眠、血壓升高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。疼痛常見原因一.關(guān)節(jié)內(nèi)因素1.感染：感染有急性感染和慢性感染兩種，其中以慢性感染較為常見。急性感染具有典型“紅、腫、熱、痛”的癥狀，通過實驗室檢查較容易診斷。慢性感染患者癥狀不易發(fā)現(xiàn)，通?？赡苤挥徐o息時疼痛或者關(guān)節(jié)的不適感。疼痛常見原因2.關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的種類可分為屈曲不穩(wěn)定與軸向不穩(wěn)定。其中屈曲不穩(wěn)定較難診斷。屈曲不穩(wěn)定患者的常見癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)感覺不穩(wěn)定等。而導(dǎo)致屈曲不穩(wěn)定的常見原因通常有股骨后髁部的截骨太多或者脛骨平臺的后傾角度太大。軸向不穩(wěn)定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者側(cè)副韌帶功能不全，其診斷也較為容易。疼痛常見原因5.假體失?。侯愋桶袤w松動、斷裂、骨溶解等，患者可感覺突發(fā)疼痛或者慢性遲發(fā)性疼痛，當(dāng)關(guān)節(jié)活動時加劇。常見原因可由于手術(shù)異物、假體選擇不當(dāng)和假體自身設(shè)計存在缺陷等。6.膝關(guān)節(jié)粘連和僵硬：TKA術(shù)后早期由于功能鍛煉不足，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)屈曲受限，長期關(guān)節(jié)受限又導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維增生和關(guān)節(jié)僵硬。此情況通過影像學(xué)分析也較容易診斷。疼痛常見原因二、關(guān)節(jié)外因素1.神經(jīng)問題：包括椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、腰神經(jīng)根病變、椎管狹窄等都是關(guān)節(jié)外因素所導(dǎo)致的TKA術(shù)后疼痛的常見原因，通過問診和體格檢查（Tinel征呈陽性）容易發(fā)現(xiàn)。2.髖關(guān)節(jié)病變：包括滑膜病變和髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。通過對髖關(guān)節(jié)使用局麻藥物可以有效發(fā)現(xiàn)。疼痛常見原因3.交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良（RSD）又稱為I型局限性復(fù)雜疼痛綜合征。當(dāng)患者表現(xiàn)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬與局部皮膚改變時，可考慮為是RSD的典型表現(xiàn)，其中以疼痛最為明顯，以局部灼燒樣和深部疼痛為主，當(dāng)關(guān)節(jié)活動和遇冷時更重。4.其他因素：髕腱炎、下肢血管病、股四頭肌肌腱炎和脛骨應(yīng)力骨折等疾病都可以引起膝關(guān)節(jié)疼痛。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念術(shù)后疼痛難以避免，只在患者不可忍受疼痛時才給予止痛處理缺點：術(shù)后疼痛阻止患者的早期康復(fù)，延緩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，降低患者對手術(shù)的滿意度。已落伍術(shù)后鎮(zhèn)痛包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

定義：減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量。

機理：COX-2抑制劑通過抑制外周環(huán)氧化酶(C0X)來抑制前列腺素合成,抑制外周炎癥反應(yīng),減弱疼痛信號,

防止中樞超敏,亦可通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接抑制炎癥反應(yīng)。鎮(zhèn)痛方法1.術(shù)前2.術(shù)中3.術(shù)后術(shù)前一、心理輔導(dǎo)和應(yīng)用COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛1.術(shù)前有效溝通通過圖片介紹讓患者了解什么是關(guān)節(jié)置換手術(shù)并告知手術(shù)的流程和術(shù)后的處理方法，通過交流增強患者對醫(yī)師的信任感和手術(shù)的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效地減少因焦慮而產(chǎn)生對術(shù)后疼痛的放大效應(yīng)，有利于術(shù)后疼痛控制。

心理負擔(dān)較重的患者，還可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物術(shù)前2.超前鎮(zhèn)痛的理念

術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑

能有效緩解術(shù)后疼痛術(shù)中2.盡量減少止血帶的使用時間僅在截骨和安裝假體時應(yīng)用,待骨水泥硬化后即松開止血帶，冷鹽水脈沖沖洗術(shù)中二、關(guān)節(jié)周圍多模式藥物注射

優(yōu)點：發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用和多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效地緩解術(shù)后疼痛術(shù)中雞尾酒療法

注射藥物：包括鹽酸羅哌卡因、鹽酸嗎啡、得寶松、慶大霉素和腎上腺素術(shù)后1.硬膜外自控鎮(zhèn)痛2.靜脈自控鎮(zhèn)痛3.股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛4.口服/肌注止痛藥5.其他：耳針鎮(zhèn)痛，護理，心理干預(yù)等硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法：

術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵

(0.2%羅哌卡因、2mg/L芬太尼)止痛，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。靜脈自控鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛劑量不夠2.效果不佳3.惡心嘔吐發(fā)生率高4.呼吸抑制股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

原理：使股四頭肌處于放松狀態(tài)，在被動功能鍛煉時操作者感到膝關(guān)節(jié)活動度較好，股四頭肌的阻力較小，能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。方法:TKA術(shù)后留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，從第2天開始每天在進行功能鍛煉前注射配置液(0.2%羅派卡因4mL、復(fù)方倍他米松注射液1mL、生理鹽水5mL)1次，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除?？诜?肌注止痛藥

輕度疼痛：

術(shù)前2天開始口服塞來昔布(西樂葆，0.2g，bid)，手術(shù)當(dāng)天停用，全膝關(guān)節(jié)置換后第1天起恢復(fù)使用，至全膝關(guān)節(jié)置換后2周?？诜?肌注止痛藥重度疼痛：口服氨酚曲馬多37.5mg或肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛。耳針鎮(zhèn)痛取術(shù)側(cè)神門、肺、皮質(zhì)下及膝關(guān)節(jié)4處耳穴，耳部皮膚嚴密消毒后用無菌止血鉗將4枚撳釘狀皮內(nèi)針依次刺入相應(yīng)的位并用肉色無菌膠布貼牢。全息耳穴圖護理措施1.術(shù)前

盡量保持病房的空氣流通和室內(nèi)溫度適宜，手術(shù)當(dāng)天采用紫外線照射病房1h。觀察皮膚四周狀況，確保皮膚無破損的情況下方可進行手術(shù)。同時加強患者的營養(yǎng)，盡量進食高蛋白、高維生素易消化的食物。護理措施2.術(shù)后

密切觀察身體各項技能指標(biāo)，每30min對血壓、呼吸和脈搏測量一次。同時觀察患者患側(cè)肢體血液循環(huán)狀況。對引流管采取嚴格的無菌操作，并注意保持其通暢，當(dāng)引流液低于50ml/d時便可拔管。同時運用抗生素和低分子肝素進行常規(guī)治療一星期，并觀察相關(guān)的凝血指標(biāo)（D-二聚體）和發(fā)生感染情況，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生。護理措施3.功能鍛煉

在術(shù)后早期（術(shù)后當(dāng)天）即可進行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者進行患肢踝關(guān)節(jié)的屈伸。在術(shù)后3天后可使用連續(xù)被動運動裝置（CPM）對患肢進行被動運動。術(shù)后一周左右便可鼓勵患者下床并用助行器進行活動。同時CPM要求中止角度增加到100°，最后再循序漸進地對患者步態(tài)和平衡能力進行訓(xùn)練，并且恢復(fù)其日常生活能力的鍛煉。心理干預(yù)1.向患者說明疼痛是術(shù)后機體的保護性反應(yīng)，是