病例分析070625課件

病例分析

4/18/20231目的根椐現(xiàn)有的病史資料進(jìn)行臨床特點(diǎn)的歸納、分析，運(yùn)用已學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)知識(shí)作出初步診斷、鑒別診斷,并決定下一步檢查計(jì)劃。4/18/20232病例資料1一。現(xiàn)病史辛××，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理。因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。患者于1952～1956年間，常宿營(yíng)野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。

1968年起，晨起發(fā)覺(jué)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。

4/18/20233病例資料31990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸膨隆，無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。

4/18/20235病例資料4近2月來(lái)，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。4/18/20236病例資料5既往史:平素體質(zhì)較差，易患“感冒”，無(wú)肝炎及結(jié)核病史。1988年起，經(jīng)?？人浴⒖┨?，痰呈白色泡沫痰，每日30～50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無(wú)胸痛、咯血史1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），間歇服降壓藥治療，1986年后血壓正常1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)藥物過(guò)敏史。4/18/20237病例資料6個(gè)人史:出生于原籍，1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營(yíng)。無(wú)疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，近2年已少飲。家庭中無(wú)類似病史。4/18/20238病例資料8頭顱無(wú)畸形，頭皮無(wú)瘡癤瘢痕及壓痛，無(wú)脫發(fā)。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無(wú)畸形，外耳無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛?？诮禽p度發(fā)紺，無(wú)瘡疹。

齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。

4/18/202310病例資料9頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音。肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音。

4/18/202311病例資料11全腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱?？梢?jiàn)腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見(jiàn)有6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。腹圍83cm。腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。4/18/202313病例資料12肛門無(wú)肛裂及外痔，尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。

4/18/202314病例資料13有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌健反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯基征陰性，克尼格征陰性。4/18/202315病例資料15問(wèn)題（1）寫出本病例臨床特點(diǎn)。（2）寫出診斷。（3）寫出診斷依據(jù)。（4）鑒別診斷。（5）進(jìn)一步檢查如何進(jìn)行。4/18/202317病例特點(diǎn)１、一般情況：男性，６０歲，已婚，軍人轉(zhuǎn)干部。２、起病方式：慢性起病，急性發(fā)作。３、既往有慢性咳嗽、咳痰史３年，高血壓病史１４年。曾行左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。４、主要陽(yáng)性病史、癥狀：有“風(fēng)濕熱”病史。心臟病史（如勞力性心悸、氣促、水腫）２０年，治療欠系統(tǒng)，并漸加重。近２月多加重尤明顯，水腫明顯，夜間無(wú)法平臥。4/18/202318續(xù)1５、陽(yáng)性體征：低熱，半坐臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙下肺可聞少許細(xì)濕羅音，心尖搏動(dòng)，位于左腋中線第６肋間，范圍彌漫，心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。心界心左下擴(kuò)大，心率１２０次／次，心率快慢不一，心律絕對(duì)不齊。心尖區(qū)可聞收縮期雜音、舒張期雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞收縮期雜音、舒張期雜音。腹壁靜脈顯露，肝肋下１０ＣＭ，移動(dòng)性濁音（＋）。陰囊水腫，腰骶部、下肢凹陷性水腫。水沖脈（+），槍擊音（+），毛細(xì)血管搏動(dòng)征（+）。4/18/202319診斷(寫在右下角)初步診斷:1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)2.高血壓病3級(jí)3.心源性肝硬化4.慢性阻塞性肺疾病,急性加重期5.齲齒6.左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后4/18/202321鑒別診斷老年性心瓣膜病1.初始發(fā)病年齡多在60歲以上.2.以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(鈣化)為主,在第一聽(tīng)診區(qū)明顯.3.年輕時(shí)無(wú)風(fēng)濕熱等病史.肺源性心臟病1.主要為三尖瓣和/或肺動(dòng)脈關(guān)閉不全所致