骨關(guān)節(jié)病的診斷與治療

骨關(guān)節(jié)病的診斷與治療第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三概述

是一種退行性的疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝的異常和結(jié)構(gòu)上的損害，軟骨局部的結(jié)構(gòu)損傷使得軟骨周圍組織產(chǎn)生變化，關(guān)節(jié)囊纖維增生并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失，雖然病因有多種，但生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床結(jié)局相似。

總之，其特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變，伴發(fā)骨質(zhì)增生。根本：關(guān)節(jié)軟骨的退行變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)提前老化?。。〉?頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三危害骨性關(guān)節(jié)炎是老年人致殘的首要原因。長期的關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動障礙，會引起患者行動不便，甚至喪失勞動力，有數(shù)據(jù)表明，骨性關(guān)節(jié)炎病人影響勞動力喪失比率高達(dá)53％，此外，本病還會大大降低病人的生活質(zhì)量，影響病人的身心健康，甚至?xí)p短病人的壽命。同時也會增加家人護(hù)理的難度。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三正常關(guān)節(jié)的模式圖及關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)模式圖關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三早期關(guān)節(jié)退行性變模式圖及關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)模式圖第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三進(jìn)展期退行性變和關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)模式圖第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三終末期退行性變和關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)模式圖第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三容易導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的因素 40-65歲，高峰年齡50歲。60歲以上絕大多數(shù)有骨性關(guān)節(jié)炎X線特征。隨著老齡化進(jìn)程骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增多，所以WHO認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎是發(fā)達(dá)國家中年以上人群慢性致殘的主要原因。年齡第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三容易導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的因素 由于雌激素水平的變化與骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，所以50歲以前男性骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生比例超過女性，而50歲以后女性手、髖和膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過男性，總之骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的性別比例為女：男=2：1性別第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三容易導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的因素

肥胖現(xiàn)代社會肥胖、高脂血癥等營養(yǎng)代謝性疾病發(fā)生率顯著增加，而肥胖不但會加重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的提前退變，尤其是承重關(guān)節(jié)，如膝、髖關(guān)節(jié)、腰椎，特別是膝關(guān)節(jié)；還會引起機(jī)體代謝功能的紊亂，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)的損傷。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三容易導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的因素 種族：西方人的髖骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，東方人的膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，總體來說白種人>黑種人>黃種人人種遺傳Ⅱ型膠原基因的遺傳病、其他骨關(guān)節(jié)遺傳病失調(diào)。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三職業(yè)腰椎膝跖趾關(guān)節(jié)頸椎手關(guān)節(jié)第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)手術(shù)史關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷、感染關(guān)節(jié)發(fā)育不良先天性畸形無菌壞死非特異性炎癥代謝性疾病出血性疾患關(guān)節(jié)不穩(wěn)定過度體育鍛煉骨質(zhì)疏松其他第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)疼痛晨僵關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)變形骨摩擦音（感）第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查X線片異常：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三MRI：關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)軟骨損害，軟骨下骨局灶性壞死，可有半月板損害第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)液：黃色，粘度高，WBC<2000/ml，中性<25％，極少量纖維蛋白凝塊第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)鏡下所見病理改變滑膜炎游離體骨贅半月板退變軟骨損傷第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三免疫復(fù)合物、血清補體等正常類風(fēng)濕因子、抗核抗體一般陰性血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子一般正常血液檢查第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三臨床標(biāo)準(zhǔn)1近1月膝關(guān)節(jié)疼痛2有骨摩擦音3晨僵≤30min4年齡≥38歲5有骨性膨大滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可診斷臨床+實驗室+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1近1月膝關(guān)節(jié)疼痛2X線片示骨贅形成3關(guān)節(jié)液符合骨性關(guān)節(jié)炎4年齡≥40歲5晨僵≤30min6有骨摩擦音

滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6可診斷診斷：1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三臨床標(biāo)準(zhǔn)1近1月髖關(guān)節(jié)疼痛2內(nèi)旋＜15°3血沉＜45mm/h屈曲＜115°內(nèi)旋＞15°晨僵≤60min7年齡≥50歲8內(nèi)旋時疼痛滿足1+2+3或1+2+4或1+5+6+7+8者可診斷臨床+實驗室+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1近1月膝關(guān)節(jié)疼痛2血沉＜20mm/h3X線有骨贅形成4X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3或1+3+4可診斷2、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三臨床標(biāo)準(zhǔn)1近1月有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵、發(fā)酸210個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大＞2個3掌指關(guān)節(jié)腫脹＞2個4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大＞2個510個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)＞1個滿足1+2+3+4或1+2+3+5可診斷3、手骨關(guān)節(jié)炎

第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他類型關(guān)節(jié)炎第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三如何自我早期發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎當(dāng)你出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)彈響的時候又同時具有上述危險因素的時候均應(yīng)該積極就醫(yī)，排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病后早期接受正確的生活指導(dǎo)和藥物治療，延緩病情的進(jìn)展，防止關(guān)節(jié)變性，殘廢。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三治療目標(biāo)由于骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)炎，所以目前沒有根治的可能。骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。骨性關(guān)節(jié)炎的治療原則是結(jié)合病人自身情況如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度選取非藥物和藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)的個體化治療模式。第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎總體治療方法非藥物治療患者教育物理/職業(yè)治療肌肉鍛煉行走支持、減少負(fù)重矯正畸形藥物治療局部用藥止痛藥NSAIDs關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素軟骨保護(hù)劑手術(shù)治療截骨術(shù)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)沖洗第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎的非藥物治療和患者教育健康教育、咨詢：使病人充分認(rèn)識骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的整個表現(xiàn)，理解整個治療。社會支持減輕體重（按需）減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷有氧運動：散步、游泳自我行為訓(xùn)練：減少不合理的運動、避免不良姿勢；減少活動、避免長時間的跑、跳、蹲；減少或避免爬山、爬樓梯等關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：讓關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，保持關(guān)節(jié)最大活動度。肌力訓(xùn)練：髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的鍛煉助行工具和日常生活的輔助設(shè)施等的使用：如手杖、拐杖、助行器等，目的是為了減少受累關(guān)節(jié)的負(fù)重。膝內(nèi)翻或外翻的矯正：楔形鞋墊、支具鞋的使用來平衡各關(guān)節(jié)的負(fù)荷物理治療：熱療、光療、水療、磁療及超短波均有一定療效，針灸和按摩也有止痛、放松肌肉、改善血液循環(huán)和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的作用。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療目標(biāo)： 緩解疼痛及伴隨癥狀 緩解關(guān)節(jié)僵硬腫脹 維持改善關(guān)節(jié)功能 降低致殘率 提高生活質(zhì)量第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三改善癥狀：消炎止痛藥改變病情（并改善癥狀）

全身治療雙氯芬酸硫酸/鹽酸氨基葡萄糖硫酸軟骨素羥氯喹、MTX

未皂化的鱷梨/大豆四環(huán)素族及其他MMP抑制劑維生素A、C、D、E局部治療（關(guān)節(jié)內(nèi)）糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸多硫酸GAG第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三改善癥狀的消炎止痛藥口服用藥對乙酰氨基酚（首選）NSAIDs（臨床選用最多的藥物）其它純鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、阿片類（二線藥物）局部外用藥法斯通扶他林澳托芬辣椒堿中藥鎮(zhèn)痛貼劑，如麝香止痛膏、三七貼、骨傷貼、傷濕止疼膏等。這類藥物主要通過活血化瘀等功效達(dá)到緩解疼痛的作用。第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三改善癥狀藥運用的現(xiàn)狀藥物治療現(xiàn)狀全球3000多萬患者應(yīng)用NSAIDs國內(nèi)用于臨床的NSAIDs有100多種藥品，生產(chǎn)量僅次于抗感染藥NSAIDs在骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療中必不可缺NSAIDs有較嚴(yán)重的并發(fā)癥

骨性關(guān)節(jié)炎缺乏更有效的保守治療方法第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三NSAIDs藥物的優(yōu)缺點優(yōu)點：抗炎鎮(zhèn)痛療效確切缺點：無法阻止病程進(jìn)展和關(guān)節(jié)軟骨的破壞

NSAIDs誘發(fā)心血管不良事件 誘發(fā)胃腸道損傷如穿孔、梗阻、出血

第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三

——關(guān)節(jié)腔內(nèi)補充軟骨粘彈性介質(zhì)透明質(zhì)酸骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)常用藥物骨關(guān)節(jié)炎患者透明質(zhì)酸合成減少，粘彈保護(hù)功能嚴(yán)重受損。該藥是關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有粘彈性的重要物質(zhì)，它對于關(guān)節(jié)功能以及減少骨性關(guān)節(jié)炎有重要作用。研究認(rèn)為，給關(guān)節(jié)內(nèi)補充透明質(zhì)酸可延緩骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，顯著減輕需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者在術(shù)前的疼痛，延后需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間。本品對關(guān)節(jié)疼痛的緩解較慢，但療效持續(xù)時間長，可維持6個月或更長時間。負(fù)重關(guān)節(jié)注射后前2天宜控制活動，避免藥物滲出，引起局部腫痛。一般建議每周關(guān)節(jié)腔注射一次，連續(xù)5周為一療程。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)常用藥物藥物

——關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥控制藥物糖皮質(zhì)激素的使用原則骨性關(guān)節(jié)炎病人一般不推薦使用激素，但是對NSAIDS藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎或不能耐受NASIDS藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，此藥常常迅速地緩解關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，但一般一年最多不超過3次。第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物——軟骨保護(hù)藥物氨基葡萄糖是一種本身就存在于人體軟骨中的生理活性物質(zhì)，當(dāng)其缺乏時就會引起軟骨病變。外源性補充此種藥物能特異性地作用于關(guān)節(jié)軟骨，從而減緩、穩(wěn)定、早期服用甚至可逆轉(zhuǎn)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨降解過程，是骨性關(guān)節(jié)炎患者的治本之藥之一，但這類藥物見效較慢，一般需治療數(shù)周才能見效，停藥后療效可持續(xù)一段時間。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療外科治療的目的進(jìn)一步學(xué)術(shù)診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療的方法游離體摘除術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)外科治療的途徑關(guān)節(jié)境關(guān)節(jié)開放術(shù)第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三鍛煉對骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的作用OA與關(guān)節(jié)面之間磨損及應(yīng)力過大有關(guān)有益運動：游泳散步腳踏車水上健美操原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動

有害運動：如爬樓梯，蹲下起立，爬山等

體育鍛煉的要點：強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不間斷和持續(xù)時間較長。運動應(yīng)該持續(xù)20分鐘，每周4次?；颊邞?yīng)該從小運動量開始，循序漸進(jìn)。如鍛煉后關(guān)節(jié)有持續(xù)的痛，則應(yīng)該降低鍛煉的強(qiáng)度和縮短鍛煉時間。誤區(qū)一骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)提前老化，所以平時就應(yīng)該少動，越動關(guān)節(jié)的磨損就越厲害，會加重病情骨性關(guān)節(jié)炎治療的誤區(qū)第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三誤區(qū)二通過鍛煉磨掉骨刺骨刺本身是由關(guān)節(jié)的退變引起，一旦發(fā)生是不會隨著鍛煉而消失的，適當(dāng)?shù)腻憻捴皇怯兄跍p輕患者的癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變長了骨刺是否有癥狀，主要看有沒有炎癥，出現(xiàn)炎癥才會產(chǎn)生癥狀，如果骨刺很大，卻沒有碰上敏感的組織、神