腹膜透析課件

腹膜透析腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。腹膜透析的原理腹膜可分為壁層和臟層，其總表面積大約和人的體表面積相差不遠(yuǎn)，成人通常為l～2平方米，但由于，不是全部腹膜的毛細(xì)血管都開放，故實(shí)際上有效的透析面積約為腹膜總面積的一半左右。

參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和淋巴管腹膜的解剖阻力腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜腹膜間質(zhì)腹膜間皮細(xì)胞腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層腹膜透析原理橫膈下的淋巴系統(tǒng)亦可以從腹腔中吸收液體和溶質(zhì)。在腹膜透析的過程中，通過彌散和超濾作用，可達(dá)到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的。

清除毒素的方式(一)彌散作用(二)超濾作用

(三)腹腔淋巴管的作用

彌散作用如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會(huì)彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質(zhì)也會(huì)進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過一定時(shí)間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會(huì)與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞問液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)戚分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。腹腔淋巴管的作用腹腔中淋巴吸收對(duì)長(zhǎng)透析周期(例如CAPD)的失超濾和溶質(zhì)清除率下降有重要作用。紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管。腹透適應(yīng)癥ARFCRF急性藥物或毒物中毒頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)其他并發(fā)癥急性并發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導(dǎo)管功能障礙1）隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲2）導(dǎo)管移位3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮膚出口處感染急性并發(fā)癥腹痛電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓肺功能不全胸腔積液心血管系統(tǒng)并發(fā)癥其他腹膜透析的裝置腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機(jī)腹透液----不含鉀滲透壓稍高于血漿成分易于調(diào)整電解質(zhì)成分及濃度與人相似高壓消毒，不含致熱源，細(xì)菌腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）CAPD（continuousAmbulatoryperitonealdialysis）CRF長(zhǎng)期需透析者優(yōu)點(diǎn):符合生理要求---24H持續(xù)低流量病情穩(wěn)定,脫水量穩(wěn)定血壓穩(wěn)定各生化指標(biāo)穩(wěn)步下降腹膜炎發(fā)病率逐年下降最廣泛用法:2升/每次,4次/天CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）同CAPD感染機(jī)會(huì)少，方法簡(jiǎn)便機(jī)器操作價(jià)格昂貴夜間機(jī)器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2升腹透液適用于需人幫助者或需白日工作者NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）同CCPD，但白日內(nèi)腹腔內(nèi)不留腹透液適用于：CCPD因糖的回吸收UF少者CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周圍漏水者腹膜透析液成分葡萄糖鈉氯化物鎂鈣醋酸或乳酸根或碳酸氫根滲透壓ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0水的轉(zhuǎn)運(yùn)水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成。腹膜透析時(shí)的超濾主要由腹透液和血漿間滲透壓差決定，水份由低滲透壓側(cè)（血漿側(cè)）向高滲透壓側(cè)（腹透液側(cè)）轉(zhuǎn)運(yùn)。腹透病人水的清除，除與超濾脫水有關(guān)外，還與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)。增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時(shí)，3小時(shí)內(nèi)超濾量增加，以逐漸下降，至8-10小時(shí)出現(xiàn)反超濾對(duì)流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用——1.5%增加至4.25%——減少腹透液留腹時(shí)間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。（二）腹膜透析的充分性清除一定的毒素清除過多的水分，維持水平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥概念：腹透充分性標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯尿毒癥癥狀充分性指標(biāo)：最好Kt/V>=2.0/wCcr>=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V<1.7/wCcr<50L/w/1.73m2病人無(wú)水腫，達(dá)到干體重標(biāo)準(zhǔn)腹透患者的營(yíng)養(yǎng)由于腹膜透析伴有大量的蛋白丟失，因此病人宜攝極高蛋白飲食，CAPD患者的推薦量為1.2～1.5g／kg.d，其中50％為優(yōu)質(zhì)蛋白(如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白)。如病人體重增加迅速，浮腫或高血壓，需略微限制水鈉的攝入腹透患者低鉀處理口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)充腹透液補(bǔ)充（6ml加入2000ml中）監(jiān)測(cè)血鉀腹透患者高鉀的處理有尿者可以考慮使用速尿增加透析劑量必要時(shí)血液透